趙仰旭 林樺 梁茜 鄭秀敏 張芳 農(nóng)意和

主動脈夾層(aortic dissection，AD )是在各種病因下，致使主動脈內(nèi)膜出現(xiàn)破口，循環(huán)過程中血液自裂口進入主動脈肌壁中，在主動脈內(nèi)形成真、假腔，并沿著主動脈向遠端或近端擴展，從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，是一種病情危險、進展迅速、病死率極高的主動脈疾病[1]。有文獻顯示，18%～21%的患者在到達醫(yī)院前就已經(jīng)死亡，院內(nèi)病死率也高達12.7%～27.7%[2-3]。面對這類病情重，變化快的手術患者，手術室護士既要對工作認真負責，又要精通業(yè)務，才能確保手術患者的安全。護理安全管理中的零缺陷管理概念就是找出手術中護理安全隱患，建立護理預防系統(tǒng)，提前采取措施，將護理工作一次性做到位，確保手術患者的護理安全。本研究將零缺陷護理模式應用于主動脈夾層手術護理中，臨床效果理想，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年7—2021 年3 月收治的主動脈夾層手術患者80 例為研究對象。納入條件：經(jīng)MRI、CT 等影像學檢查，臨床診斷為Stanford A 型主動脈夾層；年齡18～80 歲;擬行體外循環(huán)下行主動脈夾層手術;同意配合研究。排除條件：合并惡性腫瘤、嚴重腦血管疾病;存在自身免疫系統(tǒng)疾病;近期有手術史及外傷史。將2019 年7 月～2020 年3月的40 例患者作為對照組；按照患者患者在性別、年齡匹配的原則，選擇2020 年4 月—2021 年3 月40 例患者為觀察組。對照組中男18 例，女22 例；年齡25～80 歲，平均年齡44.23±3.94 歲。觀察組中男20 例，女20 例；年齡15～61 歲，平均年齡42.43±3.83 歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 按主動脈夾層手術護理常規(guī)進行護理。由當臺手術巡回護士，查閱患者病歷，掌握患者的病情及手術方式，對患者進行進行術前訪視，告知患者術前注意事項及準備，提出護理診斷，給予相應護理措施。

1.2.2 觀察組 實行“零缺陷”護理管理模式。

（1）成立“零缺陷”護理管理小組：以心臟外科護理?？平M成員為核心，其中副主任護師2 名，主管護師6 名，護師4 名，所有人員均可獨立完成大血管手術的巡回及器械護士的護理配合。

（2）制定護理缺陷記錄單：記錄單內(nèi)容包括患者姓名，年齡，診斷，手術方式，發(fā)生的事件經(jīng)過，發(fā)生事件的時間，當臺護士職稱，24 h上報至組長處。

（3）強化護士工作理念：針對上報的護理缺陷，當臺護士進行匯報，開展服務意識的討論，明確目標問題。

（4）強化個人護理技能，識別風險：檢索文獻，總結(jié)分析文獻，結(jié)合本科室的工作經(jīng)驗，找出問題的解決方案，對組員進行培訓，保證護理人員掌握技能，應對工作中的護理問題。

（4）針對性的整改措施，完善手術護理流程：將細化流程圖打印成冊，放置手術間內(nèi)供手術護士可隨時查看，術前盡量少搬動刺激患者，與麻醉醫(yī)師協(xié)調(diào)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜并集中時間完成操作；術中領血與輸血時間做好把握，止血所需血制品、魚精蛋白注射液、纖維蛋白酶原等止血用藥提前備好，注意藥品的冷鏈保存，以免影響止血效果。術中體溫管理是重要環(huán)節(jié)，關注降溫、升溫時調(diào)節(jié)室溫、水溫毯、暖風機，體位擺放時就做好水溫毯與暖風機覆蓋。術中大量添加縫針及生理鹽水紗布，尤其是在術野止血時，大量頻繁更換填塞的生理鹽水紗布，為了能雙重保證安全，除了及時記錄在手術清點記錄本外，要求所有開啟的縫線及生理鹽水紗布的外包裝不可丟棄，集中放置，方便術后清點時，再次確認等細節(jié)。結(jié)合實際工作，充分挖掘各層級人員的護理短板，調(diào)動護士工作的主觀能動性，不斷總結(jié)實踐經(jīng)驗，提出整改措施，完善手術護理流程，提升護理服務質(zhì)量及效率。

1.3 觀察指標

（1）手術情況指標：包括患者手術時間、術中出血量、住院時間。

（2）術后并發(fā)癥：包括壓力性損傷、術后出血、肺部感染、下肢靜脈血栓和低血壓。

（3）護理滿意度：患者出院時填寫護理滿意度調(diào)查表，包括很滿意、較滿意和不滿意?？倽M意度=（很滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料采用“均數(shù)±標準差”進行描述，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術情況對比

觀察組患者平均手術時間、術中平均出血量、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05） ，見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量和住院時間

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生壓力性損傷1 例，術后出血2 例，下肢靜脈血栓1 例，低血壓1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%；對照組發(fā)生壓力性損傷3 例，術后出血5 例，肺部感染1 例，下肢靜脈血栓2 例，低血壓3 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為35.00%；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者護理滿意度的比較

對照組護理滿意度為95.00%，觀察組護理滿意度97.50%，高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05） ，見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較

3 討論

心臟大動脈瘤疾病發(fā)病率正逐漸上升，病死率很高，來勢兇猛，病情變化迅速，危害甚大，有報道顯示，如不盡早進行干預24 h 內(nèi)死亡率高達 20%～40% ，且 48 h 內(nèi)每增加1 h 死亡率增加1%［4-7］。外科手術治療是當前最常見的治療手段，臨床實踐中常采用 Stanford 分型的方法，指導治療方案的選擇和判斷治療的預后[8]。優(yōu)質(zhì)的護理可有效提高該病患者的生存率[9]，對主動脈夾層手術患者采取針對性護理措施實施，細化護理工作中的難點重點，對患者治療結(jié)局及預后的改善具有重要意義[10]。

零缺陷管理是一種指引質(zhì)量持續(xù)不斷改進的文化理念，其核心思想是改變員工工作的態(tài)度，引導員工“第一次將正確的事情做正確”，它的基本框架是以客戶為中心，以結(jié)果為導向，以事實和數(shù)據(jù)為基礎，通過過程的再造與優(yōu)化，使產(chǎn)品與服務更快、更佳、更經(jīng)濟的在第一次就符合要求[11-12]。

將“零缺陷”護理管理貫穿在主動脈夾層手術配合過程中，注重手術患者整體化護理，及其家屬的情緒，鼓勵家屬給患者更多的心理支持，術前注重緩解患者的情緒，減少患者緊張情緒比一般的手術意義更大。術中根據(jù)主刀醫(yī)師的習慣，調(diào)整護理配合的方案。各個環(huán)節(jié)把握緊湊，重點環(huán)節(jié)要再三確認。術后患者轉(zhuǎn)運交接時，電梯，病床，病區(qū)提前準備，縮短交接流程。確?；颊叩陌踩?。

經(jīng)過“零缺陷”管理小組的質(zhì)控措施改進后，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發(fā)癥均低于對照組，患者的護理滿意度提高。

零缺陷管理模式提供詳細、實用、規(guī)范、高效的護理模式，優(yōu)化手術護理配合流程，提高護理工作效率，促進護理整體服務質(zhì)量的全面提高，能為手術患者提供安全，個性化，高效的護理，使手術室的護理服務更專業(yè)化，工作效率增強，服務滿意度得到提高。