陳秀益，景冬梅，夏凌燕

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院（江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院）老年科，江蘇 南京 210024；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院婦科，江蘇 南京 210024）

慢性腎衰竭（腎衰）是臨床常見病，本病多因各種因素引起的腎臟實(shí)質(zhì)性損傷所致，其病情嚴(yán)重，若不及時(shí)診治，隨著腎功能損傷加重，可危及患者生命安全。血液透析是治療慢性腎衰竭的可靠方法，其可有效清除患者體內(nèi)毒素，改善臨床癥狀，延長生存期。研究指出，腎衰可引起水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、代謝產(chǎn)物潴留等，并累及其他器官，其中以心力衰竭（心衰）較常見[1]。腎衰伴重度心衰病情危重，且死亡風(fēng)險(xiǎn)高，需積極治療以減輕心衰癥狀，降低病死率，改善預(yù)后。由于腎衰伴重度心衰病程遷延，病死率高，故患者易出現(xiàn)負(fù)性情緒，并加重心衰癥狀，而心衰癥狀又會加重負(fù)性情緒，形成惡性循環(huán)。因此，減輕負(fù)性情緒和心衰癥狀，對改善疾病轉(zhuǎn)歸具有重要意義。曲美他嗪作為改善心肌能量藥物，其能對心肌和心臟功能起到保護(hù)作用[2]。烏靈膠囊有養(yǎng)心安神、補(bǔ)腎建腦的作用，并能緩解焦慮，對抗抑郁[3]。本研究旨在探討曲美他嗪結(jié)合烏靈膠囊治療腎衰伴重度心衰合并抑郁患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 5 月至 2020 年 5 月本院收治的90 例腎衰伴重度心衰合并抑郁者作為研究對象，采用隨機(jī)抽簽法分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組男26例，女19例；年齡33～69歲，平均年齡（50.86±6.51）歲；心衰病程2～4 年，平均（2.85±0.34）年；抑郁病程1～2 年，平均（1.59±0.56）年；美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級：Ⅲ級24例，Ⅳ級21例。對照組男27例，女18例；年齡34～69 歲，平均（51.04±6.66）歲；心衰病程3～4 年，平均（3.15±0.42）年；抑郁病程1～3 年，平均（1.92±0.56）年；NYHA 心功能分級：Ⅲ級 25 例，Ⅳ級 20例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎內(nèi)科學(xué)》[4]中慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者合并心力衰竭，心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；③漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分≥17分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分≥14分；④年齡30～70歲；⑤近2周未服用過其他抗抑郁藥物；⑥患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性腎功能受損；②合并慢性肺疾?。虎鄞嬖诰凭蕾囀?；④對本研究所用藥物過敏。

1.2 方法 兩組患者入院均先予以血液透析（德國貝朗Dialog 血液透析機(jī)），先實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管置管，由臨時(shí)置管逐漸過渡至長期血液透析管，血流速率250～350 ml/min，透析液流量500 ml，每次4 h，每周3次。所有患者予以吸氧、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心及擴(kuò)張血管等對癥治療。在此基礎(chǔ)上，對照組予以曲美他嗪（山西仟源醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123233，規(guī)格：20 mg）治療，口服，每次20 mg，每天3 次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以烏靈膠囊（浙江佐力藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19990048，規(guī)格：0.33 g）治療，口服，每次0.99 g，每天3 次。兩組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①心功能指標(biāo)。采用Philip HD11型超聲診斷儀檢測用藥前后兩組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）指標(biāo)。②負(fù)性情緒指標(biāo)[5]。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估患者焦慮癥狀，HA‐MA量表包括14個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級評分，計(jì)0～4分，總分56分，得分越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評估患者抑郁癥狀，HAMD-17 量表包括17 個(gè)條目，每個(gè)條目用5級評分，記0～4 分，總分68 分，得分越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布且經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)的計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標(biāo)比較 用藥前，兩組LVEF、LVESD、LVEDD 指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用藥后，兩組LVEF 均升高，且觀察組高于對照組，兩組LVESD、LVEDD均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組心功能指標(biāo)比較（）

注：LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；LVESD，左室收縮末期內(nèi)徑；LVEDD，左室舒張末期內(nèi)徑。與用藥前比較，aP＜0.05；與對照組用藥后比較，bP＜0.05

LVEDD（mm）55.86±5.69 50.04±4.07ab 55.74±5.60 52.36±4.69a組別觀察組例數(shù)45對照組45時(shí)間用藥前用藥后用藥前用藥后LVEF（%）44.82±4.56 56.17±5.31ab 44.76±4.48 49.86±4.79a LVESD（mm）45.03±5.26 36.31±3.05ab 44.86±5.18 40.14±3.39a

2.2 兩組負(fù)性情緒指標(biāo)比較 用藥前，兩組HA‐MA、HAMD 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；用藥后，兩組HAMA、HAMD 評分均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組負(fù)性情緒指標(biāo)比較（，分）

表2 兩組負(fù)性情緒指標(biāo)比較（，分）

注：HAMA，漢密爾頓焦慮量表；HAMD，漢密爾頓抑郁量表。與用藥前比較，aP＜0.05；與對照組用藥后比較，bP＜0.05

HAMD 22.19±2.17 12.33±1.52ab 22.13±2.09 15.15±1.63a組別觀察組例數(shù)45對照組45時(shí)間用藥前用藥后用藥前用藥后HAMA 24.39±2.26 8.15±1.29ab 24.45±2.32 12.38±1.52a

3 討論

腎衰為腎內(nèi)科高發(fā)病，是各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展終末階段，本病有不可逆性，預(yù)后差。近年來，其發(fā)病率隨人口年齡增長而升高。血液透析是可靠腎臟替代療法，其在減輕腎衰竭癥狀，延長生存期中具有重要作用。腎衰患者易出現(xiàn)腎性貧血、高血壓、高血鉀等，引起心肌受損，心臟結(jié)構(gòu)及功能改變，最終造成心室泵血和充盈受損，誘發(fā)心衰[6]。相關(guān)研究表明，約40%慢性腎衰竭血液透析患者會發(fā)生心力衰竭，是造成腎衰患者死亡的主要原因之一[7]。由于腎衰伴心衰病情復(fù)雜，病死率高，加之治療時(shí)間長，治療費(fèi)用高，患者易出現(xiàn)負(fù)性情緒，影響預(yù)后。

血液透析利用彌散、對流、吸附等原理將患者體內(nèi)毒性物質(zhì)、代謝產(chǎn)物、多余水分清除，以維持水電解質(zhì)平衡，改善腎功能。郭莉等[8]研究指出，血液凈化借助透析器的高通透性，可短時(shí)間最大限度清除患者體內(nèi)過多肌酐、尿素、水分，改善腎功能，間接減輕心室泵血及充盈受損，緩解心衰癥狀。血液透析后予以鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心等常規(guī)治療，可在一定程度上延緩心衰進(jìn)展，但由于患者心臟負(fù)荷未得到顯著改善，體內(nèi)潴留未徹底解除，故效果欠佳。曲美他嗪是一種新型代謝類細(xì)胞保護(hù)劑，其作用機(jī)制是對3-酮酰輔酶A-硫解酶產(chǎn)生抑制作用，增強(qiáng)心肌產(chǎn)能，提高心肌細(xì)胞利用率，降低心臟負(fù)荷，促使心肌收縮功能提高，最終改善心功能。營養(yǎng)不良、社會經(jīng)濟(jì)、微炎癥狀況等因素與腎衰血液透析患者并發(fā)抑郁密切相關(guān)[9]。抑郁會刺激交感神經(jīng)興奮性，促進(jìn)腎上腺素和去甲腎上腺素分泌，降低機(jī)體抗氧化作用，促使血管緊張素Ⅱ等炎性因子釋放，加重心肌損傷，繼而出現(xiàn)心力衰竭。因此，抑郁與心力衰竭存在密切相關(guān)性，且相互影響，減輕抑郁癥狀對改善心衰癥狀具有重要意義。烏靈膠囊是由多糖、甾醇類、皂苷、賴氨酸等19 種氨基酸和多種微量元素及維生素成分組成的中藥制劑，具有疏肝解郁、養(yǎng)心安神功效，其作用機(jī)制是通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-羥色胺水平，改善神經(jīng)遞質(zhì)，進(jìn)而改善抑郁癥狀。研究表明，烏靈膠囊通過提高腦組織中乙?；疕3 含量，促進(jìn)5-羥色胺受體及酪氨酸羥化酶表達(dá)而發(fā)揮抗抑郁作用[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組用藥后LVEF 明顯高于對照組 ，LVEDD、LVESD 明顯低于對照組（P＜0.05），提示曲美他嗪聯(lián)合烏靈膠囊可改善腎衰伴心衰合并抑郁患者心功能，分析原因?yàn)槁?lián)合用藥通過改善神經(jīng)遞質(zhì)減輕抑郁癥狀，間接改善心功能。本研究結(jié)果表明，觀察組用藥后HAMA、HAMD評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，曲美他嗪聯(lián)合烏靈膠囊治療腎衰伴心衰合并抑郁患者，可改善心功能，減輕負(fù)性情緒，具有臨床推廣價(jià)值。