脛骨平臺是膝關節(jié)較為重要的載荷結構，因結構的特殊性，一般會因暴力接觸從而導致脛骨平臺的骨折，其次膝關節(jié)解剖結構復雜、骨折損傷情況嚴重、對骨的認識不足以及長時間制動等原因，導致肌肉失用性萎縮，加之局部血液循環(huán)降低，從而導致膝關節(jié)軟組織發(fā)生粘連，肌肉韌帶攣縮、纖維化，引起膝關節(jié)功能障礙

，給患者帶來嚴重影響。因此，選擇合適的康復治療手段尤為重要

，為了探索更為積極有效的康復訓練模式，總結臨床經驗，我們對臨床相關病例進行療效觀察，現(xiàn)報告如下。

用無菌棉簽在患者陰道后穹窿處旋轉10 s～20 s，采集陰道分泌物標本。按照愛必維試劑盒說明書：第1孔陰性，結合顯微鏡鏡檢每視野乳酸桿菌的菌數＞30個/高倍視野（400倍），提示陰道乳酸桿菌含量正常；第1孔陽性，結合鏡檢每視野乳酸桿菌的菌數≤30個/高倍視野（400倍），提示陰道乳酸桿菌含量少或無。

由表3可知,日本各領域論文的作者人數均值皆大于2,各領域高被引論文的作者人數均大于普通論文;在全部領域中,高被引論文的作者人數均值為普通論文的2倍。除計算機科學和數學領域外,各領域高被引論文作者人數的最大值也都大于普通論文。上述情況說明,高被引論文的作者人數超過了普通論文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集西安工會醫(yī)院2018年2月至2021年1月收治的脛骨平臺骨折術后康復患者病例，整理資料根據患者住院期間的治療方式分為觀察組和對照組，兩組均隨機抽取28例納入研究，共計56例。對照組采用徒手運動療法配合蠟療進行康復治療，觀察組28例采用水中運動配合下肢中藥熏蒸、冷療進行康復治療。兩組患者性別、年齡、就診一般情況以及膝關節(jié)障礙程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)，具有可比性，見表1。

2018年8月20日，交接手續(xù)基本完成，西王集團正式入主山東男籃。兩個月后，10月21日，2018—2019賽季CBA聯(lián)賽正式開打。

我憑啥吃你一刀子？我和三妮真的沒那事，你為啥非要往自己頭上扣屎盆子？你肯定是受了別人的指使。想把我這個村長搞下去。有人給你錢了是不是？

觀察組采用水中運動配合下肢中藥熏蒸、冷療進行治療。治療流程：中藥熏蒸30 min，休息20 min，水中運動40～60 min，冷敷10～15 min。中藥熏蒸：以除濕散寒、通絡止痛和調節(jié)氣血的中藥成分為主，桑枝20 g、桂枝20 g、紅花10 g、花椒10 g、艾葉20 g、伸筋草20 g、透骨草20 g、川烏15 g、草烏15 g、劉寄奴15 g、牛膝15 g、木瓜20 g。將中藥湯劑煎煮30 min后，煎成約3 000 mL加入局部熏蒸機(熏蒸治療機HYZ-IID，安陽翔宇康復器械有限責任公司)的藥倉，調節(jié)設備溫度至49 ℃(溫度以患者自覺溫熱、不燙傷皮膚為度)，將患側下肢放入熏蒸倉后合上倉門拉鏈，30 min/次，1次/d。水中運動：水中熱身訓練，向前、向后側向移動走5 min。水中關節(jié)活動度練習：髕骨及膝關節(jié)被動屈伸5 min、髖關節(jié)及膝關節(jié)主動屈伸、外展內收、內旋外旋，各3組，15次/組，15 min。膝關節(jié)穩(wěn)定性及肌力練習，蹲起訓練、單腿站立訓練、下踩浮棒、上下樓梯訓練。15次/組，共3組，10～20 min。水中太極及功率自行車練習10～20 min。2周后加強練習。隨著骨折處骨痂的形成和骨折的愈合，逐漸增加下肢運動的強度和速度，如在水中快步走、慢跑、快跑、跳躍，以及快速的移動、變向運動等，從而改善膝關節(jié)周圍肌肉的協(xié)調性和控制能力。40～60 min/次，1次/d。冷療：選擇醫(yī)用軟體可綁冰敷袋，用雙層紗布包裹后冰敷于患側膝關節(jié)10～15 min，1次/d。兩組治療均為1個月。

2.2 兩組患者治療前后膝關節(jié)疼痛與腫脹情況比較 兩組患者治療前膝關節(jié)疼痛和腫脹癥狀差異均無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)，經過1個月的治療后，兩組患者的膝關節(jié)疼痛和腫脹癥狀均有顯著改善(

＜0.001)，且觀察組治療1個月后的膝關節(jié)疼痛和腫脹均較對照組顯著改善(

＜0.05)，見表3。

對待相似的事例，王瑞明認為“馬端臨并未因此喪失其‘遺民’身份，因為出任山長或教授，并未違背其生活的理想，與儒家傳統(tǒng)‘有教無類’相吻合，何況其教育的對象多屬漢族子弟，而且大多屬‘南人’；隨著蒙古人的漢化程度日深，理學的理論與實踐日益普及，民族矛盾有所緩和，馬端臨的逆反心理亦有所緩和。”[16](P30)戴表元亦然。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后膝關節(jié)活動度比較 兩組患者治療前膝關節(jié)AROM和PROM均差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)，經過1個月的治療后，兩組患者的膝關節(jié)AROM和PROM均有顯著改善(

＜0.001)，且觀察組治療1個月后的膝關節(jié)AROM和PROM均較對照組顯著改善(

＜0.05)，見表2。

1.4 觀察指標 ①采用標準量角器測量并比較兩組治療前后膝關節(jié)被動活動度(PROM)和主動活動度(AROM)。②采用視覺模擬評分(VAS)評估膝關節(jié)最大被動活動疼痛程度。對比兩組患者治療前后的VAS評分結果。③比較兩組治療前后的膝關節(jié)處腫脹程度：患者膝關節(jié)伸直，經髕骨中點測量兩側膝關節(jié)圍度，患側周長與健側周長差為腫脹值。④比較兩組治療前后的日常生活活動能力(ADL)評分結果。

1.2 選取標準 所有納入研究的病例均存在明確的脛骨平臺骨折術史，手術之后經過支具和石膏的固定，拆除外固定后，均存在膝關節(jié)功能障礙的情況。同時所有納入研究的病例均已排除膝關節(jié)關節(jié)結核、腫瘤、風濕免疫性疾病等非創(chuàng)傷性原因導致膝關節(jié)功能障礙的情況。排除術后切口感染、切口愈合不良的病例；排除合并嚴重內科疾病的病例；排除對冷刺激不耐受、中藥過敏的患者。

脛骨平臺骨折容易導致許多的并發(fā)癥，并發(fā)癥可引起膝關節(jié)的粘連、強直和功能障礙

。容易導致患者手術后日常生活能力以及步行能力嚴重受損?！吨T病源候論》中論述“瘡雖愈，筋急不得屈伸”，邪氣阻滯，血運不暢，筋骨絡脈失養(yǎng)，筋脈攣縮，屈伸無力、受限是出現(xiàn)膝關節(jié)功能障礙的病因

。本研究采用水中運動配合中藥熏蒸以及冷療治療脛骨平臺骨折術后膝關節(jié)功能障礙，并和徒手運動配合蠟療康復治療的效果進行對比，結果顯示兩組治療方法均對膝關節(jié)功能障礙有明顯的療效，而水中運動配合中藥熏蒸以及冷療治療脛骨平臺骨折術后膝關節(jié)功能障礙治療效果更優(yōu)于徒手運動配合蠟療治療。

3 討論

2.3 兩組患者治療前后ADL評分比較 兩組患者治療前膝關節(jié)ADL評分差異均無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)，經過1個月的治療后，兩組患者的膝關節(jié)ADL評分顯著改善(

＜0.001)，且觀察組治療1個月后的膝關節(jié)ADL評分較對照組顯著改善(

＜0.05)，見表4。

膝關節(jié)是人體最復雜的滑車關節(jié)，功能和結構也尤為繁瑣，在人步行和運動中承擔重要角色。膝關節(jié)的活動度、肌力、控制能力、疼痛程度都對膝關節(jié)發(fā)揮正常功能產生影響?！皬臀弧⒐潭肮δ苡柧殹笔枪钦壑委煹娜蠡驹瓌t，脛骨平臺骨折后由于損傷和長期制動，導致膝關節(jié)出現(xiàn)疼痛、水腫、粘連、強直和功能障礙的問題。因此本研究對照組和觀察組所采用的的康復治療方案主要包含肌力訓練、關節(jié)活動訓練、步態(tài)訓練、消腫、止痛等方面的內容

。在本研究中，觀察組治療后膝關節(jié)主、被動活動度的改善顯著優(yōu)于對照組，觀察組治療后膝關節(jié)最大活動度時的VAS評分、腫脹值均顯著低于對照組。觀察組治療后的ADL評估結果顯著優(yōu)于對照組。這說明水中運動配合下肢中藥熏蒸、冷療能更好地解決脛骨平臺骨折術后引發(fā)的膝關節(jié)的各種功能障礙。

本研究給出的治療方案中遵循“溫熱中醫(yī)外治(中藥熏蒸)—水中運動—冷療”的順序。其中，水中運動遵循“被動牽引—持續(xù)被動關節(jié)訓練—關節(jié)松動訓練—主動關節(jié)訓練—肌力及耐力訓練—步行訓練”的總原則。研究指出

，中藥熏蒸的作用機制可概括為：解表祛邪、發(fā)散外邪，疏通氣血、祛疲止痛，轉運陰陽以調升降?，F(xiàn)代醫(yī)學認為中藥熏蒸可改善局部血液循環(huán)，降低神經興奮性，舒緩痙攣僵硬的肌肉、韌帶，消腫止痛。同時擬選具有特定功能的中藥方劑使得熏蒸具有熱力藥力的雙重作用。并通過影響神經的遞質和信使以調節(jié)神經內分泌，加速血液的流動性，改善循環(huán)，增強藥物通透性，促進藥物吸收和體內毒素物質的釋放

。本研究所使用的中藥熏蒸方是由12味疏通經絡、活血化瘀、祛濕止痛的中藥配伍而成。通過熏蒸的方式達到減輕膝關節(jié)疼痛、緩解膝關節(jié)周圍肌肉韌帶的僵硬、疏通局部淤阻等功能，同時減低了后續(xù)治療中膝關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬的影響程度，為后續(xù)的治療創(chuàng)造了積極有利的條件，以便后續(xù)實施的其他治療發(fā)揮最大療效，促進整體康復效果，縮短治療療程。

研究指出

，水中運動療法是指人體浸入水中后，通過利用水的溫度、浮力、黏性阻力、靜水壓力等特性讓患者在水中執(zhí)行針對性的康復治療動作，以改善患者機體功能的一種康復治療方法。與陸地運動療法相比具有如下優(yōu)勢：促進肌肉放松；緩解感官疼痛；緩解肌痙攣；提高關節(jié)活動度；提高肌力和耐力以避免肌萎縮；提高身體感受性、平衡性和近端肢體穩(wěn)定性；提高患者自信心；促進循環(huán)、減少炎癥、緩解下肢血瘀。本研究中利用水中運動進行膝關節(jié)功能障礙的康復，水的溫熱和熱傳導效應緩解膝關節(jié)疼痛、消除疲勞。水的浮力減輕關節(jié)負荷，水的阻力給膝關節(jié)提供了抗阻環(huán)境，有利于提升肌力訓練的效果，增強膝關節(jié)穩(wěn)定性，降低膝關節(jié)動作速率軟化膝關節(jié)周圍組織的痙攣和攣縮。水的靜水壓力有利于淋巴及血液循環(huán)，有消除水腫的作用

。水中運動以主動運動為主，讓患者主動參與到治療的過程中，充分提高患者的積極性，提高患者的日常生活能力，讓患者回歸家庭、回歸社會

。

而冰袋冰敷在骨關節(jié)術后消腫和鎮(zhèn)痛方面有積極意義。冰敷是在低溫的作用下，導致毛細血管收縮，使得局部血流減緩，皮膚溫度從而降低；冰敷可造成局部毛細血管收縮，減慢神經沖動的傳導，降低神經末梢的敏感性而減低疼痛。同時毛細血管滲透性在冰敷作用下降低，組織液的外滲從而減少，達到了緩解組織的腫脹情況

。

綜上所述，在脛骨平臺骨折術后膝關節(jié)功能障礙患者的康復中應用水中運動配合中藥熏蒸、冷療，遵循“溫熱中醫(yī)外治(中藥熏蒸)—水中運動—冷療”的順序，能夠有效改善患者主、被動關節(jié)活動度，減輕患者膝關節(jié)處疼痛與腫脹，提高日常生活能力?？祻托Ч@著，具有一定的臨床價值。

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