冷波

(重慶龍湖醫(yī)院骨科，重慶 401120)

近年來，隨著生活、工作方式改變，慢性非特異性下腰痛(nonspecific chronic low back pain,NSCLBP)發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，給患者和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前NSCLBP尚缺乏特異性治療方法，多數(shù)指南建議采用多學(xué)科綜合治療方法[2]。經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)是治療纖維肌痛或脊髓損傷相關(guān)中樞性疼痛的有效技術(shù)，應(yīng)用于運(yùn)動皮層的tDCS可降低疼痛的強(qiáng)度和持續(xù)時間，調(diào)控參與疼痛調(diào)節(jié)大腦區(qū)域的活動[3]。研究顯示，tDCS與康復(fù)技術(shù)相結(jié)合治療纖維肌痛可提高療效[4]，但用于NSCLBP的療效尚不明確。本研究旨在探討tDCS聯(lián)合集體運(yùn)動療法治療NSCLBP的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月～2019年12月在本院就診的NSCLBP患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰骶部疼痛，病程≥3個月，經(jīng)影像學(xué)檢查排除可能導(dǎo)致腰骶部疼痛的器質(zhì)性疾病，符合NSCLBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～60歲，性別不限；③入組前2周內(nèi)未應(yīng)用藥物治療；④患者意識清晰，有初中以上文化程度，可正常交流，依從性良好，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心理疾病或認(rèn)知功能障礙，無法完成研究內(nèi)容者；②合并先天性脊柱畸形或運(yùn)動功能障礙者；③既往有腰椎手術(shù)史者；④骨折、腰椎結(jié)核、腰部退行性病變、內(nèi)臟臟器等導(dǎo)致的腰部疼痛者；⑤妊娠期或哺乳期女性，不能正確理解研究內(nèi)容者；⑥有tDCS治療禁忌者。共納入患者74例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各37例。對照組中，男12例，女25例；年齡26～59歲，平均(40.17±12.08)歲；病程5～29個月，平均(13.08±5.48)個月。觀察組中，男14例，女23例；年齡25～59歲，平均(40.48±11.47)歲；病程4～33個月，平均(13.87±6.08)個月。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者均給予集體運(yùn)動療法，以小組方式開展，每個小組包括10～12名患者，每周干預(yù)2次，每次由物理治療師指導(dǎo)患者完成1 h左右的軀干穩(wěn)定訓(xùn)練，4周為1個療程，共干預(yù)2個療程。觀察組在集體運(yùn)動療法開始前給予持續(xù)5 d的tDCS治療，陽極置于腰背/軀干在大腦運(yùn)動皮質(zhì)對應(yīng)區(qū)，陰極置于右背側(cè)前額葉皮質(zhì)對應(yīng)區(qū)，持續(xù)刺激20 min，強(qiáng)度為2 mA。對照組刺激在30 s后關(guān)閉，患者僅感覺到最初的瘙癢感，后續(xù)刺激過程中不通電流。

1.3 觀察指標(biāo)

在tDCS干預(yù)前(T0)、tDCS干預(yù)后(T1)、運(yùn)動干預(yù)后(T2)和運(yùn)動干預(yù)后1個月隨訪(T3)時，觀察患者的疼痛程度、腰部功能障礙、生活質(zhì)量、抑郁嚴(yán)重程度和心理健康程度，疼痛程度采用VAS評分評估；腰部功能采用羅蘭莫里斯殘疾問卷(roland morris disability questionnaire, RMDQ)評估，得分越高說明患者的功能障礙越嚴(yán)重；生活質(zhì)量采用歐洲五維健康量表(EuroQol five dimensional,EQ-5D)評估，包括健康描述系統(tǒng)和EQ-VAS2個部分，通過效率換算表計算出EQ-5D指數(shù)得分。心理健康程度采用健康問卷-9(patient health questionnaire 9, PHQ-9)評估，得分越高說明心理健康程度越差。觀察患者tDCS過程中的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，最小理論頻數(shù)<1時用Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

T0時，兩組患者VAS、RMDQ、EQ-5D和PHQ-9評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1～T3時，兩組患者VAS、RMDQ和PHQ-9評分較T0時均顯著降低(P<0.05)，EQ-5D評分較T0時均顯著升高(P<0.05)；觀察組T1～T3時的VAS、RMDQ和PHQ-9評分均顯著低于對照組，EQ-5D評分顯著高于對照組(P<0.05)，上述差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者不同時間的療效指標(biāo)分析(分,

不良反應(yīng)方面，兩組患者皮膚發(fā)紅、刺痛、頭痛、嗜睡、頭暈、情緒波動等發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者tDCS治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

刺激初級運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)(primary motor cortex,M1區(qū))已被證明是治療慢性神經(jīng)病理性疼痛的有效方法，早期神經(jīng)調(diào)節(jié)緩解慢性疼痛的研究顯示，外科手術(shù)植入大腦表面的直接電刺激對減輕疼痛有益，但因其侵襲性、并發(fā)癥及費(fèi)用昂貴等原因，并未能在臨床推廣[5]。tDCS是有應(yīng)用前景的無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)，不直接激活皮層神經(jīng)元，具有極性刺激的特點(diǎn)，陽性刺激可提高皮質(zhì)的興奮性，而陰極則降低皮質(zhì)興奮性[6]。對M1區(qū)運(yùn)動皮質(zhì)的陽性tDCS研究顯示，M1區(qū)運(yùn)動皮層陽性刺激可緩解盆腔痛、癌性疼痛等臨床癥狀[7]?；A(chǔ)研究顯示，tDCS可減輕慢性應(yīng)激引起的機(jī)械痛覺過敏，其機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)突觸傳遞、分子生物合成、神經(jīng)元形態(tài)和神經(jīng)遞質(zhì)等多方面相關(guān)[8-9]。薈萃分析顯示，tDCS可緩解脊髓損傷導(dǎo)致的神病理性疼痛，但其鎮(zhèn)痛效果與治療時間、協(xié)同治療方式和患者的基線治療狀況相關(guān)[10]。

本研究顯示，tDCS聯(lián)合集體運(yùn)動療法可改善患者的疼痛癥狀和心理健康，在干預(yù)1個月后仍可持續(xù)觀察到這種效果。本研究對照組在T1時也觀察到疼痛強(qiáng)度的明顯降低，考慮可能源于刺激結(jié)束后的安慰劑暗示效應(yīng)通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生了臨床結(jié)果變化。疼痛本身可能對情緒和認(rèn)知功能產(chǎn)生負(fù)面影響，并與負(fù)面情緒和心理困擾相關(guān)。本研究中，觀察組患者T1、T2、T3時的PHQ-9評分顯著低于對照組、EQ-5D評分顯著高于對照組，結(jié)果提示，tDCS聯(lián)合集體運(yùn)動治療可減輕患者的不良情緒，改善患者的生活質(zhì)量。這些結(jié)果表明，tDCS可提高集體運(yùn)動治療NSCLBP的臨床效果。

既往一項(xiàng)關(guān)于纖維肌痛的研究顯示，在多學(xué)科康復(fù)治療中加用tDCS可改善患者的生活質(zhì)量，但未能降低其疼痛評分[11]，但該研究的tDCS未連續(xù)刺激，而是采用1次/周的方式進(jìn)行。目前已知內(nèi)源性阿片系統(tǒng)是調(diào)節(jié)疼痛傷害性信號的重要介質(zhì)，tDCS過程中M1皮層刺激增加了同側(cè)M1和丘腦的功能耦合，可介導(dǎo)內(nèi)源性阿片能效應(yīng)，但單次tDCS治療的阿片能效應(yīng)是亞臨床性，不能有效改善疼痛，需重復(fù)治療才能改變慢性疼痛患者的神經(jīng)可塑性和促進(jìn)疼痛改善。一項(xiàng)關(guān)于慢性腰痛患者的大樣本研究顯示，在認(rèn)知行為管理中加用tDCS不會對患者疼痛和功能障礙產(chǎn)生明顯改善[12]，該研究選擇與tDCS與認(rèn)知療法共同干預(yù)，但認(rèn)知療法涉及的神經(jīng)區(qū)域和tDCS刺激區(qū)域不同，可能影響研究效果。目前的多項(xiàng)研究顯示，在行為干預(yù)之前給予tDCS可獲得最佳效果，產(chǎn)生協(xié)同作用的主要原因來自tDCS對神經(jīng)元閾值的調(diào)節(jié)[13-14]。因此，tDCS聯(lián)合其他方式治療CNSLBP的過程中，聯(lián)合療法的選擇可能會影響最終結(jié)果，提示tDCS治療CNSLBP的聯(lián)合效果需要選擇適當(dāng)神經(jīng)區(qū)域進(jìn)行刺激，并選擇適合的多學(xué)科治療方法和正確的序貫順序。

本研究的局限性在于：①患者數(shù)量較少，研究結(jié)論尚需要大樣本、多中心研究進(jìn)一步論證；②本研究通過隨機(jī)對照的方式觀察了tDCS和安慰治療對集體運(yùn)動治療的改善效果，鑒于tDCS的治療與刺激時間存在相關(guān)性，tDCS與集體運(yùn)動治療聯(lián)合的最佳刺激強(qiáng)度尚需要進(jìn)一步研究探討。