甲狀腺癌約占所有惡性腫瘤的1%，占內(nèi)分泌腫瘤的95%以上，甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌亞型，占所有甲狀腺癌的80%。BRAF基因的致癌性轉(zhuǎn)換是甲狀腺乳頭狀癌中最常見的遺傳事件。研究發(fā)現(xiàn)BRAF基因V600E突變與年齡、腺癌侵犯、復(fù)發(fā)、廣泛轉(zhuǎn)移和放射性碘攝取能力的喪失有關(guān)

。本研究的目的為探討B(tài)RAF基因V600E突變對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值。

現(xiàn)有的師生課堂互動(dòng)模式并不能很好地促進(jìn)語文課堂的教學(xué)效果，出現(xiàn)這種情況的主要原因是教師的主觀因素影響，使這種課堂教學(xué)模式與傳統(tǒng)“填鴨式”課堂教學(xué)模式起到的效果沒有什么區(qū)別。因此，現(xiàn)階段想要建立合理的課堂互動(dòng)模式就要在傳統(tǒng)課堂互動(dòng)模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改革，多給學(xué)生之間交流的機(jī)會(huì)，使學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)在課堂教學(xué)中比較關(guān)鍵的知識(shí)，然后再進(jìn)行合理的課堂討論得出學(xué)生認(rèn)為的最佳答案，教師在從旁輔助就可以，這樣模式取得的學(xué)習(xí)成果學(xué)生才會(huì)掌握的最扎實(shí)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2020年1月至2021年1月在焦作市人民醫(yī)院行術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌患者102例，且術(shù)前經(jīng)超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢和BRAF基因V600E檢測(cè)。患者年齡18～72歲，中位年齡51歲；女87例，男15例，記錄BRAF基因V600E突變狀態(tài)與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：無甲狀腺病史及甲狀腺相關(guān)藥物服用史；無Grave's眼病病史及TRAb陽性史；術(shù)前通過觸診及高頻彩超評(píng)價(jià)頸側(cè)區(qū)未發(fā)現(xiàn)可疑腫大淋巴結(jié)；術(shù)前經(jīng)超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢和BRAF基因V600E檢測(cè)；術(shù)中快速病理和術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌。

企業(yè)貨幣資金管理中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種問題，如少列收入、多列支出、公款私存、貪污挪用、私設(shè)小金庫，票據(jù)和印章管理混亂等。在貨幣資金運(yùn)營中存在資金鏈緊張，或者資金閑置的問題，造成資金風(fēng)險(xiǎn)大或資金運(yùn)營效益低的狀況，上述問題主要還是貨幣資金內(nèi)部控制的問題，總結(jié)起來，主要存在以下問題。

1.3 標(biāo)本的采集及檢測(cè)方法 甲狀腺可疑病灶經(jīng)超聲定位引導(dǎo)，采用穿刺針(22 G、70 mm，日本八光)給予穿刺兩次，每次提插5～10次；將細(xì)針內(nèi)的細(xì)胞團(tuán)推注入細(xì)胞液基瓶(ThinPrep PreservCyt

Solution) 內(nèi)，平均分配后分別送細(xì)胞學(xué)檢測(cè)及BRAF基因V600E檢測(cè)。由病理醫(yī)師做出診斷，細(xì)胞學(xué)診斷參照甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 分類法(The Bethesda SystemFor Reporting Thyroid Cytopathology，TBSRTC)

：Ⅰ級(jí)為無法明確診斷或細(xì)胞成分不足；Ⅱ級(jí)為良性病變；Ⅲ級(jí)為意義不明確的細(xì)胞異型性或?yàn)V泡性病變；Ⅳ級(jí)為濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ級(jí)為可疑甲狀腺癌；Ⅵ級(jí)為甲狀腺癌。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行

檢驗(yàn)，建立多因素Logistic回歸模型分析BRAF基因V600E突變與甲狀腺乳頭狀癌臨床病理特征的關(guān)系。

＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 手術(shù)方式選擇 依據(jù)2012年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》

，行全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺腺葉＋峽部切除術(shù)，所有患者均行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

基于ALARP準(zhǔn)則的某土石壩運(yùn)行期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)………………………………………………阿依古麗·沙吾提（2.40）

傳統(tǒng)方法穿刺活檢時(shí)反復(fù)進(jìn)出椎體,增大出現(xiàn)損傷神經(jīng)、腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),增大骨水泥穿刺通道的滲漏。同軸取活檢法可穿刺成功后,建立通道,活檢針可多次進(jìn)出椎體獲取足夠量的標(biāo)本,得到更準(zhǔn)確的病理診斷5。本組病例采用同軸穿刺活檢配合20ml注射器負(fù)壓吸引,提高穿刺取材成功率,132椎體均成功取材,并滿足病理檢查需要,獲得病理診斷。手術(shù)中均未出現(xiàn)氣胸、血腫、神經(jīng)損傷、穿刺通道骨水泥滲漏等并發(fā)癥。

BRAF基因V600E檢測(cè)方法：采用上海宏石SLAN-96S全自動(dòng)醫(yī)院PCR分析系統(tǒng)，試劑盒采用原廠正品。檢測(cè)過程及結(jié)果判讀均嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行。軟件分析完畢后，需要人工再審查樣品測(cè)序圖譜，最后確定突變類型和突變位點(diǎn)。只有雙向測(cè)序結(jié)果顯示存在突變時(shí)，突變結(jié)果方可確認(rèn)并報(bào)告。

2 結(jié)果

2.2 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素Logistic回歸分析顯示：BRAF基因V600E突變狀態(tài)與頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不存在相關(guān)性(

＝0.136，

＝0.387)；同樣，年齡、性別、腫瘤位置、細(xì)胞學(xué)、直徑與頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不存在相關(guān)性(

＞0.05)，見表2。

2.1 患者一般數(shù)據(jù)分析 BRAF基因V600E突變狀態(tài)與頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性(

＝0.138，

＝6.427)；年齡、性別、腫瘤位置、細(xì)胞學(xué)、直徑與頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性(

＞0.05)，見表1。

3 討論

鼠類肉瘤濾過毒菌致癌同源體B1(V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF)，位于染色體7q34上，是BRAF基因編碼的BRAF絲氨酸-蘇氨酸激酶，其作為RAS/MAPK信號(hào)級(jí)聯(lián)的細(xì)胞內(nèi)效應(yīng)子起作用。其中甲狀腺腫瘤細(xì)胞的突變大多數(shù)位于殘基V600E點(diǎn)，為甲狀腺腫瘤相關(guān)基因

。除BRAF外，目前還發(fā)現(xiàn)RAS和TERT等基因突變，以及RET/PTC重排、DNA甲基化等與甲狀腺癌的發(fā)生相關(guān)

。BRAF基因V600E突變最常見于甲狀腺乳頭狀癌，發(fā)生率為36%～69%

。目前BRAF基因V600E突變是臨床較認(rèn)可的甲狀腺癌高效風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)分子標(biāo)志物

。

BRAF基因突變是否能夠作為甲狀腺癌早期手術(shù)治療及術(shù)后131 I治療的預(yù)測(cè)因子。目前，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃為甲狀腺癌患者標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，那么BRAF基因V600E突變是否和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，對(duì)于BRAF基因V600E未存在體細(xì)胞突變的患者是否可以免除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃?；谙嚓P(guān)研究，第八版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)甲狀腺癌分期就將45歲調(diào)整為55歲作為分化型甲狀腺癌分期所需的診斷年齡切點(diǎn)值

。本研究將55歲作為分化型甲狀腺癌分期所需的診斷年齡切點(diǎn)值。本研究甲狀腺乳頭狀癌的BRAF基因V600E突變率為74.5%(76/102)。一般資料分析表明：BRAF基因V600E突變狀態(tài)與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不存在相關(guān)性(

＝0.138)，多因素Logistic回歸分析得到了同樣的結(jié)果：BRAF基因V600E突變狀態(tài)與頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不存在相關(guān)性(

＝0.136，

：0.387)。

一項(xiàng)包含32項(xiàng)研究6 372例甲狀腺癌患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，BRAF基因V600E突變與甲狀腺癌臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤大小、甲狀腺外侵犯、腫瘤多灶、患者性別、高細(xì)胞型乳頭狀甲狀腺癌、經(jīng)典乳頭狀甲狀腺癌、包膜侵犯相關(guān)

。但需要注意的是32項(xiàng)研究中只有2個(gè)研究行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。石臣磊等

對(duì)126例甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后石蠟切片患者的BRAF基因V600E突變情況進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)BRAF基因V600E突變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(

＜0.05)。于婧等

對(duì)于術(shù)后石蠟切片患者的BRAF基因V600E突變情況與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BRAF基因V600E基因突變與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(

＜0.01)。本研究旨探討B(tài)RAF基因V600E突變對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值，采用術(shù)前超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢涮洗液檢測(cè)BRAF基因V600E，存在一定的假陰性率。患者的選擇主要是依靠惡性腫瘤的超聲特征，細(xì)胞學(xué)診斷判讀為Ⅳ級(jí)濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤、Ⅴ級(jí)可疑甲狀腺癌、Ⅵ級(jí)甲狀腺癌或者BRAF基因V600E存在突變?yōu)槭中g(shù)適應(yīng)證，存在選擇偏倚。另一方面，朱長雨等

通過290例甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)術(shù)后行BRAF基因V600E免疫組化檢測(cè)的研究發(fā)現(xiàn)，BRAF基因V600E未突變組與突變組在被膜侵犯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.05)，而在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＝0.979)。曲琪等

研究發(fā)現(xiàn)BRAF基因V600E突變與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性的結(jié)論(

＝0.180)。上述研究均采用術(shù)后組織石蠟切片進(jìn)行BRAF基因V600E檢測(cè)。本研究目的為研究BRAF基因V600E突變對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此采用術(shù)前超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺細(xì)胞中的BRAF 基因V600E檢測(cè)，目前尚未有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

甲狀腺乳頭狀癌患者中40%～80%存在BRAF基因V600E突變

，本研究表明，BRAF基因V600E 突變與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不存在相關(guān)性(

＝0.138)，術(shù)前甲狀腺細(xì)針穿刺活檢BRAF基因V600E檢測(cè)對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不具有預(yù)測(cè)價(jià)值。回顧既往的文獻(xiàn)報(bào)道，BRAF基因V600E突變與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否存在相關(guān)性尚存爭議。BRAF基因V600E突變改變甲狀腺乳頭狀癌的生物學(xué)行為的機(jī)制尚不明確，需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模研究給予更確切的答案。

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