李彩云，黃立峰，江翊國，韓 松，張曉蘭

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院，蘇州 215153

糖尿病患者易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）[1]，糖尿病也是心衰（HF）重要的危險(xiǎn)因素。我國心力衰竭統(tǒng)計(jì)研究顯示，21%的HF 患者合并糖尿病[2]。心血管內(nèi)科住院患者許多會(huì)有合并糖尿病，而降糖藥物種類多，部分醫(yī)生擅長對(duì)糖尿病患者心血管疾病危險(xiǎn)因素的改善，而并沒有專注于如何調(diào)整更合適的控制降糖藥物的治療方案。近年來研究顯示，胰高糖素樣肽1 受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）[3]和鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑（SGLT2i）[4]除有明確的降糖作用外，還具有心血管和腎臟獲益效果。對(duì)于心血管患者，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥物的療效、安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥品可及性、使用方便性等因素綜合考慮，優(yōu)先選擇具有心血管獲益證據(jù)的降糖藥物。本調(diào)研旨在了解本院心血管內(nèi)科使用降糖藥物的現(xiàn)狀，并與相關(guān)指南或共識(shí)進(jìn)行對(duì)比分析，為其降糖藥物的規(guī)范使用提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱本院2018～2020 年在心血管內(nèi)科住院的糖尿病住院患者的病歷。同一患者反復(fù)住院的保留不同降糖治療方案的病歷；剔除有糖尿病診斷、但未用降糖藥的病歷。結(jié)果為2018 年146 例，2019 年139例，2020 年136 例，共收集421 例。其中男性230 例，女性191 例。平均年齡（68±12.6）歲。ASCVD 患者302 例（占71.73%），HF 患者154 例（占36.58%），慢性腎臟?。–KD）患者63 例（占14.96%）。糖尿病診斷依據(jù)為世界衛(wèi)生組織及《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[5]推薦的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

采用回顧性分析的方法，設(shè)計(jì)調(diào)查表格，對(duì)心內(nèi)科降糖藥使用情況進(jìn)行調(diào)查，將所得數(shù)據(jù)用Excel 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將其結(jié)果與指南或共識(shí)中的要點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，分析本院心內(nèi)科降糖藥物的使用與指南或共識(shí)的推薦是否一致。見表1。

表1 與指南或共識(shí)相比較的評(píng)價(jià)要點(diǎn)

2 結(jié)果

2.1 心血管內(nèi)科患者應(yīng)用降糖藥情況

如表2 所示，心血管內(nèi)科患者二甲雙胍應(yīng)用占比最高（47.27%），其他種類藥物占比由高到低依次為磺脲類藥物、α 糖苷酶抑制劑、胰島素、二肽基肽酶4 抑制劑（DPP-4 抑制劑）、SGLT2i、格列奈類、噻唑烷二酮類、GLP-1RA。2018～2020 年各類降糖藥物中使用占比變化最大的是SGLT2i，2019 年開始使用該類藥物，2020 年使用頻次逐漸上升，排名升至第三。GLP-1RA 的使用逐年有所增加，但是總體使用人數(shù)仍很少。

表2 2018～2020 年心血管內(nèi)科降糖藥物使用情況

2.2 ASCVD 患者應(yīng)用降糖藥情況

在本院ASCVD 患者中，各類藥物使用情況與心內(nèi)科患者整體使用情況相同，二甲雙胍應(yīng)用占比最高（47.35%）。SGLT2i 總體使用排名第六，但是2020 年該類藥物使用排名上升至第三。吡格列酮在ASCVD 患者中應(yīng)用數(shù)量極少并逐年下降，2020 年無ASCVD 患者使用該類藥物。見表3。

表3 2018～2020 年心血管內(nèi)科ASCVD 患者降糖藥物使用情況

2.3 HF 患者應(yīng)用降糖藥情況

HF 患者應(yīng)用降糖藥情況與心內(nèi)科患者和ASCVD 患者不一致，α 糖苷酶抑制劑應(yīng)用最高（占37.01%），其他種類藥物占比由高到低依次是胰島素、二甲雙胍、磺脲類、DPP-4 抑制劑、SGLT2i、格列奈類、GLP-1RA、吡格列酮。SGLT2i 在HF 患者中使用排名第六，但2020 年該類藥物使用排名上升至與胰島素并列第一，占比仍較低（16.98%）。在HF 患者中，僅2019 年有1 例使用吡格列酮，2018 年和2020 年均無患者使用該藥。在HF 患者中，2018 年使用沙格列汀的有7 例，2019 年有6 例，2020 年僅1 例。見表4。

表4 2018～2020 年心血管內(nèi)科HF 患者降糖藥物使用情況

2.4 慢性腎臟?。–KD）患者應(yīng)用降糖藥情況

2018～2020 年，在CKD 患者中，胰島素使用比例最高，其次是DPP-4 抑制劑、α 糖苷酶抑制劑。它可能與這三類藥物對(duì)腎功能影響較小有關(guān)。見表5。

表5 2018～2020 年心血管內(nèi)科CKD 患者降糖藥物使用情況

這3 年中無CKD 患者使用噻唑烷二酮類和GLP-1RA。雖然指南中推薦CKD 患者使用SGLT2i或二甲雙胍；但上述兩藥一般都推薦eGFR≥45 mL·（min·1.73 m2）-1的患者使用。由于CKD 患者腎功能的限制，使用二甲雙胍和SGLT2i 也受限制。

3 討論

本院心內(nèi)科近3 年來使用的降糖藥物種類繁多，在口服降糖藥中，二甲雙胍、α 糖苷酶抑制劑、磺脲類排名前三，且總占比超過一半，與國內(nèi)其他醫(yī)院的調(diào)研結(jié)果基本一致[10]?！吨袊? 型糖尿病防治指南》2017 版[5]指出，2 型糖尿病的治療藥物首選二甲雙胍，不適合二甲雙胍的可選擇α 糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。使用胰島素的比例總體排名居中，在CKD 和HF 患者中使用排名分別位居第一、第二。這可能與這兩類患者病程較長，口服藥物血糖控制不佳有關(guān)。另外，糖尿病合并急性HF 患者處于應(yīng)激狀態(tài)，建議胰島素治療[7]。胰島素對(duì)腎功能基本無影響，所以在CKD 患者中使用比例較高。

《2020 年中國成人2 型糖尿病合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[7]（以下簡稱《2020年中國專家共識(shí)》 中列出了各類降糖藥物對(duì)ASCVD、HF 及CKD 的影響，心內(nèi)科患者在使用降糖藥物時(shí)應(yīng)盡量針對(duì)ASCVD、HF 選用對(duì)其獲益的藥物，對(duì)合并CKD 的患者盡量選用對(duì)腎臟獲益的藥物。二甲雙胍、SGLT2i 以及GLP-1RA 對(duì)ASCVD 均有獲益。GLP-1RA 在心內(nèi)科糖尿病患者中使用比例最低，這可能與其是注射劑型且價(jià)格較貴有關(guān)。

3.1 二甲雙胍使用情況分析

《中國2 型糖尿病防治指南》2017 版[5]推薦二甲雙胍作為T2DM 患者單藥治療的首選藥物；《2020年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）指南》[6]推薦二甲雙胍作為T2DM 合并ASCVD、HF 或CKD 患者的一線降糖藥物；《2020 年中國專家共識(shí)[7]》中也指出，對(duì)于2 型糖尿病合并ASCVD 或心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危、HF 或CKD 患者，如果沒有禁忌癥或不耐受，二甲雙胍應(yīng)作為一線降糖藥物并持續(xù)保留在治療方案中。在心內(nèi)科糖尿病患者以及ASCVD 合并糖尿病患者使用的降糖藥物中，二甲雙胍占比均最高，說明該藥在糖尿病患者的降糖治療中處于優(yōu)先地位，與國內(nèi)外指南和專家共識(shí)的一線推薦一致。而在本院HF 合并糖尿病的患者中，二甲雙胍占比不是最高而是α糖苷酶抑制劑，這可能與部分HF 患者合并腎功能異常、不能使用二甲雙胍有關(guān)。

3.2 SGLT2i 使用情況分析

《2020 年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）指南》[8]指出，對(duì)于T2DM 合并ASCVD、HF 或CKD 的患者，不論血糖控制是否達(dá)標(biāo)，都應(yīng)給予具有心血管和腎臟獲益證據(jù)的SGLT2i。ESC 與EASD 聯(lián)合制訂的糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病指南[9]也指出，對(duì)于T2DM 合并心血管疾病或具有高危、極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用恩格列凈、卡格列凈或達(dá)格列凈，以減少心血管病事件的發(fā)生，并且和《2020 年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)/美國內(nèi)分泌學(xué)院指南》[8]一樣，均建議SGLT2i 取代二甲雙胍作為T2DM 合并ASCVD 及心血管風(fēng)險(xiǎn)高?；驑O高危患者的一線降糖藥物?！?020 年中國專家共識(shí)》中也指出，T2DM合并ASCVD 或心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危的患者，建議優(yōu)先聯(lián)合具有心血管獲益證據(jù)的SGLT2i，對(duì)T2DM 合并HF 患者建議優(yōu)先聯(lián)合SGLT2i。

本院2018～2020 年心內(nèi)科糖尿病患者中使用SGLT2i 的占比排名第六，與指南或共識(shí)的推薦仍有一定距離；但是2020 年SGLT2i 的占比排名躍居第三，僅次于二甲雙胍和磺脲類。特別是對(duì)于HF 患者，2020 年該類藥物使用排名上升至與胰島素并列第一，這說明SGLT2i 的使用趨勢(shì)是逐漸接近指南或共識(shí)的。對(duì)此筆者認(rèn)為，這不僅與指南或共識(shí)中SGLT2i對(duì)有心血管風(fēng)險(xiǎn)和心衰患者的證據(jù)級(jí)別越來越高，也與臨床藥師的宣教以及國家基本藥物的政策有關(guān)。2020 年達(dá)格列凈進(jìn)入國家基本藥物目錄，本院大力推進(jìn)、優(yōu)先使用基本藥物，因此SGLT2i 也越來越受到臨床的歡迎。最新的一項(xiàng)研究顯示[11]，“新四聯(lián)”療法與過去的“金三角”相比，能進(jìn)一步改善患者的心衰住院、心血管死亡及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，SGLT2i 或?qū)⒊蔀樾乃ブ委熡盟幍膬?yōu)秀新生力量，屆時(shí)應(yīng)用SGLT2i不僅會(huì)在心衰合并糖尿病患者中占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，在心衰患者中的使用比例也將會(huì)大幅度提高。

3.3 噻唑烷二酮類藥物和沙格列汀使用情況分析

國內(nèi)外多個(gè)指南[6，8，9]和《2020 年中國專家共識(shí)》中均指出，HF 患者不推薦使用噻唑烷二酮類藥物和沙格列汀。本院2018～2020 年吡格列酮在口服降糖藥物中使用占比排名最后，而且僅有1 例，說明心內(nèi)科對(duì)使用吡格列酮十分謹(jǐn)慎，這與指南或共識(shí)的推薦基本一致。2018～2020 年在HF 患者中，使用沙格列汀有14 例；且使用趨勢(shì)逐年降低，2020 年僅有1 例。說明沙格列汀在HF 患者中的使用也是逐漸接近指南或共識(shí)的。

綜上所述，二甲雙胍和SGLT2i 這兩類對(duì)心血管有顯著獲益的藥物在心內(nèi)科糖尿病患者中使用比例與指南或共識(shí)的推薦還有一定距離。二甲雙胍使用占比最高，但SGLT2i 排名總體靠后。而2020年的使用情況已經(jīng)逐步趨向于指南或共識(shí)中的推薦，尤其在心衰患者中使用比例排名第一，這與國家的政策以及臨床藥師的宣教相關(guān)。SGLT2i 的使用比例仍有較大提升空間，對(duì)此筆者認(rèn)為，對(duì)于有心血管疾病特別是心衰患者，SGLT2i 可以逐步替代對(duì)心血管獲益處于中性的藥物如磺脲類、α 糖苷酶抑制劑等。希望臨床醫(yī)生特別是心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等涉及到心腦血管疾病患者的，在使用降糖藥物時(shí)，能夠更多地關(guān)注對(duì)心血管顯著獲益的降糖藥物。