陳志，張超宇

(核工業(yè)四一六醫(yī)院急診科，四川成都 610000)

由神經(jīng)系統(tǒng)損害或病變引起的膀胱尿道功能障礙合并膀胱過度活動(dòng)癥(overactive bladder,OAB)被命名為神經(jīng)源性O(shè)AB，脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是其常見病因[1]。SCI相關(guān)神經(jīng)源性O(shè)AB雖然治療方案眾多，但膀胱功能恢復(fù)大多需要較長(zhǎng)時(shí)間，如何提升其康復(fù)效果、簡(jiǎn)化治療步驟，成為該領(lǐng)域的重要關(guān)注方向[2]。(functional magnetic stimulation，F(xiàn)MS)是一種非侵入性的神經(jīng)系統(tǒng)刺激技術(shù)，在SCI相關(guān)神經(jīng)源性O(shè)AB可能具有一定的運(yùn)用前景。本研究納入94例SCI相關(guān)神經(jīng)源性O(shè)AB患者，探討FMS對(duì)膀胱功能的改善效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像診斷確診為不完全性SCI；ASIA分級(jí)B～D級(jí)[3]；經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查確診為OAB[4]，以逼尿肌過度活動(dòng)為主要表現(xiàn)；受損節(jié)段為骶椎以上；非脊髓休克期，病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱腦損傷、腦血管疾病等引起的膀胱功能障礙；合并泌尿系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、痙攣等無法配合治療。本研究觀察對(duì)象為2018年8月～2019年8月于本院收治的94例SCI相關(guān)神經(jīng)源性O(shè)AB患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各47例：對(duì)照組給予常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行FMS治療。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療：(1)限制液體攝入量，每日約1700 mL，每天早中晚攝水400 mL，其余分5次各攝入100 mL。(2)間歇性導(dǎo)尿：初始時(shí)每4 h導(dǎo)尿1次，若2次導(dǎo)尿間歇能自行排尿>100 mL且殘余尿量<300 mL，則改為每6h導(dǎo)尿1次，視殘余尿量可再延長(zhǎng)導(dǎo)尿時(shí)間；若殘余尿量<100 mL、膀胱容量>250 mL且始終無尿路感染，則終止導(dǎo)尿。(3)功能鍛煉：牽拉會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)等部位，尋找扳機(jī)點(diǎn)后，迅速叩擊下腹，刺激會(huì)陰部誘發(fā)逼尿肌的反射性收縮，促進(jìn)尿排出。連續(xù)治療8周。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行FMS治療，采用CCY-Ⅰ型磁刺激儀(武漢，依瑞德)。取俯臥位，操作者確定S3神經(jīng)孔位置，將刺激線圈中心對(duì)準(zhǔn)神經(jīng)孔對(duì)應(yīng)皮膚外1 cm處進(jìn)行磁刺激治療。其中S3神經(jīng)根位置可先采用單個(gè)脈沖刺激進(jìn)行大概定位，若位置準(zhǔn)確，可觀察到肛門明顯收縮感。因不同患者的ASIA分級(jí)及膀胱類型有所差異，可結(jié)合磁刺激觀察膀胱尿壓用于初始膀胱尿壓測(cè)定，根據(jù)檢查結(jié)果制定個(gè)體化治療參數(shù)。設(shè)置刺激參數(shù)：強(qiáng)度為最大輸出強(qiáng)度的70%～100%，每分鐘刺激5 s，頻率15 Hz ，共治療30 min，每日治療1次，5次/周，共治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄治療前后排尿情況，包括最大排尿量、單次排尿量、每日排尿次數(shù)[5]；采用尿動(dòng)力學(xué)分析裝置分析治療前后的尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括膀胱初感覺容量(感受到尿意時(shí)的膀胱容量)、膀胱最大容量、殘余尿量[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

經(jīng)治療后，兩組患者最大排尿量、單次排尿量均顯著增加，每日排尿次數(shù)顯著減少，但治療后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2；治療后，兩組患者膀胱初感覺容量、膀胱最大容量均顯著增加，殘余尿量顯著降低，但治療后觀察組各項(xiàng)尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組治療前后排尿情況比較

表3 兩組治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

目前，SCI相關(guān)神經(jīng)源性O(shè)AB治療方式眾多，其中骶神經(jīng)調(diào)節(jié)屬于較新且具有一定臨床療效的方法，有學(xué)者提出，骶神經(jīng)直接刺激器以及經(jīng)皮刺激器能夠有效改善神經(jīng)源性O(shè)AB膀胱功能，但其屬于侵入性操作，長(zhǎng)期運(yùn)用推廣難度較大。而骶神經(jīng)根FMS治療憑借其無創(chuàng)、無痛的優(yōu)勢(shì)，具有一定的運(yùn)用前景[7]。

本研究對(duì)照組患者給予SCI相關(guān)神經(jīng)源性O(shè)AB常規(guī)康復(fù)治療，包括飲水計(jì)劃、間歇性導(dǎo)尿以及功能鍛煉等，均旨在促進(jìn)膀胱功能重建[8]。結(jié)果顯示，觀察組最大排尿量、單次排尿量均顯著高于對(duì)照組，每日排尿次數(shù)顯著少于對(duì)照組(P<0.05)，提示在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予FMS治療，能夠有效改善患者膀胱功能。有證據(jù)表明，F(xiàn)MS與功能性電刺激(functional electrical stimulation,FES)具有相同的潛在影響，前者產(chǎn)生的電場(chǎng)與傳統(tǒng)電刺激器相似，但磁場(chǎng)穿透組織的衰減更少，阻抗極小。FMS較FES作用更深、且?guī)缀鯚o任何不良反應(yīng)，對(duì)于同時(shí)存在肢體功能障礙的SCI患者更具適用性。FMS作用于S3神經(jīng)根，能夠同時(shí)刺激尿道括約肌以及膀胱逼尿肌收縮，由于前者為橫紋肌，后者為平滑肌，因此FMS治療時(shí)，尿道外括約肌具有更大的收縮速度與強(qiáng)度，這一效應(yīng)會(huì)增加閉合尿道壓，有助于改善膀胱儲(chǔ)尿功能[9]。另外，F(xiàn)MS產(chǎn)生的興奮沖動(dòng)能上行至胸腰段交感神經(jīng)元，刺激交感神經(jīng)興奮，而對(duì)副交感神經(jīng)具有抑制作用，降低逼尿肌的收縮力[10]；有研究表明，相較于陰部副交感神經(jīng)纖維，其神經(jīng)膜電容更小，因此在相同刺激強(qiáng)度與頻率下，后者更容易去極化，而陰部神經(jīng)興奮后，可對(duì)逼尿肌支配相關(guān)副交感神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，從而使逼尿肌收縮力下降，進(jìn)而減少排尿次數(shù)[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組膀胱初感覺容量、膀胱最大容量均顯著高于對(duì)照組，殘余尿量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示FMS治療能有效改善患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，F(xiàn)MS治療SCI相關(guān)神經(jīng)源性O(shè)AB患者，能夠有效提升其膀胱功能康復(fù)效果，操作簡(jiǎn)單、安全，具有較高的臨床運(yùn)用價(jià)值。