王曉雪，楊晨，孫菲，杜芊華，張俊,2

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)（大慶校區(qū)）第五臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江大慶市 163000；2.北大荒集團(tuán)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，黑龍江哈爾濱市150000

0 引言

放射治療是臨床頭頸部腫瘤患者主要的治療手段之一，但放療會(huì)出現(xiàn)口腔黏膜炎、疼痛、淋巴水腫、張口受限、肌肉僵硬、吞咽困難等不良反應(yīng)[1-3]，影響患者經(jīng)口攝食，導(dǎo)致體質(zhì)量減輕、脫水、味覺和嗅覺減退，甚至造成營(yíng)養(yǎng)不良，從而中斷放療方案[4]。放射線對(duì)機(jī)體的損傷是一種長(zhǎng)期、緩慢的進(jìn)行性傷害[5]，隨著時(shí)間的推移，癥狀逐漸加重且長(zhǎng)期存在[6]。雖然放療導(dǎo)致的吞咽困難發(fā)生率超過50%[7]，但臨床上并未得到重視，大多數(shù)患者接受治療的時(shí)間晚，恢復(fù)的情況差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有研究證明[8]，口腔護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等預(yù)防性措施有助于改善放療引起的不良反應(yīng)。

本研究主要探討家庭吞咽訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)頭頸部腫瘤患者放療引起的吞咽困難的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年9 月北大荒集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤科計(jì)劃放療患者48例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組24例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告，臨床醫(yī)師確診為首次頭頸部腫瘤；②首次進(jìn)行放療，無(wú)放療史；③年齡≥18 歲；④患者意識(shí)清楚，知情同意，能夠理解并有能力完成訓(xùn)練計(jì)劃以及相關(guān)內(nèi)容。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他惡性腫瘤；②因其他疾病導(dǎo)致吞咽困難，如食管疾病和神經(jīng)肌肉疾??；③因進(jìn)行頭頸部手術(shù)治療而導(dǎo)致吞咽困難；④患者因身體或個(gè)人原因無(wú)法完成治療或訓(xùn)練計(jì)劃。

隨訪期間3例脫落，最終對(duì)照組23例，觀察組22例，病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌。所有患者在進(jìn)行訓(xùn)練計(jì)劃之前均無(wú)任何的吞咽困難癥狀，兩組患者一般資料比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(No.HMUDQ2021112401)。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)腫瘤治療，觀察組在此基礎(chǔ)上于放療開始前2～3 d 或放療開始當(dāng)天進(jìn)行為期14 周的吞咽訓(xùn)練計(jì)劃。訓(xùn)練開始前向患者詳細(xì)介紹整個(gè)訓(xùn)練過程、治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、疾病的預(yù)防意義以及訓(xùn)練的重要性。訓(xùn)練分為在院期間的個(gè)體化指導(dǎo)訓(xùn)練6 周和家庭式訓(xùn)練8 周。在院期間根據(jù)患者自身情況進(jìn)行指導(dǎo)性訓(xùn)練，確保能熟練掌握訓(xùn)練要點(diǎn)后患者自我練習(xí)，每2～3 天病房隨訪。出院后患者繼續(xù)訓(xùn)練計(jì)劃，并定期督促。

具體訓(xùn)練內(nèi)容：把口張開到最大，感受到肌肉緊繃，維持5 s，然后放松；口唇閉合，大幅度地做咀嚼動(dòng)作；快速伸縮舌；將舌伸出口外，上下、左右運(yùn)動(dòng)，用湯匙抵住舌尖進(jìn)行抗組訓(xùn)練；用力咬牙，將舌抵于上下牙之間行吞咽動(dòng)作，或舌頭輕輕伸出置于上、下牙間行吞咽動(dòng)作；平躺于床上，保持肩部不離開床面抬高頭部，使眼睛能看到自己的腳趾(血壓高或波動(dòng)范圍大的患者慎用)；吞咽動(dòng)作時(shí)，設(shè)法保持喉上抬姿勢(shì)維持?jǐn)?shù)秒，或食指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感覺喉結(jié)上抬；頸部肌肉訓(xùn)練。每次20 min，每天3 次，每周不少于5 d。除此之外，鼓勵(lì)患者進(jìn)行朗誦、唱歌以及20 min的身體運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別于訓(xùn)練前、訓(xùn)練6 周(即放療結(jié)束后)和訓(xùn)練14周三個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別測(cè)量患者的門齒距、體質(zhì)量、洼田飲水試驗(yàn)(Kubota Water Swallowing Test,WST)和功能性經(jīng)口攝食量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)評(píng)分。各項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量并回收，最后一次于患者返院復(fù)查時(shí)測(cè)量，并確?；颊邲]有進(jìn)行下一階段的治療方案，以免影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以()表示，采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析；等級(jí)資料以中位數(shù)(上、下極值)表示，采用秩和檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 門齒距

訓(xùn)練前，兩組門齒距無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練6 周和14 周，觀察組門齒距明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。組別(P＜0.01)、時(shí)間(P＜0.001)和組別-時(shí)間效應(yīng)(P＜0.001)顯著。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)門齒距的比較 單位：cm

2.2 體質(zhì)量

訓(xùn)練前，兩組體質(zhì)量無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練6 周和14 周，觀察組體質(zhì)量有高于對(duì)照組的趨勢(shì)，但無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。兩組體質(zhì)量時(shí)間主效應(yīng)顯著(P＜0.05)，組別和交互效應(yīng)不顯著(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)體質(zhì)量的比較 單位：kg

2.3 WST[9]和FOIS[10]評(píng)分

訓(xùn)練前，兩組WST 和FOIS 評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。訓(xùn)練6 周和14 周，觀察組WST 和FOIS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)WST和FOIS評(píng)分比較

3 討論

放療是臨床治療頭頸部腫瘤的首要治療方法之一，但常伴隨吞咽困難等后遺癥。放射線的電離輻射會(huì)誘發(fā)炎性反應(yīng)、組織纖維化、淋巴水腫、腺體體積減小以及腦神經(jīng)損傷等，引起體質(zhì)量減輕、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎，甚至威脅生命[11-15]。同時(shí)吞咽相關(guān)癥狀會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸惡化，如顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，舌、咽、喉部功能障礙，食道上括約肌失遲緩等[16-18]。除此之外，腫瘤的放射治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程，放射劑量和次數(shù)的增加將加重吞咽功能障礙。

本研究顯示，接受放療后，患者的體質(zhì)量、門齒距、吞咽功能情況隨著時(shí)間有所下降，之后有一定的改善；吞咽功能訓(xùn)練可以改善頭頸部腫瘤患者放療引起的張口困難。這與以往的研究結(jié)果相符[9,19]。張麗娟等[8]、Kotz 等[20]研究表明，對(duì)頭頸部腫瘤放療患者進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練能夠有效改善放療后吞咽困難。這與本研究結(jié)果一致。

早期功能訓(xùn)練能夠有效改善放療后吞咽功能情況[21-22]。通過不斷訓(xùn)練，可以增強(qiáng)肌力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保持軟組織彈性、加速血液循環(huán)促進(jìn)炎癥吸收，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、軟組織纖維化，維持關(guān)節(jié)、肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，提高經(jīng)口攝食能力，從而改善吞咽情況[23-24]?？祻?fù)訓(xùn)練方法主要包括唇、舌、下頜、面部、腮部訓(xùn)練，感覺刺激，電刺激，呼吸訓(xùn)練，頸部肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，聲門上吞咽，超聲門上吞咽，Masako 吞咽訓(xùn)練，門德爾森手法，用力吞咽法，空吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，Shaker 訓(xùn)練法以及球囊擴(kuò)張技術(shù)等[25-27]。本研究主要選擇張口訓(xùn)練、下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、舌的主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練、用力吞咽、Shaker 訓(xùn)練等作為家庭訓(xùn)練計(jì)劃的主要內(nèi)容，簡(jiǎn)單安全、操作性強(qiáng)、可獨(dú)立在家完成。對(duì)于無(wú)或者輕度癥狀的早期患者，既能減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療資源，又能提高吞咽能力，起到預(yù)防的作用。由于疾病本身的嚴(yán)重性以及缺少對(duì)治療并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，臨床上往往忽視吞咽困難，通常患者出現(xiàn)張口受限無(wú)法正常進(jìn)食、肌肉纖維化頸肩部活動(dòng)困難、進(jìn)食有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)等較嚴(yán)重的情況才會(huì)尋找醫(yī)學(xué)幫助，此時(shí)的治療效果不顯著，甚至只能維持其情況不繼續(xù)惡化[28]。因此早期康復(fù)治療計(jì)劃對(duì)預(yù)防頭頸部腫瘤放療的并發(fā)癥至關(guān)重要。除此之外，疾病相關(guān)知識(shí)的普及教育也必不可少。

綜上所述，家庭式吞咽訓(xùn)練計(jì)劃可以改善頭頸部腫瘤患者的張口困難和吞咽功能。本研究樣本量小、隨訪時(shí)間短，未進(jìn)行生活質(zhì)量的測(cè)量。今后將進(jìn)一步研究，探討不同訓(xùn)練方式、訓(xùn)練強(qiáng)度、開始訓(xùn)練時(shí)間對(duì)頭頸部腫瘤放療患者的影響。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。