肺部感染是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中的常見疾病，也是誘發(fā)膿毒癥的主要病因之一。早期識(shí)別、評(píng)估ICU感染患者發(fā)展為膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)及其預(yù)后，可降低ICU重癥感染患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)

。目前國(guó)際上有多種評(píng)分方式，如序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ)、早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)等，可以用于對(duì)ICU感染患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估。

至于作者權(quán)（author’s right）傳統(tǒng)下對(duì)作品思想感情表達(dá)的要求，則進(jìn)一步要求創(chuàng)作者對(duì)其智力創(chuàng)作結(jié)果的主觀意圖。“人工智能創(chuàng)作”只不過(guò)是基于輸入數(shù)據(jù)，按照算法得出結(jié)果，人工智能甚至都不能理解這些輸出結(jié)果的意義，更談不上價(jià)值判斷、審美體驗(yàn)和情感表達(dá)這些人類創(chuàng)作的本質(zhì)特征了。因此，純粹“人工智能創(chuàng)作”僅具有形式上的表象，并非真正的智力創(chuàng)作，僅是模仿人類思維的計(jì)算結(jié)果而已，目前所謂的“強(qiáng)人工智能”以及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)深度學(xué)習(xí)技術(shù)也并未突破其人工閾限達(dá)到真正意義上的智力創(chuàng)作。

SOFA是2016年的膿毒癥-3定義

中明確推薦的，用于在感染或疑似感染患者中評(píng)估器官衰竭的工具。而由SOFA評(píng)分衍生的快速SOFA評(píng)分(qSOFA)可不依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，早期預(yù)警患者可能出現(xiàn)的器官功能障礙

。CURB-65評(píng)分是由Lim WS等人開發(fā)的，在門診和普通住院患者中最常用于評(píng)估肺部感染嚴(yán)重程度的評(píng)分

，由意識(shí)、尿素氮、呼吸頻率、血壓、年齡5項(xiàng)組成。因尿素氮依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，故在難以取得患者實(shí)驗(yàn)室檢查的情況下，該評(píng)分可化簡(jiǎn)為CRB-65評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)的肺部感染患者，使用哪一種評(píng)分工具具有更高的價(jià)值，更有效的預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，是一個(gè)亟待研究的問(wèn)題。故我們收集了天津市第四中心醫(yī)院綜合ICU的肺部感染患者，計(jì)算其CRB-65、CURB-65、qSOFA、SOFA評(píng)分，探究不同評(píng)分對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房肺部感染患者預(yù)后評(píng)估的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究涉及的基礎(chǔ)人群為天津市第四中心醫(yī)院綜合ICU從2018-01-01—06-30收治的有明確病原學(xué)證據(jù)的肺部感染患者共312例，篩選后共計(jì)279例，脫落率為10.5%；男169例，女110 例；年 齡16 ～97 歲，平 均 年 齡(67.25±16.83)歲。臨床診斷為膿毒癥的患者共49例，均符合2016年“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)”(SSC)指南中提出的膿毒癥和感染性休克的定義。所有患者采用抗感染、液體復(fù)蘇、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療。有并發(fā)癥的采取相應(yīng)的處理。

2017年6月，在保護(hù)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的鼓勵(lì)和推薦下，周家喜加入到長(zhǎng)江江豚協(xié)助巡護(hù)的隊(duì)伍中。他和另外7名捕魚人一起，穿上“江豚保護(hù)”救生衣，成為監(jiān)利何王廟長(zhǎng)江江豚省級(jí)自然保護(hù)區(qū)的協(xié)助巡護(hù)員，又回到了長(zhǎng)江故道這片水域上?！敖嗟难劬苄?，靠回聲定位來(lái)‘視物’，可它精著呢！”周家喜說(shuō)，去年一頭江豚誤入一片漁網(wǎng)，它始終在網(wǎng)中間的水域游動(dòng)，就是不觸網(wǎng)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：在ICU中臨床診斷的存在肺部感染的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)存在2個(gè)系統(tǒng)及以上感染的患者；入ICU后2 d內(nèi)死亡；本研究所涉及的臨床數(shù)據(jù)(呼吸頻率，總膽紅素，血肌酐等)不完整者。

2.1 一般情況分析 本研究中膿毒癥組患者49例(17.5%)，非膿毒癥組患者230例(82.4%)。兩組間男女性別構(gòu)成、年齡、死亡率、住院總天數(shù)、抗生素使用天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，住院總花費(fèi)膿毒癥組高于非膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.05)，見表1。

證明 設(shè){xn}是關(guān)于度量ρ0的Cauchy-列,要證明{xn}是關(guān)于度量ρ0收斂,由引理2.1和引理2.2知,只需證明{xn}關(guān)于度量d收斂到0或1時(shí),{xn}關(guān)于度量ρ0收斂。

1.3.1 臨床標(biāo)準(zhǔn) 收集患者入院后首次記錄的神志、呼吸頻率、收縮壓/舒張壓、年齡，計(jì)算CRB-65評(píng)分。參照SSC國(guó)際定義，收集患者入院后首次記錄的呼吸頻率、神志及收縮壓，計(jì)算qSOFA評(píng)分。收集患者入ICU第一日的意識(shí)、呼吸頻率、收縮壓/舒張壓、年齡、尿素氮，計(jì)算CURB-65評(píng)分。參照1996年歐洲共識(shí)會(huì)議確定的SOFA評(píng)分定義，按SOFA評(píng)分表收集患者入ICU第一日的呼吸、神志、凝血、肝功能、心血管、腎功能評(píng)分，計(jì)算SOFA分值。以上缺1項(xiàng)指標(biāo)者視該項(xiàng)為0分，缺2項(xiàng)或以上者認(rèn)為資料不完整，不給予評(píng)分，所有指標(biāo)均選取最初24 h內(nèi)的最差值。

1.3.2 分組 所有患者根據(jù)臨床診斷分為膿毒癥組和非膿毒癥組，非膿毒癥組有230人，膿毒癥組有49人。兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)。因4種評(píng)分的分布均為非正態(tài)分布，故通過(guò)計(jì)算不同評(píng)分的三分位數(shù)將所有納入人群分為3組(qSOFA，CRB-65僅能分為兩組)。

2 結(jié)果

拔牙位點(diǎn)的保存對(duì)牙槽骨的保存有著重要作用，隨著CGF的出現(xiàn)，拔牙位點(diǎn)保存多了一種比較理想的方法。朱佳[17]在臨床上通過(guò)對(duì)因外傷或慢性根尖周炎無(wú)法保留的20顆前牙放入CGF與Bio-Oss骨粉混合物，術(shù)后20個(gè)拔牙位點(diǎn)愈合良好，術(shù)后18個(gè)月，齦乳頭和齦緣高度恢復(fù)良好。提示CGF聯(lián)合植骨材料在拔牙位點(diǎn)保存的運(yùn)用值得推廣。

2.2 各評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值 膿毒癥組qSOFA、SOFA、CRB-65、CURB-65 均 大 于 非 膿 毒癥組(

＜0.01)，見表2。qSOFA與SOFA、CRB-65、CURB-65 分 值 呈 正 相 關(guān)(

分 別 為0.147、0.432、0.394，

＜0.05)，SOFA 與CRB-65，CURB-65 分 值呈 正 相 關(guān)(

＝0.175、0.230，

＜0.05)，CRB-65 與CURB-65分值呈正相關(guān)(

＝0.896，

＜0.05)。

肺部感染是臨床上常見的發(fā)病和死亡原因，其臨床表現(xiàn)和結(jié)局根據(jù)不同的病原體，不同病原體之間的毒力變化，潛在的慢性疾病以及個(gè)人對(duì)感染的免疫反應(yīng)存在巨大的不同。且肺部感染患者在發(fā)病后仍會(huì)長(zhǎng)時(shí)間存在較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)

。而臨床醫(yī)師對(duì)入院肺部感染患者進(jìn)行早期評(píng)分以量化疾病的嚴(yán)重程度，可以據(jù)此為患者的治療提供初始決策指導(dǎo)。

大學(xué)與高中的學(xué)生方法有很大的不同，高中的時(shí)候每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)老師都要強(qiáng)調(diào)好幾次?？梢哉f(shuō)高中的教育是一張灌輸性教育。很多學(xué)生到了大學(xué)很不適應(yīng)大學(xué)老師講課的方式，在大學(xué)里，大學(xué)老師快速的把知識(shí)點(diǎn)給同學(xué)講完，讓同學(xué)更多的是自我學(xué)習(xí)，因此高校對(duì)學(xué)生有必要對(duì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)生方法指導(dǎo)，或者讓高年級(jí)的同學(xué)給人們講解一下切身體會(huì)，然新生容易接受。

1.3 研究方法

2.4 4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)病情的預(yù)測(cè)價(jià)值 因4種評(píng)分的分布均為非正態(tài)分布，通過(guò)計(jì)算三分位數(shù)分別將4種評(píng)分方式的分值分為3組(qSOFA和CRB-65僅能分為兩組)，應(yīng)用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示SOFA和CURB-65隨著分值的增加，病死率呈增高趨勢(shì)(

＜0.05)。qSOFA和CRB-65評(píng)分隨分值增加，病死率變化無(wú)意義，見表5。

3 討論

2.3 各評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者生存情況的評(píng)估價(jià)值 各評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)患者死亡的比較，所有患者中，SOFA預(yù)測(cè)患者死亡的ROC 曲線的AUC 值為0.638，CRB-65評(píng)分和CURB-65評(píng)分分別為0.529、0.573。qSOFA評(píng)分AUC值為0.514。以上各曲線的AUC通過(guò)MEDCALC軟件進(jìn)行比較：SOFA與qSOFA、CRB-65比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

值分別為2.388、2.087，

＜0.05)。CRB-65與CURB-65之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

值為2.432，

＜0.05)。各評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)患者死亡發(fā)生的最佳cut-off值、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比見表3，比較結(jié)果見表4及圖1。

美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)推薦的肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(PSI)

和英國(guó)胸科協(xié)會(huì)推薦的CURB-65評(píng)分

是對(duì)肺部感染患者最常使用的評(píng)分工具，用以識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)非膿毒癥患者。但因PSI指數(shù)使用復(fù)雜，涉及多達(dá)20個(gè)變量，目前使用并不普及。而CURB-65評(píng)分，僅涉及5個(gè)變量，易于獲取(必要時(shí)還可化簡(jiǎn)為CRB-65評(píng)分，完全不依賴實(shí)驗(yàn)室檢查)。Guo Q等

的研究表明，CURB-65評(píng)分預(yù)測(cè)的醫(yī)院死亡率優(yōu)于IDSA/ATS 標(biāo)準(zhǔn)。Brabrand M等

的研究表明，CURB-65評(píng)分系統(tǒng)在識(shí)別社區(qū)獲得性肺炎患者的30天死亡率方面表現(xiàn)良好，效果等同于英國(guó)國(guó)家預(yù)警評(píng)分(NEWS)。CURB-65評(píng)分與NEWS評(píng)分在預(yù)測(cè)非膿毒癥患者結(jié)局上具有同等價(jià)值。Ebell MH等

的一項(xiàng)薈萃分析表明CRB-65評(píng)分是評(píng)估門診肺部感染患者風(fēng)險(xiǎn)的良好工具。故成為目前最常用的肺部感染評(píng)分工具。

SOFA評(píng)分是目前用于評(píng)估ICU感染患者的重要評(píng)分之一，在2016年的膿毒癥國(guó)際指南

中被視為識(shí)別膿毒癥和感染性休克的重要手段。而SOFA化簡(jiǎn)而得的qSOFA評(píng)分主要用于感染患者的院前評(píng)估

。在最近的日本呼吸學(xué)會(huì)肺炎預(yù)后指南

中也建議使用SOFA和qSOFA評(píng)分評(píng)估肺部感染患者的病情嚴(yán)重程度。

本研究表明在ICU的肺部感染患者中，qSOFA、SOFA分別與CURB-65、CRB-65評(píng)分具有正相關(guān)關(guān)系。且膿毒癥組CRB-65、CURB-65、qSOFA、SOFA評(píng)分高于非膿毒癥組。提示CRB-65、CURB-65、qSOFA、SOFA評(píng)分均對(duì)非膿毒癥患者發(fā)生膿毒癥有預(yù)測(cè)價(jià)值。

首先對(duì)自動(dòng)相位搜索條件下的方位向間歇采樣散射波干擾效果進(jìn)行仿真分析，圖7為兩種干擾參數(shù)下的補(bǔ)償相位曲線圖，其中實(shí)線為搜索算法所估計(jì)的補(bǔ)償相位，虛線為準(zhǔn)確的補(bǔ)償相位Δφj(n).由圖中可以看出估計(jì)相位不再以準(zhǔn)確相位為基準(zhǔn)進(jìn)行波動(dòng)，而是無(wú)序地分布在[-π,π]內(nèi)，且與Δφj(n)的差值較大.這是由于干擾信號(hào)在在慢時(shí)間上的間歇性致使兩通道不能在相鄰脈沖時(shí)刻都接收到干擾信號(hào)，從而無(wú)法搜索到能使得兩通道補(bǔ)償相減后能量大幅縮小的合適的估計(jì)相位.

本研究進(jìn)一步應(yīng)用ROC曲線評(píng)估不同評(píng)分對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，發(fā)現(xiàn)SOFA對(duì)患者死亡率預(yù)測(cè)有較好的價(jià)值，而qSOFA、CURB-65、CRB-65評(píng)分對(duì)患者死亡率預(yù)測(cè)價(jià)值不高。Tokioka F等

的研究表明在預(yù)測(cè)肺部感染住院患者的住院 死 亡 率 時(shí)，qSOFA 和CURB65、PSI 評(píng) 分 相 比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ahnert P等

的研究在比較了CRB-65、CURB-65、Halm 標(biāo) 準(zhǔn)、qSOFA、SOFA、PSI、SIRS、SMART-COP等多種評(píng)分對(duì)非膿毒癥患者的評(píng)估和預(yù)測(cè)價(jià)值后，結(jié)論表明SOFA的價(jià)值最高。以上研究與本研究結(jié)果一致。而Asai N等

研究認(rèn)為對(duì)于肺炎患者，qSOFA和SOFA的組合最具預(yù)測(cè)價(jià)值。故得出結(jié)論，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房中的肺部感染患者，更適宜應(yīng)用SOFA評(píng)分對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

本研究通過(guò)將不同評(píng)分按分值分為不同亞組，通過(guò)趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)比較組間差異，以及隨著患者各評(píng)分分值的增加，死亡率是否發(fā)生變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)SOFA評(píng)分和CURB-65評(píng)分存在差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且呈線性趨勢(shì)，即隨著分值的增加，病死率呈增高趨勢(shì)。此結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了SOFA評(píng)分對(duì)ICU中肺部感染患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

qSOFA、CURB-65和CRB-65 的價(jià)值因其便捷性，床旁即可迅速評(píng)估，而又不依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，將更廣泛的應(yīng)用于門急診對(duì)重癥肺部感染患者的識(shí)別篩選中。一旦肺部感染患者被篩選進(jìn)入ICU后，應(yīng)用SOFA評(píng)分對(duì)患者器官功能障礙情況予以評(píng)估并及時(shí)診療，以促進(jìn)對(duì)醫(yī)療資源更合理的分配使用。

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