王瑛琦，汪小海*，陳 潔，徐 鑫，葛衛(wèi)紅

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 1 麻醉科;2 藥學(xué)部，南京 210008

手術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)生率占手術(shù)患者的20%～30%，高危患者可達(dá)70%～80%，會影響患者術(shù)后康復(fù)、延長患者住院時(shí)間、以及增加患者手術(shù)后醫(yī)療費(fèi)用[1]。手術(shù)、麻醉以及患者因素均可能增加PONV 的風(fēng)險(xiǎn)。使用Apfel 簡化風(fēng)險(xiǎn)評分可識別PONV 的中、高?；颊?，該評分的四個(gè)預(yù)測因子包括女性、PONV 和/或暈動癥史、不吸煙以及術(shù)后阿片類藥物的使用等。盡管評分并不完全具有預(yù)測性；但在臨床工作中可輔助及時(shí)采取預(yù)防性止吐措施，降低患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[2]。預(yù)防性止吐藥雖然可以顯著降低PONV的發(fā)病率；但無法消除PONV 的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究旨在分析術(shù)中使用了預(yù)防性止吐藥物后仍發(fā)生PONV的危險(xiǎn)因素，故做好預(yù)測，以期做到“未雨綢繆”。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用隨機(jī)抽樣的方式，選取2019 年7～8 月在本院行全麻手術(shù)630 例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中預(yù)防性使用了止吐藥物的患者；②美國麻醉師協(xié)會分級（ASA 分級）Ⅱ～Ⅲ級的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①信息資料記錄不全的患者；②急診或日間手術(shù)患者，急診手術(shù)患者；③未預(yù)防性使用止吐藥物患者。最終納入研究的病歷604 例。

1.2 資料收集

以醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)和麻醉信息系統(tǒng)為依據(jù)。術(shù)前資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、美國醫(yī)師協(xié)會健康分級（ASA）、禁食時(shí)間、基礎(chǔ)疾病以及用藥情況、術(shù)前輸液量以及液體類型。術(shù)中資料：手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間以及麻醉維持方式，術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量以及類型、輸入膠體液量、晶體液量，術(shù)中出血量、尿量、鎮(zhèn)靜藥用量、預(yù)防性止吐藥類型。術(shù)后資料：記錄術(shù)后24 h 內(nèi)PONV的發(fā)生情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用情況、鎮(zhèn)痛泵（PCIA）的使用情況、術(shù)后疼痛的發(fā)生情況、術(shù)后輸入膠體液量、晶體液量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的用M（IQR）表示，組間采用Mann-Whiteny U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜0.15 的圍術(shù)期變量作為協(xié)變量，納入模型進(jìn)行二項(xiàng)Logistic 回歸分析，采用向后篩選危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料的比較

將604 例患者分為兩組：PONV 組和非PONV組。分析顯示，性別、降壓藥用藥類型、手術(shù)種類、術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物種類和術(shù)中預(yù)防性止吐藥物種類等因素，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而年齡、BMI、麻醉維持方式、麻醉時(shí)間等因素，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 PONV 組和非PONV 組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異資料的比較

2.2 影響患者PONV 發(fā)生的多因素Logistic 分析

以有無PONV 發(fā)生作為因變量，將單因素分析中P＜0.15 的自變量導(dǎo)入模型進(jìn)行二項(xiàng)Logistic 回歸分析，采用向后篩選法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PONV 的獨(dú)立影響因素為：①藥學(xué)因素：術(shù)前聯(lián)合使用多種降壓藥物（OR=2.944，P=0.016）、術(shù)中充分補(bǔ)充乳酸林格氏液（OR=0.962，P=0.035）、單一使用托烷司瓊（OR=2.322，P=0.007）。②非藥學(xué)因素：神經(jīng)外科手術(shù)（OR=5.486，P=0.002）、男 性（OR=0.385，P＜0.001）、發(fā)生術(shù)后疼痛（OR=0.107，P＜0.001）。為了避免共線性對回歸分析的影響，術(shù)后輸液量、圍術(shù)期總輸注晶體量、圍術(shù)期總輸注膠體量未納入方程中分析。見表2。

表2 影響患者PONV 發(fā)生的多因素Logistic 分析

3 討論

術(shù)后惡心嘔吐的病理生理學(xué)機(jī)制目前仍不清楚，一般認(rèn)為，惡心和嘔吐的發(fā)生機(jī)理是不同的：惡心是一種由皮質(zhì)結(jié)構(gòu)發(fā)生的有意識的感覺；而嘔吐是由延髓控制的復(fù)雜反射，孤束核和其他特定的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是產(chǎn)生嘔吐的重要部位。到目前為止，已經(jīng)確定了5 種神經(jīng)遞質(zhì)：5-羥色胺、多巴胺、組胺、P 物質(zhì)、乙酰膽堿和阿片類藥物。它們通過多種途徑傳遞到位于第四腦室底部的最后區(qū)（AP），從而激活與惡心和嘔吐相關(guān)的迷走神經(jīng)和神經(jīng)元群[3]。

本研究將術(shù)后惡心和嘔吐作為一個(gè)單一術(shù)后并發(fā)癥，稱為術(shù)后惡心嘔吐（PONV）[4]。根據(jù)二項(xiàng)Logistic 回歸分析結(jié)果，將PONV 的影響因素分為藥學(xué)因素和非藥學(xué)因素進(jìn)行研討。

3.1 藥學(xué)影響因素

多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)中輸注晶體可降低PONV 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，相比術(shù)中輸注10 mL·kg-1·h-1液體，術(shù)中給予患者30 mL·kg-1·h-1的液體可顯著減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[5]。Hsieh C 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中給予患者≥2 mL·kg-1·h-1的晶體液，可顯著降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后嘔吐的發(fā)生率。有薈萃分析表明，術(shù)中輸注晶體不僅可降低PONV 的風(fēng)險(xiǎn)，還可減少術(shù)后搶救性止吐藥物的使用[7]。這與本研究的結(jié)論一致：術(shù)中靜脈輸注乳酸林格氏液可減輕PONV 風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能與以下機(jī)制相關(guān)：①手術(shù)患者術(shù)前禁食后出現(xiàn)了低血容量，從而導(dǎo)致器官灌注不足，特別是腸道，補(bǔ)充晶體后可以通過維持血容量以及器官灌注，減少血清素的釋放，降低PONV 風(fēng)險(xiǎn)；②麻醉藥可使血管擴(kuò)張，減少回心血量，導(dǎo)致中心靜脈壓降低，抗利尿激素（AVP）釋放增加，增加了PONV 的風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)中充分補(bǔ)充晶體可抑制該影響；③術(shù)中輸注晶體90 min 后，在體內(nèi)重新分布，抑制嘔吐反應(yīng)激素分泌，降低PONV 的發(fā)生[8]。

預(yù)防惡心嘔吐主要以藥物為主，臨床常用5-羥色胺受體拮抗劑[1，8]。術(shù)中預(yù)防性止吐藥的使用可分為4 類：單獨(dú)使用昂丹司瓊；單獨(dú)使用托烷司瓊；昂丹司瓊聯(lián)合地塞米松；托烷司瓊聯(lián)合地塞米松。分析結(jié)果顯示，相比于單一使用昂丹司瓊作為預(yù)防性止吐藥的患者、而單一使用托烷司瓊作為預(yù)防性止吐藥的患者PONV 的發(fā)生率顯著增加。Stiakaki E 等[9]發(fā)現(xiàn)，昂丹司瓊對于兒童化療后24 h 急性惡心嘔吐的預(yù)防效果顯著優(yōu)于托烷司瓊；但也有Meta 分析結(jié)果顯示，昂丹司瓊和托烷司瓊預(yù)防PONV 的療效不存在顯著差異[10]。本研究結(jié)果顯示，昂丹司瓊在預(yù)防術(shù)后24 h 內(nèi)PONV 的效果顯著優(yōu)于托烷司瓊，考慮除藥物本身藥理作用以外，還有可能受兩組患者一般資料差異的影響。昂丹司瓊和托烷司瓊在預(yù)防PONV療效間是否存在差異，仍需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證明。

與術(shù)前未服用降壓藥患者相比，聯(lián)合使用多種降壓藥物是預(yù)防性使用止吐藥物后仍發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與降壓藥的藥理作用相關(guān)?，F(xiàn)有假說提出，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利，可通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)SP 水解，增加PONV 的發(fā)生率[11]。目前仍缺少降壓藥對于PONV 影響的研究，需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)去論證。

3.2 非藥學(xué)影響因素

研究發(fā)現(xiàn)，女性是PONV 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性PONV 的發(fā)生率（占56.9%）顯著高于男性（占34.6%），這與以往的研究結(jié)果一致[2]，但機(jī)理目前仍不清楚?？赡芘c性激素的變化有關(guān)，或性別在藥代動力學(xué)和藥效學(xué)方面的差異有關(guān)[12]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)類型和部位可能與PONV 風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、斜視矯正術(shù)、婦科手術(shù)和頭面部整形手術(shù)等，致PONV 發(fā)生率升高[1，2]。在本研究中，將手術(shù)類型分為普外科手術(shù)、耳鼻喉手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹手術(shù)、婦科手術(shù)和骨科手術(shù)等，發(fā)現(xiàn)盡管術(shù)中使用了預(yù)防性止吐藥物；但神經(jīng)外科手術(shù)患者PONV 發(fā)生率仍高。有一學(xué)說認(rèn)為，神經(jīng)外科手術(shù)操作可能刺激了嘔吐中樞受體，以及迷走神經(jīng)和/或舌咽神經(jīng)，從而增加PONV 的風(fēng)險(xiǎn)[13]；但也有學(xué)者認(rèn)為，某些手術(shù)患者PONV 發(fā)病率高僅是因?yàn)榛颊弑旧沓矢呶顟B(tài)，手術(shù)類型與PONV 之間的因果影響仍然值得懷疑[14]。

有效預(yù)防術(shù)后疼痛可以降低PONV 的發(fā)生率[15]，有可能與術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥使用減少相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生術(shù)后疼痛患者的PONV 發(fā)生率較未發(fā)生術(shù)后疼痛患者略低，似乎與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用無顯著差異，這可能與患者注意力集中于術(shù)后疼痛而減少了對PONV 的關(guān)注有關(guān)。

4 結(jié)論

聯(lián)合使用多種降壓藥物、神經(jīng)外科手術(shù)、女性為術(shù)中使用預(yù)防性止吐藥物后仍發(fā)生PONV 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；術(shù)中輸注乳酸林格氏液、發(fā)生術(shù)后疼痛等可顯著減少PONV 的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)，相比于術(shù)中單一使用的昂丹司瓊作為預(yù)防性止吐藥效果優(yōu)于單一使用托烷司瓊。

本實(shí)驗(yàn)仍存在某些局限性。①將術(shù)后惡心與術(shù)后嘔吐統(tǒng)稱術(shù)后惡心嘔吐（PONV），有研究認(rèn)為，惡心是一種主觀感覺，嘔吐是一種腦干反射，盡管兩者經(jīng)常相互關(guān)聯(lián)，但也有可能獨(dú)立發(fā)生，似應(yīng)分別獨(dú)立評估。②許多混雜性因素未控制，如患者既往PONV 史、暈動癥史、吸煙史等無法從病歷中獲知，無法排除以上因素對PONV 的影響。對此，仍然需要大樣本量、因素指標(biāo)作詳盡的前瞻性實(shí)驗(yàn)研究。