馬海紅 軒詩(shī)孟 張溫花

腎結(jié)石是一種常見(jiàn)的泌尿外科疾病，是由于尿液中的成分形成結(jié)石而引起的一系列癥狀，主要表現(xiàn)為疼痛、血尿、排尿困難等癥狀[1]。輸尿管碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)為腎結(jié)石患者常用治療手段，但該病復(fù)發(fā)率較高且術(shù)后易伴泌尿系統(tǒng)感染，增加患者心理負(fù)擔(dān)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，反復(fù)復(fù)發(fā)可能導(dǎo)致腎衰竭[2-3]。因此，關(guān)于如何對(duì)腎結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)高危人群進(jìn)行早期預(yù)測(cè)和判斷，并給予針對(duì)性預(yù)防護(hù)理的思考成為焦點(diǎn)問(wèn)題[4-5]。本研究分析腎結(jié)石患者術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別腎結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及實(shí)施針對(duì)性護(hù)理提供參考依據(jù)，改善腎結(jié)石手術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇2018 年10 月—2019 年10 月醫(yī)院收治的108例腎結(jié)石術(shù)后患者并對(duì)其進(jìn)行為期1年的隨訪。納入條件：臨床確診為原發(fā)性腎結(jié)石且符合腎結(jié)石手術(shù)指征；臨床資料完整；術(shù)前、術(shù)后及隨訪期均精神狀態(tài)良好；年齡≥18 周歲。排除條件：合并心、腦、肺重大器官疾?。淮嬖谡J(rèn)知功能障礙或精神病史；中途失訪。將術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)腎結(jié)石的21例患者作為病例組（復(fù)發(fā)組），未復(fù)發(fā)的87 例患者作為對(duì)照組（未復(fù)發(fā)組）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者均在自愿參與的前提下簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及查閱病歷資料，收集患者性別、年齡、住院時(shí)間、術(shù)前尿白細(xì)胞、病變范圍、感染性結(jié)石（結(jié)石成分中含有磷酸鎂銨）、泌尿系統(tǒng)感染（符合2020 EAU 膀胱損傷診斷治療指南中[3]尿培養(yǎng)革蘭陰性菌≥105 cuf/ml 或革蘭氏陽(yáng)性菌＞104 cuf/ml）、代謝綜合征、術(shù)后飲水、蛋白攝入情況等。由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷，告知患者當(dāng)場(chǎng)收回，對(duì)調(diào)查內(nèi)容不了解患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行講解，本次共計(jì)發(fā)放108 份調(diào)查問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷108 份，問(wèn)卷有效率為100%。

1.3 腎結(jié)石復(fù)發(fā)診斷

術(shù)后1 年內(nèi)，根據(jù)CT 檢查、尿路平片及超聲波檢查，結(jié)合臨床醫(yī)師診斷判定術(shù)后患者腎結(jié)石是否復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析時(shí)計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistic 回歸模型，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理、感染性結(jié)石、術(shù)后飲水量、代謝綜合征、高鈣尿癥、術(shù)后過(guò)量攝入動(dòng)物蛋白是影響腎結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響腎結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析

續(xù)表

2.2 腎結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic 回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，感染性結(jié)石、術(shù)后飲水量＜3000 ml、高鈣尿癥是腎結(jié)石患者術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），延續(xù)護(hù)理是其保護(hù)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 腎結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)多因素Logistic 回歸分析

3 討論

目前微創(chuàng)外科技術(shù)水平不斷提高，腎結(jié)石治療術(shù)式愈加豐富，結(jié)石清除率得到明顯改善，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍居高不下，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6]。有研究報(bào)道，腎結(jié)石患者術(shù)后1、5、10、15 年的復(fù)發(fā)率分別為19%、25%、31%及50%[7]?；颊呱眢w的代謝異常、感染、藥物、飲水等原因是結(jié)石形成的常見(jiàn)病因，重視這些高危因素，可以減少結(jié)石的形成。本研究分析了1 年內(nèi)隨訪資料發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為19.44%，與相關(guān)研究結(jié)果一致，提示腎結(jié)石患者手術(shù)后1 年內(nèi)存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)進(jìn)行識(shí)別、篩查并給予有效的護(hù)理干預(yù)[8]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，感染性結(jié)石、術(shù)后飲水量＜3000 ml、高鈣尿癥是腎結(jié)石患者術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，延續(xù)護(hù)理是其保護(hù)因素，分析原因如下：

（1）術(shù)后每天飲水量＜3000 ml：每天飲水量＜3000 ml 可降低腎小管對(duì)晶體的通過(guò)效果，增加結(jié)晶對(duì)腎小管的吸附效果與時(shí)間，且飲水量減少可增加尿液中枸櫞酸和鎂的濃度，以及增加草酸鈣自發(fā)成核所需要的最小飽和度，當(dāng)飲水量增加，可提高對(duì)尿酸鹽/藻酸鹽的溶解效果，減少結(jié)晶或結(jié)石[8]。

（2）術(shù)后過(guò)量攝入動(dòng)物蛋白：動(dòng)物蛋白會(huì)增加酸負(fù)荷，并使尿液中草酸、尿酸含量增高，而增加攝入草酸會(huì)加大結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)[9]。大量食用動(dòng)物蛋白會(huì)增加機(jī)體酸性負(fù)荷，使腎結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，感染性結(jié)石也是腎結(jié)石患者術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能為感染性結(jié)石中存在磷酸鎂銨，多由能夠生成尿素酶的微生物感染所致[10]。

（3）高鈣尿癥：高鈣尿癥可導(dǎo)致尿中晶體物質(zhì)濃度升高或溶解度降低，導(dǎo)致晶體處于高飽和狀態(tài)，晶體析出后在局部聚集，隨時(shí)間延長(zhǎng)最終形成結(jié)石，高鈣尿癥患者腸道鈣吸收較多，抑制甲狀旁腺激素分泌，進(jìn)一步增加腎結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

（4）延續(xù)護(hù)理：延續(xù)護(hù)理服務(wù)是結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)因素，有助于降低復(fù)發(fā)率，尤其在術(shù)后1年時(shí)可顯著改善患者預(yù)后。Prezioso 等[13]研究指出，結(jié)石復(fù)發(fā)受患者飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的影響顯著。因此，護(hù)理時(shí)應(yīng)需按照患者結(jié)石成分開(kāi)展針對(duì)性教育。延續(xù)護(hù)理屬于醫(yī)院護(hù)理的延伸，在分析患者結(jié)石成分后對(duì)其生活習(xí)慣、飲食等展開(kāi)個(gè)體化教育，可采用微信、電話回訪、門診教育等方式不間斷的向患者提供專科服務(wù)，進(jìn)而改善患者不良習(xí)慣，提升患者自我管理能力及治療護(hù)理依從性，有效延緩結(jié)石復(fù)發(fā)。

針對(duì)腎結(jié)石術(shù)后的患者開(kāi)展延續(xù)護(hù)理過(guò)程如下：

（1）建立健康檔案:由專門隨訪護(hù)士收集腎結(jié)石患者資料,包括姓名、年齡、疾病史、治療史、禁忌證、聯(lián)系方式等;出院前邀請(qǐng)患者加入本科室該類疾病的醫(yī)患交流群。

（2）出院前培訓(xùn):出院前,邀請(qǐng)專家講解腎結(jié)石的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后注意事項(xiàng),且護(hù)士針對(duì)患者病情制定相應(yīng)疾病復(fù)診康復(fù)計(jì)劃，內(nèi)容包括復(fù)診前用藥情況、復(fù)診時(shí)間、主治醫(yī)師出診時(shí)間，并告知患者復(fù)診當(dāng)天空腹，便于醫(yī)師開(kāi)具關(guān)于肝功能等生化檢查[14]。

（3）電話、微信指導(dǎo):根據(jù)記錄患者和(或)家屬的聯(lián)系方式(電話、微信、QQ 等),每周五20:00 發(fā)送學(xué)習(xí)資料，并告知患者下周五前將各自身體感受狀況發(fā)送群內(nèi)，方便醫(yī)師了解患者病情恢復(fù)的動(dòng)態(tài)情況，對(duì)于兩周未回復(fù)信息患者，由延續(xù)護(hù)理護(hù)士通過(guò)電話聯(lián)系患者。

（4）復(fù)診干預(yù):在復(fù)診時(shí),護(hù)士根據(jù)患者各項(xiàng)指標(biāo)康復(fù)情況告知患者在疾病認(rèn)知、飲食搭配及遵醫(yī)行為方面的欠缺之處，采用單獨(dú)微信視頻推送和PPT 推送方式提高患者認(rèn)知水平，強(qiáng)化記憶和行為。

（5）做好家屬工作:護(hù)理人員應(yīng)告知家屬避免在生活中給予患者過(guò)大壓力，在日常生活中督促和監(jiān)督患者服藥和保持遵醫(yī)行為。

綜上所述，腎結(jié)石患者術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)與其術(shù)后飲水量、高鈣尿癥及感染性結(jié)石相關(guān)，延續(xù)護(hù)理可以減少腎結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，延續(xù)護(hù)理一方面可加強(qiáng)對(duì)患者病情的動(dòng)態(tài)觀察，另一方面還可加強(qiáng)患者對(duì)自我行為的遵醫(yī)行為。未來(lái)將繼續(xù)完善延續(xù)護(hù)理服務(wù)，進(jìn)一步探討減少腎結(jié)石復(fù)發(fā)的干預(yù)方案，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)。