肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SAIS) 是肩關(guān)節(jié)最常見的疾患，44%～65%肩痛患者由SAIS所引起

。SAIS可分為廣義和狹義，廣義上包括SAIS、喙突下撞擊綜合征和內(nèi)撞擊綜合征，以SAIS最常見；狹義上特指SAIS

。目前為止提出了很多理論，包括肌腱本身的退變、血管因素、過度牽拉、肌腱內(nèi)不同應(yīng)力間差異和撞擊，后者一度成為肩袖損傷的代名詞，因此，肩關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛是許多“撞擊”患者最常見的體征。

1 命名及機制

Codman于1934年描述了肩袖的病理改變，肱骨頭與肩峰存在撞擊是引起肩袖損傷的原因；1972年，Neer

提出了撞擊綜合征一詞，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，“撞擊”一詞顯得較為狹隘，SAIS目前包括一系列肩峰下間隙病變，如肩袖撕裂、鈣化性肌腱炎、肱二頭肌長頭腱病變、肩袖肌腱病變以及肩峰下滑囊炎。SAIS病因尚不清楚，很多不同的假設(shè)描述其發(fā)病機制，但是尚未找到明確的解釋。

目前相對較多認可度的兩個機制：外源性和內(nèi)源性機制。內(nèi)源性機制認為肩袖肌腱的損傷會導(dǎo)致撞擊，而外源性機制認為撞擊是造成肌腱損傷的原因

。內(nèi)源性機制理論是目前較為公認的

。岡上肌肌腱在肱骨大結(jié)節(jié)附著處的血供很差，有一處無血管區(qū)稱為臨界區(qū)，是岡上肌肌腱退變損傷的首先受累區(qū)，隨著年齡的增長，肌腱纖維的損傷也會增加

。外源性機制試圖將肩痛與肩關(guān)節(jié)撞擊相關(guān)聯(lián)，認為鉤狀肩峰(Ⅲ型)致肩峰下間隙減小是撞擊的病因，迄今為止，對于肩峰形態(tài)與年齡或先天性因素是否有關(guān)尚有爭議

。

2 SAIS 的臨床診斷

SAIS患者的癥狀及病史大致相同，主訴均是數(shù)周到數(shù)月內(nèi)隱匿性出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，疼痛常位于肩峰的前部和外側(cè)，并常放射到上臂中部外側(cè)，夜間更甚，患側(cè)側(cè)躺以及上舉過頭疼痛加劇

。診斷SAIS 的幾個常用臨床測試，如Neer 試驗、Hawkins-Kennedy試驗、撞擊測試、垂臂試驗以及Job試驗。這些測試特異性都較差，Neer測試特異性的平均值是(36±22)%，Hawkins征特異性(41±19)%

。Hegedus 等 人

Meta 分 析 得 出 結(jié) 論，Neer 試 驗 和Hawkins征對診斷SAIS都無效。

影像學(xué)檢查對發(fā)現(xiàn)SAIS可能的病因幫助很大，并可對撞擊造成的損傷情況進行評估，功能位MRI可能更有助于發(fā)現(xiàn)SAIS的病因

。MRI對SAIS可以準(zhǔn)確檢出患者的疾病類型，為臨床診治提供可靠依據(jù)

。張麗華等

得出結(jié)論，MRI評分與治療前后肩痛與功能障礙指數(shù)(SPADI)評分的變化呈負相關(guān)，目前關(guān)于肩部MRI表現(xiàn)與臨床相關(guān)性的結(jié)論尚無定論。

3 SAIS 的治療

研究組患者在治療后食物嵌塞2例（4.4%），無咬合性接觸1例（2.2%），其他2例（4.4%），并發(fā)癥的總體發(fā)生率為11.1%，對照組患者在治療后食物嵌塞5例（11.1%），無咬合性接觸4例（8.9%），其他6例（13.3%），并發(fā)癥的總體發(fā)生率為33.3%，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.598，P=0.017）。

盡管針對SAIS的運動訓(xùn)練治療的研究很多，但是仍缺乏足夠的證據(jù)。非甾體抗炎藥和肩峰下間隙注射治療是保守治療3～6個月的首選治療方法，手術(shù)干預(yù)與物理治療比較，3個月、6個月、5年及10年隨訪，兩組患者在疼痛方面無顯著差異

。60%的患者經(jīng)物理治療、非甾體抗炎藥劑類固醇注射等治療，兩年內(nèi)均取得了滿意的結(jié)果

。SAIS患者肩峰下注射非甾體抗炎藥與類固醇在12周的隨訪中效果相同

。最近幾年，提出了多個新形式的保守治療，如肩部調(diào)衡法

、發(fā)散式體外沖擊波治療

、高能量激光療法(HILT)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富血小板血漿(PRP)以及電容性和電阻性電轉(zhuǎn)移療法(Cret)

、肩周肌群訓(xùn)練聯(lián)合發(fā)散式?jīng)_擊波治療

等，仍需要大量數(shù)據(jù)以便證明其有效性。

3.2 手術(shù)治療 當(dāng)保守治療無法緩解疼痛時，會建議手術(shù)治療，如前路肩峰成形術(shù)切除喙肩韌帶及開放式或關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓術(shù)，通過去除骨贅和軟組織來對肩峰下空間進行減壓。對于肩部撞擊綜合征患者，關(guān)節(jié)鏡下肩峰下減壓術(shù)在5年內(nèi)沒有比診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查(或運動療法)受益

。

隨著隧道的掘進，0#和1#承臺Y向位移先增加后減小。0#承臺4個角點Y向位移最大約為0.17 mm。1#承臺的4個角點Y向位移最大約為0.15 mm。

（1）實現(xiàn)企業(yè)財務(wù)管理協(xié)同。產(chǎn)融結(jié)合可以有效減少企業(yè)交易費用，為企業(yè)提供穩(wěn)定的資金支持，以確保企業(yè)主營業(yè)務(wù)得到長足發(fā)展。

與安慰劑手術(shù)或運動療法相比，肩峰減壓術(shù)沒有提供任何重要的益處，并且可能帶來一些嚴(yán)重的風(fēng)險和并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡肩峰下成形術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率較低，最常見的并發(fā)癥是切除骨組織不足，進而需要再次手術(shù)，肩峰骨折、感染、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺、橈神經(jīng)損傷也可能發(fā)生，肩部僵硬、運動功能障礙可能是肩部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)致軟骨溶解非常罕見，但是最嚴(yán)重的并發(fā)癥；使用布比卡因的關(guān)節(jié)內(nèi)止痛泵與軟骨溶解的原因有關(guān)，其他肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥是肱骨頭缺血性壞死

。有學(xué)者提出，尚無充分證據(jù)表明常規(guī)行肩峰成形術(shù)能有效減少肩袖再損傷發(fā)生率及提高肩關(guān)節(jié)功能

。

3.1 保守治療 最常見的保守治療方式包括：運動療法、非甾體抗炎藥、肩峰下類固醇注射和理療。Hanratty等

進行了一項系統(tǒng)性綜述和Meta分析，評估運動對SAIS治療的有效性，充分的證據(jù)表明，運動可以減輕疼痛并改善功能。對肩胛骨進行運動干預(yù)，可以改善患者肩部的疼痛和功能

。SAIS的患者中，物理治療主導(dǎo)的運動比單一運動更能改善疼痛和功能恢復(fù)

。

SAIS患者與無肩痛者在肩外展0°、45°及60°中測量的肩峰下間隙沒有差異，這表明外在機制對SAIS的可能性降低，即由于肩峰下間隙減小而導(dǎo)致撞擊引起的疼痛。與安慰劑手術(shù)和運動療法相比，增加肩峰下間隙的手術(shù)干預(yù)不會帶來額外的好處，目前數(shù)據(jù)分析未發(fā)現(xiàn)有關(guān)肩峰下間隙降低與疼痛或功能改善之間線性相關(guān)的一致數(shù)據(jù)，Meta分析顯示肌腱功能障礙、肌腱病變與SAIS相關(guān)性方面，值得進一步研究和關(guān)注

。與無癥狀肩關(guān)節(jié)相比，有癥狀的運動員肩峰下間隙沒有明顯狹窄，有癥狀的肩部肩峰下間隙狹窄與肩袖損傷相關(guān)肩關(guān)節(jié)疼痛患者疼痛增加或功能受限無關(guān)

。

村鎮(zhèn)銀行的預(yù)期收益除了受到預(yù)期收益率的影響外，還要受到自身貸款規(guī)模的約束，村鎮(zhèn)銀行整體的預(yù)期收益為:=Yi

4 對“撞擊”理論的新定義

Neer提出的“撞擊”概念已被認為是肩袖疾病的病因，并且為臨床檢查、放射學(xué)成像和MRI的影像描述奠定了基礎(chǔ)。近些年，撞擊作為肩袖損傷的病因出現(xiàn)了爭議。肩袖損傷疾病中的一部分是由于年齡老化而變化的特征性改變，如體力勞動、感染、吸煙、外傷、遺傳因子以及氟喹諾酮類抗生素的使用均是造成上述組織學(xué)改變的病因

。肩關(guān)節(jié)滑囊和肩峰下肌腱中促炎性細胞因子水平升高，意味著疼痛的根源可能是擴散性炎癥過程，延伸至肩峰下滑囊之外，SAIS患者不僅在肩峰下滑囊中，而且在肱盂關(guān)節(jié)中都存在擴展的炎癥過程，治療方面應(yīng)針對關(guān)節(jié)內(nèi)炎性細胞因子作用

。

肩袖損傷程度和疼痛之間沒有直接的關(guān)系，存在很嚴(yán)重肩袖損傷的患者可能沒有疼痛，而一些肩袖損傷程度較小的患者存在很嚴(yán)重的疼痛，研究顯示肩袖修復(fù)失敗的患者，通過手術(shù)后疼痛緩解，這意味著不需要肩袖肌腱愈合就可以達到良好的手術(shù)效果，也意味著撞擊不是疼痛的原因，一些其他機制在引起疼痛中起著重要的作用

。這一爭議撞擊存在的新概念被很多隨機對照試驗所支持，這類研究顯示手術(shù)相較于保守治療沒有明顯優(yōu)勢

。Beard等

進行的在UK的32所醫(yī)院進行了一個多中心試驗，平均牛津肩關(guān)節(jié)評分在減壓組和關(guān)節(jié)鏡組患者中無差異，手術(shù)組比無治療組顯示很小的優(yōu)勢，但并無實際臨床意義，手術(shù)減壓組相較于關(guān)節(jié)鏡組無明顯優(yōu)勢。

Karjalainen等

對既往文獻進行了系統(tǒng)綜述，將SAIS和肩袖損傷患者的治療手段，如安慰劑、無干預(yù)或非手術(shù)干預(yù)進行比較，進而評估肩峰下減壓術(shù)的利弊，作者結(jié)論是現(xiàn)有的證據(jù)不支持在治療肩撞疼痛的肩袖疾病患者中使用肩峰下減壓術(shù)。保守和手術(shù)治療SAIS在干預(yù)3、6、12個月后，肩部疼痛和功能恢復(fù)結(jié)果相似，而且接受保守治療的患者比接受手術(shù)的患者較早恢復(fù)功能

。

5 結(jié)論

SAIS是肩關(guān)節(jié)最常見疾病，描述SAIS的發(fā)病機制有很多假設(shè)，但是尚無一個清晰完善的解釋。描述SAIS的兩大機制：外源性和內(nèi)源性機制。內(nèi)源性機制理論最近幾年越來越得到認可，多個隨機對照試驗顯示SAIS手術(shù)治療預(yù)后，相較于保守治療并無優(yōu)勢。保守治療可提供更好的預(yù)后，這與手術(shù)治療所獲得結(jié)果相當(dāng)，而沒有手術(shù)治療相關(guān)的費用和并發(fā)癥。由于撞擊理論逐漸過時，手術(shù)治療不再是此類患者治療的首選。

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