朱慧，夏有兵，鞏尊科，王世雁，馬柯，閆金秋

1.徐州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇徐州市 221000；2.徐州市中心醫(yī)院康復(fù)科，江蘇徐州市 221000；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽蚌埠市233030

0 引言

缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的84.4%[1]。中樞性面癱是缺血性腦卒中患者常見首發(fā)癥狀[2]，首次缺血性腦卒中患者有60%出現(xiàn)中樞性面癱[3]，主要表現(xiàn)為病灶對側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂，繼而出現(xiàn)單側(cè)下面部的運動障礙如咀嚼受限[4]、構(gòu)音障礙[5]、情緒及情感表達困難等一系列引起患者抑郁或降低患者生活質(zhì)量的癥狀[5-7]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)作為一種非侵入性中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激技術(shù)，在治療腦卒中后患者運動功能障礙方面的良好效果已得到證實[8]。本研究探討高頻rTMS 治療腦卒中后中樞性面癱的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2021 年6 月在徐州市中心醫(yī)院康復(fù)科住院治療的腦卒中后中樞性面癱患者54例，均符合中華醫(yī)學(xué)會2019版《中國各類主要腦血管病診斷要點》中缺血性腦卒中診斷標準[9]，并經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查證實，且符合《神經(jīng)病學(xué)》中樞性面癱的診斷標準[10]。

納入標準：①首次缺血性腦卒中發(fā)病，且既往無面癱病史；②缺血性腦卒中后出現(xiàn)中樞性面癱；③年齡40～80 歲，病程2～8 周，生命體征平穩(wěn)；④修訂版House-Brackmann 分級系統(tǒng)(House-Brackmann Grading System 2.0,HBGS-2)評定為Ⅲ級以上；⑤意識清楚，聽理解功能正常；⑥受試者和/或監(jiān)護人知情同意并簽署同意書。

排除標準：①執(zhí)行功能障礙；②并發(fā)心、肝、腎等重要臟器嚴重功能不全；③既往有顱腦外傷史、顱骨缺損、顱腦手術(shù)史；④有精神病史、癡呆病史、癲癇病史或家族史；⑤顱內(nèi)有腫瘤、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)有金屬等異物、植入心臟起搏器、有心臟支架植入、有耳蝸植入及需鼻飼。

剔除與脫落標準：①主動退出；②無法耐受治療項目；③病情變化或突發(fā)其他疾病影響試驗；④因出院等客觀原因無法繼續(xù)試驗。

采用SPSS 26.0 生成隨機數(shù)，通過Rv.Uniform 函數(shù)生成分組數(shù)據(jù)，通過“可視分箱”將54例患者分為對照組和試驗組，各27例。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究已經(jīng)徐州市中心醫(yī)院康復(fù)分院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(No.徐康醫(yī)倫2020009)。受試者和/或監(jiān)護人皆已被告知試驗各項內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療

兩組均接受康復(fù)科各項常規(guī)治療，包括藥物治療和面部肌群康復(fù)訓(xùn)練。藥物治療包括控制血壓、血糖，調(diào)脂穩(wěn)斑，改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等；面部肌群康復(fù)訓(xùn)練包括局部放松、點按穴位、聳鼻吸氣訓(xùn)練、示齒訓(xùn)練、努嘴訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練。每次20 min，每天1次，每周5 d，共4周。

1.2.2 rTMS治療

試驗組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予5 Hz rTMS 治療。采用Rapid 2 型經(jīng)顱磁刺激儀(英國MAGSTIM 公司)，線圈為“8”字形，線圈與頭皮成切面且線圈的中心部位緊貼頭皮。首次治療時測定患者的皮質(zhì)靜息運動閾值，以面部初級運動皮質(zhì)即患側(cè)耳間線中點旁約6 cm[11]為刺激區(qū)域，刺激頻率5 Hz，治療強度90%靜息運動閾值，每個序列刺激時間持續(xù)5 s，間歇10 s，重復(fù)80 個序列。共20 min，每天1 次，每周5 d，共4周。

1.2.3 假刺激

對照組予rTMS 假刺激治療。選用與試驗組相同的治療儀器及刺激部位，所有參數(shù)設(shè)置皆與試驗組相同，刺激線圈翻轉(zhuǎn)90°使“8”字形線圈的側(cè)面接觸頭皮，即與顱骨垂直放置，患者可以聽到機器運轉(zhuǎn)的“咔噠”聲，刺激部位的頭皮亦可感受到與正常刺激相似的輕微震動，但線圈不會在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生有效的磁場，無治療作用。

1.3 評價指標

1.3.1 HBGS-2

HBGS-2[12]是HBGS[13]的修訂版，其信度已得到驗證[14-15]。該評定方法要求患者進行一系列面部動作，如皺眉、閉眼、聳鼻和示齒等，評定者對眉頭、眼睛、鼻唇溝和口角4 個部位在運動中的表現(xiàn)進行區(qū)域評分，根據(jù)運動程度評1～6 分：正常運動為1 分；低于正常運動范圍且超過正常值的75%得2 分；正常運動范圍的50%～75%得3分；低于正常運動范圍的50%得4分；聯(lián)合運動得5分；無運動得6分。同時根據(jù)患者面部運動時聯(lián)動程度進行評分：無聯(lián)動及攣縮為0分；輕度聯(lián)動及攣縮為1 分；明顯聯(lián)動及輕中度攣縮為2 分；毀容式聯(lián)動及重度攣縮為3 分。將區(qū)域得分及聯(lián)動得分相加得到的總分轉(zhuǎn)換為面癱等級：4 分為I級；5～9分為Ⅱ級；10～14分為Ⅲ級；15～19分為Ⅳ級；20～23 分為V級；24 分為Ⅵ級。等級或得分越高說明面部運動功能越差。

1.3.2 Sunnybrook面部分級量表

Sunnybrook 面部分級量表[16]是一個區(qū)域加權(quán)評定系統(tǒng)，于1996 年由Ross 等開發(fā)，信度已得到驗證[17-19]。該量表通過對靜態(tài)面部對稱性、隨意運動的對稱性及聯(lián)動程度分別與健側(cè)相比較來評定面神經(jīng)功能，用5種標準的面部表情分別檢查面部的不同區(qū)域，用較為精確的量化評分法分別反映面神經(jīng)5 個周圍分支的運動功能，其中正常面部功能的綜合評分為100分，完全面癱的綜合評分為0 分。主要從靜態(tài)、動態(tài)下評估雙側(cè)面肌對稱程度及有無聯(lián)帶運動，損傷程度分6 級。I級：正常，評分85～100 分。Ⅱ級：輕度功能障礙，評分75～84 分。Ⅲ級：中度功能障礙，評分55～74分。Ⅳ級：中重度功能障礙，評分40～54分。V級：功能嚴重障礙，評分25～39 分。Ⅵ級：完全麻痹，評分0～24分。

1.3.3 距離角度測量法

使用游標卡尺測量靜息狀態(tài)下雙側(cè)嘴角至人中下中心點的水平距離差、最大努力示齒時雙側(cè)嘴角至下頜中切牙交點的水平距離差[20]和伸舌時舌中線偏離面部正中線的角度。此法簡單易行，適用性廣，可直觀、量化面癱患者恢復(fù)情況。

為避免誤差，每位患者由2 位康復(fù)治療師分別評定后取平均值，距離角度測量法中每個項目需評定者連續(xù)測量3次后取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用Excel 軟件記錄，采用SPSS 26.0 版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

試驗組因突發(fā)胰腺炎不能繼續(xù)治療脫落1 例；對照組因出院不能繼續(xù)治療脫落1 例。最終，試驗組26例、對照組26例完成試驗。

治療前，兩組HBGS-2 評分、Sunnybrook 面部分級量表評分、靜息狀態(tài)下雙側(cè)嘴角至人中下中心點的水平距離差、最大努力示齒時雙側(cè)嘴角至下頜中切牙交點的水平距離差和伸舌時舌中線偏離面部正中線的角度均無顯著性差異(P＞0.05)；治療4 周后，兩組各項指標均較治療前顯著改善(P＜0.001)，且試驗組均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。見表2～表4。

表2 兩組治療前后HBGS-2評分比較

表3 兩組治療前后Sunnybrook面部分級量表評分比較

表4 兩組治療前后靜息狀態(tài)下雙側(cè)嘴角至人中下中心點的水平距離差、最大努力示齒時雙側(cè)嘴角至下頜中切牙交點的水平距離差和伸舌時舌中線偏離面部正中線的角度比較

3 討論

缺血性腦卒中是由腦局部血流受阻或中斷而引起腦灌注不足，導(dǎo)致局部組織壞死并隨即引發(fā)功能障礙，腦卒中后中樞性面癱則是由于面神經(jīng)核上神經(jīng)運動通路缺血性損傷所致?？焖倩謴?fù)腦血流量是缺血性腦卒中的重要治療目標之一[21]。大量研究表明[22-27]，rTMS 對運動恢復(fù)具有積極影響，可以促進卒中后偏癱患者功能改善，且效果良好，rTMS 刺激大腦相應(yīng)部位可對運動神經(jīng)功能恢復(fù)、吞咽困難、失語等有積極作用。另有研究證明，頻率為5 Hz 的rTMS 可通過電磁感應(yīng)所產(chǎn)生的電場促進局部腦血流量循環(huán)，增進再灌注[28]，增加中樞運動通路的興奮性[29]?；谝陨涎芯?，在腦卒中后中樞性面癱患者患側(cè)皮質(zhì)予5 Hz高頻rTMS 刺激有可能促進局部血流灌注，提高患側(cè)半球皮質(zhì)興奮性，促進正常運動模式發(fā)生。

本研究以腦卒中后中樞性面癱患者為研究對象，采用常規(guī)康復(fù)治療與5 Hz rTMS 相結(jié)合的方式，遵循外周與中樞聯(lián)合調(diào)控原則，患者在治療師指導(dǎo)下進行自主面部康復(fù)鍛煉，有效提高患者主觀能動性及參與感，通過5 Hz rTMS 在顱內(nèi)產(chǎn)生可興奮面部運動皮質(zhì)的電流，上調(diào)患側(cè)大腦半球皮質(zhì)興奮性，促進正常的運動行為模式產(chǎn)生[30]，同時增加大腦局部的腦血流量，對神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性起到積極影響，實現(xiàn)腦卒中患者運動功能康復(fù)的目的[8]。評定選用HBGS-2 量表和Sunnybrook面部分級量表，客觀指標則采用靜息狀態(tài)下雙側(cè)嘴角至人中下中心點的水平距離差、最大努力示齒時雙側(cè)嘴角至下頜中切牙交點的水平距離差及伸舌時舌中線偏離面部正中線的角度等，設(shè)計采用隨機對照臨床試驗的研究方法，探討5 Hz rTMS 治療腦卒中后中樞性面癱的療效。研究結(jié)果表明，兩組在治療后各項指標均較治療前改善，試驗組治療后各指標改善優(yōu)于對照組，提示在常規(guī)藥物和康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以5 Hz rTMS 可一定程度改善腦卒中后中樞性面癱患者面神經(jīng)功能。

本研究僅觀察5 Hz rTMS 治療腦卒中后中樞性面癱的短期療效，未對長期療效進行跟蹤隨訪，且本研究樣本量較少，未進行多中心研究，這些都將在后續(xù)的研究中繼續(xù)完善，進一步探索中樞性面癱的評價方法及rTMS 對中樞性面癱患者面神經(jīng)功能恢復(fù)的臨床應(yīng)用價值。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。