賴澤飛，黃嵐，樊萍

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330000）

言語功能障礙是急性期腦卒中或亞急性腦卒中患者最常見的失語癥類型之一[1]。我國有20%～38%的腦卒中患者發(fā)生失語癥，患者臨床主要表現(xiàn)為言語交流障礙、心理抑郁狀況[2]。腦卒中后言語功能障礙多以藥物及語言康復(fù)訓(xùn)練為主，但效果不佳。研究顯示，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）刺激患者大腦非優(yōu)勢半球區(qū)域?qū)δX卒中患者發(fā)生完全性言語功能障礙具有改善作用[3]?；谘跛揭蕾嚨墓δ艽殴舱駸o創(chuàng)傷性腦功能成像技術(shù)（BOLD-fMRI）廣泛用于人腦功能研究中。本研究旨在探討運(yùn)用先進(jìn)腦功能成像技術(shù)對(duì)腦卒中后言語功能障礙患者的臨床療效，以期為臨床醫(yī)治提供有效依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年2 月至2019 年5 月于本院住院治療的74例患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組37例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②首次發(fā)病，經(jīng)MRI診斷為單一病灶；③病程1～3個(gè)月；④CRRCAE評(píng)分＜60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；②本次發(fā)病前已患有語言障礙；③合并視覺、聽覺障礙且對(duì)言語功能評(píng)價(jià)造成障礙；④伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的語言障礙，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、阿爾茲海默癥等。

1.2 方法 對(duì)照組行語言康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS治療。語言康復(fù)訓(xùn)練包括復(fù)述適當(dāng)難度的詞句、聽理解、語言表達(dá)及書寫等康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，每天1 h，每周訓(xùn)練5 d。rTMS（英國，Magstim Company）治療：對(duì)Broca失語患者行大腦右額下回三角區(qū)中心點(diǎn)刺激；對(duì)Wernicke失語及傳導(dǎo)性失語患者行大腦右側(cè)半球?qū)?yīng)語言區(qū)域中心點(diǎn)刺激?；颊呙刻爝M(jìn)行1 200 脈沖（頻率1.0 Hz，刺激量為20 次脈沖/序列），每周5 次，同時(shí)，根據(jù)患者情況調(diào)整刺激時(shí)間強(qiáng)度至90%運(yùn)動(dòng)閥值。采用GE 公司生產(chǎn)的MR750 3.0T 磁共振成像系統(tǒng)BOLD-fMRI掃描儀進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；其中掃描序列及參數(shù)為TR 2 000 ms、TE 50 ms。兩組均治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①漢語失語成套檢查評(píng)分（CRR‐CAE 評(píng)分）：包括系列語言、自發(fā)言語、復(fù)述、命名、閱讀理解、聽理解及書寫能力等。最高得分10 分，記錄總分。②失語商（AQ）：AQ＜93.8 分判定為失語，98.4＜AQ＜99.6 分判定為正常。③語言區(qū)激活范圍：對(duì)兩組CRRCAE 評(píng)分及BOLD-fMRI 觀察結(jié)果進(jìn)行綜合分析，比較大腦激活范圍情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRRCAE 評(píng)分比較 治療4 周后，兩組CRRCAE 評(píng)分高于治療前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療8 周后，兩組CRRCAE 評(píng)分高于治療前，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后CRRCAE評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of CRRCAE scores between the two groups before and after treatment(,scores)

表2 兩組治療前后CRRCAE評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of CRRCAE scores between the two groups before and after treatment(,scores)

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組（n=37）觀察組（n=37）t值P值治療8周后51.7±12.8a 69.4±12.5a 6.564 0.021治療前41.2±10.5 40.9±10.3 0.432 0.829治療4周后43.4±11.4 49.8±12.7 0.854 0.614

2.2 兩組AQ分值比較 治療8周后，兩組AQ分值明顯高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后AQ分值比較（，分）Table 3 Comparison of AQ scores between the two groups before and after treatment(,scores)

表3 兩組治療前后AQ分值比較（，分）Table 3 Comparison of AQ scores between the two groups before and after treatment(,scores)

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組（n=37）觀察組（n=37）t值P值治療8周后66.52±31.15a 83.67±30.73a 5.761 0.007治療前48.93±29.57 49.88±30.51 0.359 1.682治療4周后53.73±30.75 68.37±30.21 1.972 0.332

2.3 觀察組語言區(qū)激活范圍變化情況 觀察組聯(lián)合治療8周后的BOLD-fMRI檢測顯示，大腦右側(cè)半球激活區(qū)較左側(cè)明顯縮?。≒＜0.05），見表4。

表4 觀察組語言區(qū)激活范圍變化情況（，像素）Table 4 Changes in the activation range of the language area in the observation group(,pixel)

表4 觀察組語言區(qū)激活范圍變化情況（，像素）Table 4 Changes in the activation range of the language area in the observation group(,pixel)

注：與同側(cè)半球治療前比較，aP＜0.05；與大腦左側(cè)半球比較，bP＜0.05

治療8周后25.3±2.8 16.8±2.6ab大腦激活范圍大腦左側(cè)半球大腦右側(cè)半球治療前35.9±2.3 34.6±2.1治療4周后31.5±2.2 25.2±2.4a

3 討論

失語癥是一種腦卒中后大腦語言中樞受到損傷的并發(fā)癥，發(fā)病的實(shí)質(zhì)在于言語與思維之間雙向轉(zhuǎn)化機(jī)制發(fā)生崩潰[5]。研究表明，腦卒中失語患者言語功能恢復(fù)期主要在發(fā)病后2～6個(gè)月，堅(jiān)持系統(tǒng)性語言訓(xùn)練，具有明顯的改善效果。失語癥恢復(fù)的基礎(chǔ)是大腦皮脂功能區(qū)及其功能網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行重塑構(gòu)建，重復(fù)rTMS可作為一種非侵入性大腦刺激法，可修復(fù)激活腦部言語功能網(wǎng)絡(luò)的重組[6-7]。

目前臨床治療失語癥除藥物治療外，rTMS康復(fù)治療逐漸受到人們的關(guān)注與重視。研究[8-9]表明，腦卒中后出現(xiàn)失語癥，其大腦左半球語言區(qū)興奮性降低，但右半球語言區(qū)興奮性升高，該特征表明，腦卒中言語功能障礙的康復(fù)需使大腦雙側(cè)半球的語言區(qū)興奮性恢復(fù)至平衡狀態(tài)，促進(jìn)語言功能網(wǎng)絡(luò)有效重組。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療8周后的大腦右側(cè)半球區(qū)域激活區(qū)較左側(cè)半球明顯縮小（P＜0.05），表明重復(fù)rTMS刺激可降低右側(cè)大腦半球皮質(zhì)區(qū)的興奮性，促進(jìn)語言優(yōu)勢左側(cè)半球功能的重建[10]。

BOLD-fMRI 技術(shù)可在一定程度上幫助醫(yī)生明確腦功能區(qū)受損情況，以擬訂康復(fù)方案，促進(jìn)患者最大程度恢復(fù)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，運(yùn)用fMRI觀察腦卒中后失語癥患者在言語功能恢復(fù)同時(shí)伴隨大腦左側(cè)言語功能相關(guān)區(qū)域信號(hào)也逐漸加強(qiáng)。觀察組在治療8周后的大腦右側(cè)半球區(qū)域激活區(qū)較左側(cè)明顯縮小（P＜0.05），表明在語言功能逐漸恢復(fù)之后，大腦左側(cè)半球語言區(qū)活動(dòng)增加，右側(cè)半球活動(dòng)明顯減弱。治療8周后，兩組CRRCAE評(píng)分明顯高于治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），表明重復(fù)rTMS聯(lián)合言語訓(xùn)練康復(fù)療法的療效優(yōu)于單一言語訓(xùn)練康復(fù)治療。

綜上所述，聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及語言康復(fù)訓(xùn)練療法可改善腦卒中后言語功能障礙患者的語言功能，有助于患者預(yù)后康復(fù)。