張雪茹，郝習(xí)君，李朝征，陳長香

華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北唐山市063210

0 引言

腦外傷是指外力引起的創(chuàng)傷性結(jié)構(gòu)損傷或腦功能障礙，包括由交通事故、高處墜落、運動、戰(zhàn)爭等引起的顱腦損傷。全球每年約6 900 萬人遭受腦外傷[1]，國內(nèi)腦外傷發(fā)生率為(55.4～64.1)/10 萬[2]，腦外傷已經(jīng)成為當(dāng)今社會重要的公共衛(wèi)生問題。頭部創(chuàng)傷往往造成長期神經(jīng)損傷，從而增加各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險[3]，認(rèn)知障礙是腦外傷患者最常見且持續(xù)時間最長的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為信息處理減慢，長期記憶、注意力、執(zhí)行功能、社會認(rèn)知和自我意識受損[4]，極大影響患者的社會回歸和生活質(zhì)量，因此了解腦外傷患者認(rèn)知障礙的影響因素對其早期治療及預(yù)后具有重要意義。

國外研究顯示[5-8]，年齡、情緒狀態(tài)、認(rèn)知儲備和微血管損傷程度等與腦外傷患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生有關(guān)。國內(nèi)相關(guān)研究較少，結(jié)果涉及年齡、性別及文化水平等一般因素，損傷部位及損傷程度等疾病因素[9-12]，但仍存在結(jié)果不盡相同且研究對象較少的問題。本研究通過腦外傷患者認(rèn)知功能障礙的病例對照研究，綜合分析其危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，于2021 年3 月至9 月選取唐山市、滄州市、承德市多家醫(yī)院住院治療的556 例腦外傷患者為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②外傷時間≤28 d；③有明確頭部外傷史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱腦外傷史，本次發(fā)病距入院時間超過1 周；②既往有神經(jīng)退行性疾病史、腦血管疾病史或其他疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙；③外傷前有精神病史、吸毒或長期嗜酒史；④腦外傷后有嚴(yán)重的失語、視覺和聽覺障礙表現(xiàn)；⑤患者處于昏睡、昏迷或持續(xù)植物狀態(tài)；⑥并發(fā)嚴(yán)重胸腹臟器損傷；⑦并發(fā)惡性腫瘤。

本研究已獲得華北理工大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(No.2021060)，已告知研究對象并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用性別1∶1 匹配的病例對照研究設(shè)計，多中心選取住院治療的腦外傷患者，入院后24 h 內(nèi)經(jīng)蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,Mo-CA)評定，＜26 分(受文化教育低于12 年者，總分加1分)納入病例組(n=278)，≥26分納入對照組(n=278)，每組均男性169 例，女性109 例。通過查閱醫(yī)院病案資料、床旁詢問患者收集資料，采用以下方法進(jìn)行評定。

1.2.1 一般情況調(diào)查表

通過查閱文獻(xiàn)自行設(shè)計，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、身高、體質(zhì)量等。

1.2.2 疾病相關(guān)資料

包括腦損傷原因、程度、部位、類型、治療方式、失憶、頭痛情況、上肢功能及語言狀況。

1.2.3 英國醫(yī)學(xué)研究委員會六級肌力評定法(the UK Medical Research Council,MRC)[13]

將肌力分為0～5級，其中0～1級表示嚴(yán)重，2～3級表示輕微，4～5級表示上肢功能無障礙。

1.2.4 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)[14]

該量表由肖水源于1986 年編制，共10 個條目，總分為64分，得分越高，社會支持越好。

1.2.5 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[15]

采用Zigmond 和Snaith 于1983年編制的HADS，分值越高，焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0進(jìn)行單因素和多因素非條件Logistic 回歸分析，將所有研究變量賦值(表1)。顯著性水平α=0.05。

表1 Logistic回歸變量賦值

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

年齡，婚姻狀況，有無高血壓病史，損傷原因，腦損傷程度，損傷部位為顳葉、額葉、基底節(jié)，損傷類型為顱骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，治療方式，受傷時是否失憶，血壓，文化程度，外傷后是否頭痛，外傷后有無昏迷，睡眠質(zhì)量，有無夜間易醒或多夢，是否存在腦損傷導(dǎo)致的上肢功能障礙，焦慮，抑郁和社會支持與腦外傷患者發(fā)生認(rèn)知障礙有關(guān)(P＜0.05)。見表2。

表2 腦外傷患者認(rèn)知功能障礙影響因素的單因素分析 單位：n

2.2 Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，腦外傷患者有無認(rèn)知障礙作為因變量引入Logistic 回歸方程中，結(jié)果顯示，大專及以上文化水平(OR=0.040)、高水平社會支持(OR=0.118)是腦外傷患者認(rèn)知障礙的保護(hù)因素(P＜0.05)；年齡60～88 歲(OR=9.996)、重度腦損傷(OR=7.345)、外傷后頭痛(OR=2.159)、夜間易醒或多夢次數(shù)≥3 次每周(OR=3.705)、腦損傷導(dǎo)致上肢功能嚴(yán)重障礙(OR=6.072)、抑郁(OR=5.202)是腦外傷患者認(rèn)知障礙的危險因素(P＜0.05)。見表3。

表3 腦外傷患者認(rèn)知功能障礙影響因素的Logistic多因素分析 單位：n

續(xù)表

3 討論

腦外傷患者認(rèn)知功能障礙增加了家屬的照顧壓力，同時消耗大量的醫(yī)療成本，給社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。充分了解腦外傷患者認(rèn)知功能障礙的危險因素對于探索有效的干預(yù)手段具有重要意義。在本研究中，文化水平、年齡、社會支持、腦損傷程度、外傷后頭痛、夜間易醒或多夢次數(shù)、腦損傷后上肢功能狀態(tài)、抑郁與腦外傷患者認(rèn)知障礙的發(fā)生相關(guān)。

本研究顯示，低文化水平是腦外傷患者認(rèn)知障礙的危險因素，這與董立煥等[11]報道的腦出血導(dǎo)致腦損傷患者的結(jié)果一致。認(rèn)知障礙患者體內(nèi)血清脂蛋白磷脂酶A2 水平明顯增高，文化水平高的人群體內(nèi)血清脂蛋白磷脂酶A2 水平較低[17]。個人接受正規(guī)教育的年數(shù)與成年期的認(rèn)知功能呈正相關(guān)，而延長教育時間可能影響認(rèn)知能力，減緩與年齡有關(guān)的認(rèn)知功能衰退[18]。

高齡是腦外傷患者認(rèn)知功能障礙的危險因素，Tobe[19]報道，年齡≥75 歲的老年人與腦外傷相關(guān)的住院率和死亡率最高，認(rèn)知障礙最嚴(yán)重，可能與機體衰老有關(guān)，預(yù)后較差[20]。腦外傷患者和阿爾茨海默病患者的神經(jīng)退行性軌跡相似[21]，一方面老年人器官功能下降，神經(jīng)系統(tǒng)受損后恢復(fù)速度慢[22]；另一方面腦外傷后腦容量越大，認(rèn)知功能越好[23]，隨著年齡的增長，患者腦容量減少，腦白質(zhì)疏松，神經(jīng)可塑性降低，增加了認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險[10]。本研究結(jié)果與于偉等[24]的研究結(jié)果不符，可能與其研究對象多為男性青壯年，年齡差別不大有關(guān)。

本研究還顯示，高水平的社會支持是腦外傷患者認(rèn)知障礙的保護(hù)因素，社會支持包括主觀支持和客觀支持，兩者都已被證明是認(rèn)知功能的保護(hù)因素[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦損傷程度是腦外傷患者發(fā)生認(rèn)知障礙的影響因素，腦損傷程度越嚴(yán)重，患者越容易發(fā)生認(rèn)知障礙，可能與患者體內(nèi)血清皮質(zhì)醇濃度變異度隨著損傷程度的加重而增加有關(guān)[25]。外傷后頭痛是腦外傷患者認(rèn)知功能障礙的危險因素，可能與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的廣泛改變有關(guān)[26]。在腦外傷患者急性期，劇烈頭痛提示患者的病情兇險，神經(jīng)系統(tǒng)受損嚴(yán)重，認(rèn)知功能相對較差；長時間頭痛還會影響患者的睡眠和情緒，不利于患者恢復(fù)；頭痛的改善可能會顯著減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[27]。

本研究發(fā)現(xiàn)，夜間易醒或多夢的次數(shù)≥3 次/周是腦外傷患者認(rèn)知障礙的危險因素，這可能本組患者病情較重、存在晝夜顛倒的現(xiàn)象有關(guān)。國外研究表明，腦外傷患者短期和長期睡眠障礙的風(fēng)險增加[28]。睡眠質(zhì)量差預(yù)示著執(zhí)行功能差、處理速度慢、學(xué)習(xí)困難和回憶延遲，直接影響患者認(rèn)知功能[29]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，上肢功能障礙是腦外傷患者認(rèn)知障礙的危險因素，這與穆景頌等[30]的報道一致。認(rèn)知功能與運動功能的關(guān)系密切。李亞娟等[31]指出，腦卒中患者認(rèn)知障礙越明顯，上肢功能越差。上肢比下肢的運動功能更為精細(xì)，可積極調(diào)動大腦區(qū)域，增強皮質(zhì)興奮性；上肢功能受損不利于神經(jīng)元修復(fù)再生，影響神經(jīng)功能恢復(fù)[32]。

抑郁會導(dǎo)致患者糖皮質(zhì)激素改變與海馬體萎縮，同時β-淀粉樣斑塊沉積增多，神經(jīng)生長因子或神經(jīng)抑制素缺失[19]。腦外傷患者嗅覺網(wǎng)絡(luò)的損害會觸發(fā)情緒和心血管自主神經(jīng)反應(yīng)[33]，這些改變均會阻礙認(rèn)知功能的發(fā)展。

綜上所述，本研究提示臨床醫(yī)護(hù)人員除疾病治療外，需要加強腦外傷患者的癥狀干預(yù)，改善睡眠，調(diào)整心理和增加支持，降低患者認(rèn)知障礙率，促進(jìn)疾病康復(fù)。

本研究的樣本均來自同一省份，多中心收集樣本數(shù)據(jù)時未嚴(yán)格控制兩組內(nèi)各中心的樣本數(shù)量。未來應(yīng)擴大中心范圍，增加樣本量，進(jìn)行更多高質(zhì)量研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。