陳曲，王震宇，陳艷，安曉，謝興宇

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心，重慶 400000)

骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯polymethylmethacrylate，PMMA)釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)具有良好的生物力學(xué)特性，且可有效增加螺釘穩(wěn)定性，有文獻(xiàn)報(bào)道稱，該技術(shù)可增加147%～300%的螺釘界面穩(wěn)定性，已成為臨床常用的強(qiáng)化技術(shù)[1]。本次研究通過(guò)與傳統(tǒng)螺釘固定進(jìn)行對(duì)比，探討后路減壓融合+PMMA骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化內(nèi)固定術(shù)治療伴骨質(zhì)疏松癥的腰椎管狹窄癥患者的可行性、安全性及預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年12月在本院脊柱外科住院接受手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者62例，按骨密度測(cè)定結(jié)果，分為兩組：A組(骨質(zhì)疏松癥組)31例，男11例，女20例；年齡55～80歲，平均(65.8±2.5)歲；均為單節(jié)段病變，L3-48例，L4-514例，L5-S19例。B組(骨量減少組)31例，男13例，女18例；年齡50～76歲，平均(64.3±5.3)歲；均為單節(jié)段病變，L3-49例，L4-512例，L5-S110例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床及影像學(xué)檢查符合單節(jié)段腰椎管狹窄癥；②無(wú)手術(shù)禁忌癥；③符合骨質(zhì)疏松或骨量減少的診斷(依據(jù)雙能X線吸收法測(cè)定，骨量減少：-2.5

1.3 手術(shù)方式

所有患者均采用后路減壓、植骨融合+釘棒內(nèi)固定手術(shù)治療。患者接受全身麻醉，俯臥位，責(zé)任節(jié)段取后正中切口，顯露責(zé)任節(jié)段椎板與關(guān)節(jié)突，兩組患者的釘?shù)捞幚砣缦拢篈組患者通過(guò)定位點(diǎn)準(zhǔn)確建立釘?shù)?，探針探查管壁完整，測(cè)試椎弓根深度，調(diào)制骨水泥至黏稠拉絲狀，將骨水泥經(jīng)釘?shù)雷⑷?約2 mL)，加固釘?shù)篮?，擰入椎弓根螺釘。每擰入一枚螺釘，使用“C”形臂X線透視確認(rèn)有無(wú)骨水泥滲漏。完成釘?shù)缽?qiáng)化置釘后，繼續(xù)進(jìn)行減壓、融合操作。典型病例如圖1。B組不進(jìn)行釘?shù)缽?qiáng)化，余手術(shù)步驟與A組相同，典型病例如圖2。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者以下指標(biāo)數(shù)據(jù)：①圍手術(shù)期，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、神經(jīng)損傷、骨水泥滲漏)等。②療效指標(biāo)，分別于術(shù)后1周，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)和健康調(diào)查簡(jiǎn)表SF-36評(píng)分(the MOS item short from health survey,SF-36)評(píng)價(jià)，對(duì)兩組患者的術(shù)后疼痛、生活功能、神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估。③術(shù)后3、6、9、12個(gè)月復(fù)查腰椎X線片、動(dòng)力位片，評(píng)估患者節(jié)段融合情況，并判斷有無(wú)螺釘松動(dòng)現(xiàn)象。螺釘松動(dòng)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：(1)移位；②可見(jiàn)螺釘周緣≥1 mm的透亮線；③CT平掃見(jiàn)釘?shù)乐芫壌嬖趨^(qū)域不顯影現(xiàn)象[2-3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.00軟件統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或百分比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成手術(shù)。A組平均手術(shù)時(shí)間顯著多于B組(P<0.05)，兩組的術(shù)中出血量和住院時(shí)間無(wú)顯著差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

A組患者術(shù)中共置入螺釘124枚，其中PMMA釘?shù)缽?qiáng)化螺釘102枚，11枚螺釘發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率為10.78%，其中2枚為螺釘尖部骨壁滲漏，4枚為椎體基底靜脈滲漏，6枚釘?shù)莱霈F(xiàn)節(jié)段靜脈滲漏，未引起相關(guān)神經(jīng)損傷，未予特殊處理。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、下肢深靜脈血栓、術(shù)后切口感染等并發(fā)癥，A組出現(xiàn)2例術(shù)后切口愈合不良，加強(qiáng)換藥后，切口愈合良好。

2.2 療效比較

兩組患者均獲12個(gè)月以上的完整隨訪，平均隨訪時(shí)間17.6個(gè)月(13～24個(gè)月)。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1周和術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)和SF-36評(píng)分比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后復(fù)查均未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)現(xiàn)象，均獲椎間骨性融合。

表2 兩組術(shù)后隨訪期間的療效比較(分,

3 討論

對(duì)于存在骨質(zhì)疏松癥的老年患者，因其椎體骨量較少，骨密度降低，骨小梁的網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)擴(kuò)大，無(wú)法提供堅(jiān)強(qiáng)的螺釘錨點(diǎn)，使螺釘和接觸骨面存在微動(dòng)，螺釘在椎體中與骨小梁的把持力不足，術(shù)中操作或術(shù)后活動(dòng)時(shí)可引起螺釘松動(dòng)、拔出等并發(fā)癥，輕者表現(xiàn)為術(shù)后X線片中螺釘周緣透亮影，嚴(yán)重者可致螺釘脫出、移位，需二期手術(shù)翻修。骨質(zhì)疏松已成為椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定失敗的主要因素之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，骨密度的高低與螺釘?shù)目拱纬隽Τ收?，?dāng)骨密度低于(0.777±0.330)g/cm2時(shí)，抗拔出力明顯降低[4]。有研究稱，骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的螺釘內(nèi)固定失敗率可達(dá)0.6%～25%[5]。DeWald等[6]對(duì)65歲以上、接受腰椎融合術(shù)后的患者隨訪5年，伴有骨質(zhì)疏松患者的內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

為了加強(qiáng)椎弓根螺釘在骨質(zhì)疏松患者椎體中的把持力，減少螺釘拔出、松弛等內(nèi)固定手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，臨床中進(jìn)行了大量關(guān)于骨-釘界面的相關(guān)研究，證據(jù)表明，螺釘?shù)陌殉至Υ笮∪Q于骨密度、螺釘與骨接觸面的連接強(qiáng)度[7]。為此，多種置釘技術(shù)及不同種類的螺釘應(yīng)運(yùn)而生，如膨脹螺釘、釘?shù)拦撬鄰?qiáng)化、皮質(zhì)骨螺釘?shù)?，也有部分學(xué)者通過(guò)改變置釘角度及方向來(lái)增強(qiáng)螺釘抗拔出力[8-9]。Ouyama等[10]研究表明，抗拔出力與骨密度密切相關(guān)，骨密度每降低10 mg/cm2，則把持力降低60 N；骨密度<80～90 mg/cm2時(shí)，螺釘在椎體內(nèi)無(wú)法獲得足夠的抗拔出力。因PMMA釘?shù)捞畛渥⑸淇娠@著加強(qiáng)骨-釘接觸面強(qiáng)度、提高抗拔出力，在椎弓根、椎體中形成“螺釘-骨水泥-骨小梁”復(fù)合體，使螺釘獲得穩(wěn)定性；并且，骨水泥凝固過(guò)程中的熱效應(yīng)以及毒性效應(yīng)可破壞椎體周緣的末梢神經(jīng)，從而減輕患者的術(shù)區(qū)疼痛程度[10]。

骨水泥滲漏作為PMMA釘?shù)缽?qiáng)化技術(shù)的最常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥，可帶來(lái)嚴(yán)重危害，甚至危及生命，當(dāng)滲漏發(fā)生時(shí)，可能壓迫脊髓、神經(jīng)，導(dǎo)致患者的永久性癱瘓。在骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化時(shí)，如何減少滲漏率是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，椎體內(nèi)骨小梁的間隙有限，當(dāng)注入的骨水泥量過(guò)多時(shí)，可明顯增加骨水泥的滲漏風(fēng)險(xiǎn)[11]。Chang等[12]指出，低劑量(<5 mL/pedicle)和高劑量(>5 mL/pedicle)骨水泥對(duì)螺釘?shù)目拱纬隽o(wú)明顯差異，且發(fā)現(xiàn)少量的骨水泥(2～3 mL)注入釘?shù)肋h(yuǎn)端即可獲得有效的固定效果。骨水泥滲漏主要發(fā)生于靜脈內(nèi)，因此對(duì)于椎體的靜脈分布解剖應(yīng)準(zhǔn)確掌握，螺釘尖端應(yīng)位于椎體前緣中央偏外的位置，以減少靜脈滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。為了減少骨水泥的滲漏，手術(shù)操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①把握注入時(shí)間，應(yīng)在拉絲期注入；②注入?yún)^(qū)域最好位于椎弓根區(qū)域；③注入量不宜多，建議1.5～2.0 mL為宜；④在注射過(guò)程中，應(yīng)用C型臂進(jìn)行監(jiān)控，緩慢、勻速注入。