王龍平，楊學(xué)寧，曾斌，徐光青

1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），a.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；b.肺外科，廣東廣州市510080

0 引言

良好的心肺功能儲(chǔ)備是肺癌患者耐受手術(shù)的必要條件之一，在術(shù)前進(jìn)行心肺功能評估是明確患者是否能夠耐受手術(shù)及預(yù)測術(shù)后心肺并發(fā)癥的重要方法。目前，術(shù)前進(jìn)行靜態(tài)肺功能檢測是行肺葉切除術(shù)(ICD-9編碼CM3，手術(shù)編碼32.401)評價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的常規(guī)方法，常用指標(biāo)有第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in the first second,FEV1)和一氧化碳彌散功能(diffusing capacity for carbon monoxide,Dlco)。對肺葉切除術(shù)的患者還可以通過對術(shù)后肺功能的預(yù)測〔predicated postoperative,ppoFEV1=preoperative FEV1×(1-y/z)〕來進(jìn)一步判斷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。其中y 是阻塞或計(jì)劃手術(shù)切除的肺段，z 是雙肺總的肺段，共19 段，其中右上肺3 段，中肺2 段，下肺5 段，左肺上肺5 段，下肺4段。

針對ppoFEV1%或ppoDlco%差的患者，則需要進(jìn)一步進(jìn)行心肺功能評估，包括往返走試驗(yàn)(incremental shuttle walk test,SWT)、爬樓梯試驗(yàn)(stair climb test,SCT)、6分鐘步行測試(6-minute walk test,6MWT)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(Cardiopulmonary Exercise Test,CPET)等[1-2]。CPET 操作復(fù)雜，對受試者配合程度要求高，檢查風(fēng)險(xiǎn)較高，可行性低。6MWT、SWT、SCT 等簡易心肺功能測試由于所需設(shè)備少，容易實(shí)施，可操作性高，在臨床中應(yīng)用范圍更廣[3]。已有多個(gè)研究證明，6MWT、SWT、SCT 與最大攝氧量(peak VO2)相關(guān)[4-7]。SCT 和SWT 都屬于癥狀限制性試驗(yàn)，心肺功能處于臨界值的患者有時(shí)難以耐受，評估風(fēng)險(xiǎn)較高。作為次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，6MWT 的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷更接近日常實(shí)際活動(dòng)，測試結(jié)果簡單易讀，操作相對安全，易于被患者接受和耐受。

目前6MWT 多用于慢性心肺疾病患者的功能評價(jià)，可以對慢性心衰及慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)的同時(shí)指導(dǎo)患者康復(fù)治療[8-13]。目前術(shù)前6MWT 在肺部手術(shù)應(yīng)用較少，對于6 分鐘步行距離(6-minute walk distance,6MWD)能否對術(shù)前患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)判斷缺乏相關(guān)證據(jù)支持。

本研究旨在通過回顧性分析找出肺葉切除術(shù)患者術(shù)前6MWD 的臨界值，分析患者術(shù)前6MWD 與肺葉切除術(shù)后心肺并發(fā)癥、住院時(shí)間、拔管時(shí)間的關(guān)系，探討6MWT在肺葉切除術(shù)術(shù)前評估的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年5 月至2019 年5 月因肺癌在本院肺外科住院且術(shù)前行6MWT的患者580例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)方式為胸腔鏡下肺葉切除且病理診斷為非小細(xì)胞肺癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次肺部手術(shù)；②有心、肺疾病既往史；③并發(fā)冠心病、心力衰竭、COPD；④術(shù)前行放化療；⑤術(shù)中病理診斷為良性腫物或小細(xì)胞肺癌；⑥手術(shù)方式為全肺切除、肺段切除、楔形切除；⑦術(shù)后臨床資料不完整。

最終274例患者納入分析。

本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審批通過〔No.GDREC2018507 H(R1)〕。

1.2 方法

所有患者術(shù)前都進(jìn)行常規(guī)肺功能測試、心電圖檢查、胸部CT、肝腎功能檢查，并由外科醫(yī)生綜合判斷手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)方式。6MWT 不作為術(shù)前常規(guī)的檢查工具，只是作為一種額外的術(shù)前康復(fù)評估手段。醫(yī)生不會(huì)根據(jù)6MWD 來判斷患者是否有手術(shù)資格。手術(shù)方式均為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，手術(shù)后麻醉方式均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)。從術(shù)后第1 天起，患者常規(guī)接受康復(fù)治療指導(dǎo)，包括呼吸訓(xùn)練、氣道廓清訓(xùn)練、早期的床邊坐站訓(xùn)練及胸廓活動(dòng)練習(xí)。

1.3 心肺并發(fā)癥

在術(shù)后病程記錄及護(hù)理記錄中統(tǒng)計(jì)心肺并發(fā)癥的情況，包括心律失常、心力衰竭、肺部感染、乳糜胸、皮下氣腫、持續(xù)性漏氣、胸腔積液積氣、肺不張、氣管胸膜瘺、呼吸衰竭、氣胸等。并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考?xì)W洲胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)及華西醫(yī)院胸外科關(guān)于肺葉切除術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥的分類診斷[14-16](表1)，符合其中1 項(xiàng)即診斷為相應(yīng)的并發(fā)癥。為了便于分析，我們選取文獻(xiàn)報(bào)道中比較常見的心肺并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表1 并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4 研究指標(biāo)

根據(jù)美國胸科協(xié)會(huì)的6MWT 指南[17]，6MWT 于術(shù)前在醫(yī)院科室30 m的走廊完成，參與測試的治療師均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。治療師告知患者測試的目的和流程。所有患者均在術(shù)前完成測試且都沒有進(jìn)行預(yù)測試。記錄患者6MWD。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用()表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較采用獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。對術(shù)后心肺并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。顯著性水平α=0.05。6MWD 的臨界值通過受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC 曲線)的曲線下最大面積(area under curve,AUC)獲得。

2 結(jié)果

經(jīng)計(jì)算，6MWD 的臨界值為449 m (AUC=0.604；敏感性50%；特異性71.6%；P=0.015)。

根據(jù)術(shù)前6MWD 是否達(dá)到449 m 將患者分成兩組。6MWD ≤449 m 的患者年齡更大(P＜0.001)，F(xiàn)EV1更差(P＜0.05)，其他如手術(shù)切除部位、病理分期、性別等均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組一般資料比較

6MWD ≤449m 的患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率明顯大于6MWD ＞449 m 的患者(P＜0.01)，術(shù)后拔管時(shí)間和住院天數(shù)大于6MWD ＞449 m 的患者(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后結(jié)局比較

將兩組比較有顯著性差異且可能對術(shù)后心肺并發(fā)癥有影響的指標(biāo)(年齡、FEV1、6MWD)進(jìn)行多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、FEV1對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生沒有影響(P＞0.05)，6MWD ≤449 m 時(shí)術(shù)后發(fā)生心肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(P＜0.01)。見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

肺葉切除術(shù)術(shù)前的生理功能評估對手術(shù)至關(guān)重要[18]，目前臨床上主要應(yīng)用肺功能測試來評估患者的術(shù)前肺功能，針對肺功能較差者，則需進(jìn)一步行CEPT評估。然而CEPT操作復(fù)雜，測試風(fēng)險(xiǎn)高，且并不是每個(gè)醫(yī)院都具備測試條件，所以相關(guān)文獻(xiàn)推薦可采用一些容易操作的低技術(shù)的評估方法，如6MWT、SCT和SWT，作為術(shù)前生理評估的一種方法[19-21]。

Olsen 等[22]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前能夠爬3 層高臺(tái)階的患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，可考慮作為CEPT 的代替或補(bǔ)充。Win 等[23]發(fā)現(xiàn)，SWT 能夠達(dá)到400 m 的患者其最大攝氧量＞15 ml/(kg?min)，被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)的安全標(biāo)準(zhǔn)。Lewis 等[24]的研究也發(fā)現(xiàn)，最大攝氧量＞15 ml/(kg?min)的患者對應(yīng)的SWT距離是450 m。Nakagawa 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，在肺癌手術(shù)術(shù)前評估中，6MWT 中SpO2的變化值與最大攝氧量有很強(qiáng)的相關(guān)性，可以作為CPET的代替補(bǔ)充。越來越多學(xué)者認(rèn)為，這些低技術(shù)的評估結(jié)果與CPET 中的最大攝氧量有相關(guān)性，可作為CPET的代替或補(bǔ)充。

在這3 種測試中，SCT 根據(jù)測試者是否能達(dá)到指定高度將測試者分為兩組，對于達(dá)不到指定高度的測試者，試驗(yàn)結(jié)果往往缺少可靠性。而SWT 要求患者竭盡全力，對于處于臨界值的患者可能難以測試或測試風(fēng)險(xiǎn)較高。相比SCT 和SWT，6MWT 的測試更接近患者日常生活，測試風(fēng)險(xiǎn)較低，結(jié)果易讀，更適合用于術(shù)前的心肺功能的評估與風(fēng)險(xiǎn)篩查。

目前6MWT在國內(nèi)還沒有被常規(guī)應(yīng)用于肺葉切除術(shù)術(shù)前的生理評估。本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前6MWD ≤449 m 的患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率要高，而且術(shù)后的拔管時(shí)間和總住院時(shí)間也要長，說明6MWD ≤449 m 對于術(shù)后心肺并發(fā)癥及術(shù)后的恢復(fù)有一定的預(yù)測價(jià)值。雖然2013年版的美國胸科協(xié)會(huì)最新指南[26]沒有確定6MWT 在肺葉切除術(shù)前進(jìn)行危險(xiǎn)分層的角色，但近年來越來越多研究表明術(shù)前6MWT與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后長期隨訪的死亡率關(guān)系密切。

Marjanski 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，6MWD 不足500 m 的患者行肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率提高40%。Holden等[19]發(fā)現(xiàn)，6MWT 可以預(yù)測肺葉切除術(shù)后90 d 的死亡率。Irie 等[28]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，肺葉切除術(shù)前較差體能狀況(包括股四頭肌力量＜40%體重和6MWD ＜400 m)是術(shù)后心肺并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hamada 等[29]通過對224 例患者術(shù)后5 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)前6MWD ＜400 m 的患者其5 年生存率也要顯著低于6MWD ＞400 m 的患者(65.3%vs.88.0%)。Lee 等[30]的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，肺功能較差且6MWD ＜400 m 的患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率要遠(yuǎn)高于肺功能較好且6MWD ＞400 m的患者。

本研究中6MWD 的臨界值是449 m，與上述幾個(gè)研究得出的臨界值不同，這可能是由于不同研究中所選取的患者種族、年齡、性別不同及試驗(yàn)設(shè)計(jì)的差異所致。但與本文回顧性分析所發(fā)現(xiàn)的一樣，越來越多的研究結(jié)果都認(rèn)為6MWT作為簡易的運(yùn)動(dòng)功能測試手段，其結(jié)果與肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率等密切相關(guān)。因其操作簡便，可行性高，可與簡易肺功能測試一起作為術(shù)前患者的生理評估手段，并可作為CPET 的代替或補(bǔ)充。今后或可在臨床外科不同疾病的圍手術(shù)期中進(jìn)一步驗(yàn)證推廣。

本研究還有很多不足。首先，本研究是回顧性研究，選取的患者都來自同一個(gè)科室，為了減少偏倚，在患者選擇和手術(shù)方式上只選取未并發(fā)其他疾病且手術(shù)方式為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者。其次，6MWD與術(shù)后心肺并發(fā)癥的ROC 曲線AUC 為0.604，關(guān)聯(lián)性較弱。在今后試驗(yàn)中，進(jìn)一步的外部驗(yàn)證以及對最初建立的預(yù)測模型的改進(jìn)可以增加AUC值[31]。最后，本研究只統(tǒng)計(jì)住院期間的情況，沒有對患者的健康結(jié)局進(jìn)行長期隨訪統(tǒng)計(jì)。

綜上所述，6WMT 作為一種簡易可行的評估手段，可常規(guī)應(yīng)用于肺葉切除術(shù)前的評估，其結(jié)果可作為預(yù)測術(shù)后心肺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，對術(shù)后恢復(fù)的預(yù)測及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的分層有一定的價(jià)值。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。