劉娟 劉旭嵐 周彥宏

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）是臨床一種較為常見的自身免疫性疾病，病變可累及其他臟器系統(tǒng)，引起相關并發(fā)癥，其中狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是SLE 的主要并發(fā)癥，SLE 患者中約3/5 可能出現重癥LN[1]。大多數重癥LN 患者都會伴有急性腎功能損傷，導致腎功能急劇下降，若未給予及時有效的治療可能造成不良預后，影響患者免疫功能和生活質量，嚴重威脅患者的生命安全。文獻資料顯示，5%～20%的LN 患者將在10 年時間里發(fā)展為終末期腎臟病甚至死亡[2]。近年來，我國LN 病例數逐漸增加，重癥LN 發(fā)病率、病死率也呈上升趨勢[3]。LN早期的癥狀體征不典型，增加診斷難度，這就要求臨床醫(yī)師盡早通過腎穿刺明確病理類型，進而制定個性化的診療方案。免疫抑制劑與激素類藥物聯合用藥、血液透析為LN 的主要治療手段，能夠有效控制患者病情，但長期用藥引起的骨髓抑制、感染、肝損傷、消化道出血等不良反應可能降低患者遵醫(yī)行為提高，影響治療效果。胡秋俠等研究指出，為LN 患者提供綜合護理能減輕其痛苦，延緩疾病進展，有效改善預后[4]。Roy 適應模式最初由美國護理理論家羅伊提出，這種模式從人作為整體性、開放性的適應系統(tǒng)出發(fā)，探討了其面對周圍環(huán)境各種刺激所出現的反應。該模式在發(fā)表后就受到了護理教育專家、護理管理者、臨床護理人員的關注。此外，Roy 適應模式對環(huán)境、護理、健康三者的關系定義較明確，且與世界衛(wèi)生組織觀點基本相符。因此，該模式已越來越多應用于護理實踐，例如急慢性病管理、重癥監(jiān)護患者護理、手術患者護理等[5]。本研究以重癥LN 患者為研究對象，探究基于Roy 適應模式的護理干預的臨床效果，為豐富LN 臨床護理提供實踐依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月—2020 年6 月醫(yī)院收治的重癥LN 患者為研究對象。納入條件：參照《狼瘡性腎炎診治循證指南》[6]中關于重癥LN 相關的診斷標準，結合癥狀體征、實驗室檢查等確診；雙腎未見明顯縮小；臨床病歷資料齊全。排除條件：伴心、腦、肝、腎等重要臟器系統(tǒng)嚴重功能障礙；同時存在其他影響免疫功能的疾?。患韧邮苓^免疫抑制治療；嚴重感染。78 例患者納入研究，男13 例，女65 例；年齡27～58 歲，平均36.75±7.78 歲；LN病程4 個月～6 年，平均1.87±0.41 年；病例類型：Ⅲ型11 例，Ⅳ型32 例，Ⅴ型16 例，Ⅳ型+Ⅴ型19 例。按照組間基礎資料具有匹配性原則分為對照組和觀察組，每組39 例，將兩組的一般資料錄入統(tǒng)計學軟件分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經醫(yī)院倫理委員會批準實施；患者與家屬對研究知情同意，自愿參與。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理干預，包括病情觀察、心理疏導、并發(fā)癥預防、飲食指導等，具體內容如下：

（1）病情觀察：密切觀察患者生命征、出入量、水腫情況及尿液的顏色、性質和量，定期監(jiān)測鉀、鈣、血尿素氮、血氣等指標，觀察患者是否出現低鈣血癥、心力衰竭的癥狀。

（2）基礎護理：由于患者抵抗力較差，在患者住院期間應為其營造安靜、舒適的病房環(huán)境，每日清潔病房，調節(jié)溫濕度至適宜，空氣紫外線消毒，定期開窗通風，醫(yī)護人員做好手衛(wèi)生，協(xié)助患者做好口腔、尿道口清潔，以防交叉感染。此外，病房應設置窗簾，在患者病情允許可外出活動時，應囑其防曬，以免出現暴曬應激癥狀。

（3）口腔護理：由于治療激素藥和免疫抑制劑的作用，病菌定植于口腔的風險增加，增加感染風險，影響患者正常生活。因此，應加強口腔護理，注意口鼻的清潔衛(wèi)生，對已出現潰瘍的患者遵醫(yī)囑每日使用1:2000 的氯己定溶液或1:5000 的呋喃西林溶液漱口；可遵醫(yī)囑使用碳酸氫鈉溶液、克霉唑溶液預防口腔真菌感染。

（4）飲食護理：告知患者宜進食低脂、低鹽、優(yōu)質蛋白質的飲食，例如雞肉、魚類、豆制品等富含蛋白質的食物，避免進食無花果、芹菜、煙熏食物等，適當飲用牛初乳，血鉀高者應限制其他鉀鹽的攝入量。

（5）血液透析護理：對采取血液透析治療的患者，在透析前后稱量并記錄體重，血透過程中觀察其癥狀、體征，若患者出現不適，及時通知醫(yī)師并且協(xié)助處理。做好透析管理護理，保持管路通暢，局部清潔、干燥，觀察是否出現出血的情況，及時更換敷料。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎上，實施基于Roy 適應模式的護理干預，先進行一級評估，主要包括患者的生理功能、角色功能、自我概念、相互依賴，在其病情基本穩(wěn)定后進行主要刺激、相關刺激、固定刺激的二級評估。針對評估的結果做出護理診斷，明確護理計劃、護理工作重點，其中護理計劃涉及問題和目標的確立、干預措施及評價效果。具體內容如下。

（1）生理功能

1）一級評估：疾病導致的顏面部、四肢暴露部位紅斑、皮疹等，四肢關節(jié)疼痛，口腔潰瘍，雙下肢凹陷性水腫。

2）二級評估：主要刺激為疾病引起的皮損，留置管道引起的不適，護理操作影響。相關刺激為皮膚、黏膜受到損害后引起的疼痛，增加進食難度，日常生活能力受限。

3）護理診斷：①皮膚完整性受損。②疼痛。③睡眠形態(tài)紊亂。

4）護理目標：在住院期間患者皮膚完整性保持完整；緩解患者疼痛；減輕護理操作對患者的干擾。

5）護理措施：嚴密監(jiān)測其生命體征，觀察其皮膚的顏色、損傷、轉歸。由于患者長期用糖皮質激素治療，因此應遵醫(yī)囑監(jiān)測患者的電解質、肝腎功能的變化，觀察并記錄其大便的顏色、形狀，盡早發(fā)現消化道出血；準確記錄24 h 出入量，觀察患者尿液的顏色、量，為患者腎功能的評價提供依據。關注患者主訴，警惕是否出現其他臟器損害。每日紫外線消毒兩次，醫(yī)療器械在消毒后固定1 例患者使用，患者所用床單、被罩、敷料等均需經高壓蒸汽滅菌；醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌操作，限制探視人員。采取暴露療法，條件允許時通過支被架支撐蓋被，減少受損皮膚與蓋被之間的摩擦。若患者因口腔黏膜潰瘍、糜爛出現進食明顯疼痛的情況，可遵醫(yī)囑配制含利多卡因、地塞米松、硫酸慶大霉素的漱口液，在三餐前使用漱口液漱口，在三餐后、睡前則可使用碳酸氫鈉溶液漱口。囑患者進食清淡、不宜過冷及過熱的食物，以免對口腔黏膜造成刺激。為有需要的患者提供防噪聲耳塞、遮光眼罩，在不對夜間護理觀察與操作不造成影響的前提下，減少燈光刺激。確保各儀器處于正常運行狀態(tài)，報警參數設置在正常范圍內，以免由于儀器自身問題導致機器頻繁報警產生不必要的聲音干擾。對于患者的生理需求，護士應及時回應并滿足，例如，對于口渴而不能飲水者，可通過濕潤的棉簽浸潤嘴唇和口腔，對于口唇干燥者，浸潤嘴唇并且涂抹唇膏。加強氣道濕化，減輕口渴給患者帶來的不適。

（2）自我概念

1）一級評估：患者擔心疾病治療效果，擔心皮膚損傷會影響到自身外在形象的影響、使用激素藥的副作用。

2）二級評估：主要刺激為疾病癥狀引起的外在形象改變。相關刺激為疾病嚴重程度給患者心理帶來的負擔。

3）護理診斷：①焦慮。②自我形象紊亂。

4）護理目標：緩解患者焦慮情緒，幫助患者正確認識由疾病帶來的形象改變，增強其康復信心。

5）護理措施：主動關心患者，加強溝通交流，了解患者不良情緒的來源，有針對性的解決患者所擔心、焦慮的問題，并指導其正確的心理疏導方法，例如正念訓練、冥想療法、意向療法等。此外，應避免患者出現全身裸露的情況，在為其翻身、拍背、擦浴等過程中，注意給予遮擋。讓患者感覺到被尊重。根據患者的性格特點、年齡、病情等，選擇個性化的語言技巧與其溝通，介紹治療成功的案例，減輕其心理負擔；此外，對于因氣管切開、氣管插管等失去語言表達能力的患者，護士可采取圖片、書面語言、手語等非語言溝通形式與患者交流。加強患者疾病相關知識的講解，告知患者紅斑、皮疹、水腫等癥狀經過藥物治療、皮膚護理等均可消退，皮損引起的形象改變只是暫時的，幫助其正確認知疾病所帶來的外在形象的改變。

（3）角色功能

1）一級評估：由于患者患病后，正常的生活與工作受到影響，不能照顧家庭，且治療需大量的治療費用，增加家庭經濟負擔，患者會出現愧疚心理。

2）二級評估：主要刺激為住院治療使其由正常人轉變?yōu)榛颊叩慕巧?。相關刺激為疾病對患者生活功能、社會功能造成影響，且面對新角色、新環(huán)境，心理狀態(tài)、生活方式也發(fā)生改變。

3）護理診斷：角色適應不良。

4）護理目標：患者能夠適應患者的角色，以積極的態(tài)度面對疾病。

5）護理措施：協(xié)助患者取舒適體位，指導其進行放松訓練，例如肌肉放松、深慢呼吸訓練等，減輕身心壓力，緩解焦慮、緊張、消極情緒。掌握患者疾病治療情況，并及時將診療情況告知患者，引導其樹立正確的角色意識，履行患者角色的義務與權利。

（4）相互依賴

1）一級評估：治療期間限制探視，患者思念家人，希望獲得醫(yī)護人員、家人更多的支持與關心。

2）二級評估：主要刺激為患病后患者社交活動減少，生活圈子變小。相關刺激為親朋好友由于工作可能疏忽與患者的交流，未表達足夠的關心。

3）護理診斷：孤獨。

4）護理目標：緩解患者孤獨、無助感。

5）護理措施：在治療過程中，主動與其交流，了解患者內心感受，在不打擾其休息的前提下經常性詢問其需求，并盡可能滿足。增加患者與家屬溝通的機會，例如，可通過微信視頻的方式讓家屬陪伴患者，減少其孤獨感。

1.3 觀察指標

在干預前(入院時)、干預后(干預4 周)對兩組的以下指標進行評價。

（1）腎功能：通過24 h 尿蛋白定量、血肌酐(Scr)、紅細胞沉降率(ESR)評價患者的腎功能，各指標水平統(tǒng)一以供的Cobas C312 型全自動生化分析儀測定，分別采取磺基硫酸比濁定量法、苦味酸法、免疫比濁法檢測定。

（2）免疫功能：通過抗雙鏈DNA(ds-DNA)、補體C3、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)評價。前三項指標水平均通過放射免疫法檢測，后3 項則通過電化學發(fā)光法檢測。

（3）生命質量：采取生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）[7]評價干預前后兩組的生命質量。該問卷由4 維度共20 個因子組成，分別是物質生活狀態(tài)（4 個因子）、心理功能（5 個因子）、社會功能（5 個因子）、軀體功能（5 個因子），還有1 個因子為生活質量總體評價，其中物質生活狀態(tài)維度總分范圍為16～80 分，其他3 維度的總得分范圍均為20～100 分，得分越高，提示生命質量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料組間率比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準 α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后腎功能比較

干預前，兩組24 h 尿蛋白定量、Scr、ESR 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組以上3 個指標水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后腎功能比較

2.2 兩組患者干預前后免疫功能比較

干預前，兩組免疫功能指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組抗ds-DNA抗體、補體C3 水平均較對照組高， IgA、IgG、IgM低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后免疫功能比較

2.3 生命質量比較

干預前，兩組GQOLI-74 生活質量綜合評定問卷評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，除了軀體功能維度，觀察組其他3 個維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后生命質量比較(分)

3 討論

狼瘡性腎炎（LN）是一種由自身免疫介導的、彌漫性結締組織疾病，以免疫性炎癥為臨床突出表現，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）致死的主要原因之一。中青年女性是LN 的主要發(fā)病人群，患病后出現泌尿、血液、神經、消化等系統(tǒng)的功能損害，同時還會出現皮疹、紅斑等皮膚損害，影響患者的外在形象、生理功能，LN 給患者帶來一系列身心改變對患者產生較大刺激，這就要求其通過一個適應過程接受這種刺激。而LN 作為一種慢性終身性疾病，其治療與康復是一個漫長的過程，目前，糖皮質激素藥和免疫抑制劑為主要臨床治療藥物，雖然治療有效率能達到70%～80%[8]，但長期用藥不良反應的發(fā)生率也較高，加上病程長、病情遷延，復發(fā)及再次住院率也較高，影響患者正常的生活與工作，加劇其身心痛苦。此外，LN 會對患者的腎功能造成明顯影響，若無法得到及時有效的干預，將增加腎功能衰竭、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險，導致不良預后。有研究指出，重癥LN 合并急性腎損傷患者的治療效果仍不理想，預后較差，病死率在20%～30%左右[9]。還有研究指出，在常規(guī)治療下，重癥LN 患者的治療有效率為64%，4 周病死率達32%，預后情況不佳，急需改善[10]。因此，如何提升重癥LN 治療效果、改善預后是目前亟待解決的問題。Roy 適應模式理論強調機體在感知內外環(huán)境刺激后做出調節(jié)與行為反應、適應反應或無效反應，反應的選擇與個體的適應機制、刺激信號的強弱存在密切聯系。在臨床護理工作中，護士在Roy 適應模式指導下的主要工作為評估患者受到的刺激，制定護理目標，并幫助其重新建立正向積極的適應反應，盡可能避免無效性反應，為機體對刺激適應水平的提高提供機會，進一步擴大適應范圍。

目前，Roy 適應模式在我國臨床護理工作中得到較為廣泛的應用，研究報道提到，Roy 適應模式應用于急慢性疾病能取得較好的效果，例如提升急性心梗患者康復階段的心功能、提升COPD 患者的適應能力等，還能改善癌癥患者的生活質量[11]。也有研究證實，Roy 適應模式用于危重癥患者的護理，能提升臨床治療效果[12]，但Roy 適應模式應用于LN 護理工作效果研究的報道還較少，本研究以78例重癥LN 患者為研究對象，探究常規(guī)護理與Roy適應護理模式臨床效果的差異。數據顯示，SLE 確診時，約20.25%患者會出現LN 癥狀，在半年后、1 年后、2 年后、4 年后分別有42.44%、61.27%、72.43%、92.40%[13]。吳奇俊等[14]研究指出，感染、狼瘡活動等因素均可能導致重癥LN 逐漸發(fā)展為慢性腎衰，影響患者腎功能。本研究為重癥LN 患者提供Roy 適應模式護理，結果顯示，干預后，觀察組24 h 尿蛋白定量、Scr、ESR 水平較對照組低，表明這一模式的護理干預能促進重癥LN 患者腎功能恢復。分析原因，大多數LN 患者均存在腎功能的損害，重癥LN 患者需接受激素藥、免疫抑制劑、血液透析等治療，基于Roy 適應模式，確定由疾病及治療給患者生理功能帶來的影響，制定護理計劃與措施，針對藥物治療引起的不良反應，針對性的加強其口腔黏膜護理、感染預防；通過自我概念評估了解患者焦慮、自我形象紊亂的刺激，并通過心理干預技術、健康知識教育幫助患者正確認識LN引起的外在形象改變，增強其治療信心，提高治療護理依從性，鞏固藥物治療、透析治療的效果，促進狼瘡活動緩解，維持內環(huán)境穩(wěn)定，減輕腎功能損害程度。

抗ds-DNA 抗體與SLE 患者疾病發(fā)生發(fā)展存在直接聯系，腎小球中抗原抗體復合物的局部沉積也是導致腎功能受損的基本病理改變之一。因此，鞏固患者治療效果，改善其免疫狀態(tài)對減輕其腎功能損害、改善預后具有積極意義。本次研究結果顯示，干預后，觀察組抗ds-DNA 抗體、補體C3 水平較對照組高，抗ANA 滴度、IgA、IgG、IgM 低于對照組，這與楊沛芝等[15]研究結果一致，表明基于Roy 適應護理模式能改善重癥LN 患者的免疫功能。分析原因，將Roy 適應模式應用于重癥LN 患者的護理，從生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴4 方面給予評估及干預，緩解其焦慮情緒，更好的適應患者角色及疾病給正常生活、工作帶來的改變，增強患者與環(huán)境的相互作用，重視個人應對能力，提升患者適應能力，減輕疾病給患者身心造成的應激刺激，提高患者遵醫(yī)行為，充分發(fā)揮治療效果，使自身抗體水平、免疫復合物含量減少，減輕這些物質對腎臟的損害，進一步改善患者免疫功能、腎功能及預后。

本研究結果顯示，干預后，除了軀體功能維度，觀察組其他維度評分均高于對照組，表明在Roy 適應模式護理下，重癥LN 患者的生命質量明顯提升。分析原因，以Roy 適應模式理論作為護理工作的理論框架和工作指導，對重癥LN 患者的生理、心理、精神、社會方面的功能進行了全面綜合的評估，及時發(fā)現降低其生活質量的刺激，并識別其輸出的無效反應，盡可能幫助其解決健康問題，培養(yǎng)其適應性反應，使得患者能夠獲得更加優(yōu)質的全方位照顧。研究證實，采取Roy 適應模式予以患者健康教育及有針對性、人性化的護理，有效控制各種內外部刺激，盡可能避免無效性反應，提升適應性反應水平，幫助患者獲得更好的支持系統(tǒng)，使其在住院治療期間具有正向、積極的經驗感受，塑造理想的自我形象，在較短時間內適應各種刺激進而促進身心健康，減輕疾病對生活質量的影響[16]。本次研究中，干預后兩組軀體功能維度評分的差異無統(tǒng)計學意，這可能是由于LN 對研究對象軀體功能的影響無明顯關系。

綜上所述，為重癥LN 患者提供基于Roy 適應護理模式有利于控制病情，改善患者腎功能與免疫功能，提升生活質量。