朱赤

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224000)

目前，后路短節(jié)段椎弓根釘棒撐開復(fù)位內(nèi)固定已成為胸腰椎骨折外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)皮內(nèi)固定更是表現(xiàn)出明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，但術(shù)后內(nèi)固定裝置斷裂、矯正丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥也時有發(fā)生[1]。史新瑞等[2]認(rèn)為，垂直暴力造成前中柱受壓的脊椎骨折，因前柱支撐喪失，導(dǎo)致后方固定器械懸臂梁應(yīng)力上升，致使后方內(nèi)固定物負(fù)荷增加，內(nèi)固定失效、矯形丟失的風(fēng)險上升。為此，該研究驗(yàn)證了不同前凸角度連接棒內(nèi)固定后的應(yīng)力分布的差異，連接棒前凸折彎8～15°較直棒所受的應(yīng)力更小，安全性更高。本研究選擇86例患者，對前凸折彎連接棒與直棒加壓固定治療治療胸腰椎骨折的臨床療效進(jìn)行分組比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年3月～2019年12月于本院手術(shù)治療的86例胸腰椎骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組：對照組給予常規(guī)經(jīng)皮椎弓根釘、直棒加壓內(nèi)固定，觀察組采用經(jīng)皮椎弓根釘、前凸折彎連接棒加壓固定治療，連接棒前凸折彎8～15°。觀察組中，男23例，女20例；年齡19～68歲，平均(37.11±6.91)歲；骨折椎：T115例，T1212例，L116例，L210例；隨訪38～50個月，平均(43.11±4.02)個月。對照組中，男25例，女18例；年齡22～58歲，平均(37.76±6.87)歲；骨折椎：T117例，T1213例，L114例，L29例；隨訪36～49個月，平均(43.31±4.14)個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腰椎單椎骨折；無神經(jīng)、脊髓損傷；年齡18～70歲；患者對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：多椎骨折；合并腫瘤、結(jié)核或脊柱骨質(zhì)疏松；有胸腰椎骨折史、手術(shù)治療史；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病；后纖維環(huán)或前、后縱韌帶斷裂。

1.2 手術(shù)方法

對照組給予常規(guī)經(jīng)皮椎弓根置釘、直棒加壓內(nèi)固定，按常規(guī)手術(shù)流程操作。手術(shù)不留置引流管，術(shù)后嚴(yán)格臥床1～3d，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步開展功能鍛煉，腰圍保護(hù)不短于3個月。觀察組采用經(jīng)皮椎弓根置釘、前凸折彎連接棒加壓固定治療。術(shù)前透視、手術(shù)切口、穿刺以及工作套管逐級置入與常規(guī)經(jīng)皮置釘操作一致。最后一級擴(kuò)張?zhí)淄脖Ａ糇鳛楣ぷ魍ǖ?，選擇長度適宜的長尾單向可折“U”空心自攻椎弓根釘進(jìn)入工作通道，沿導(dǎo)針方向置入骨折椎的上下位鄰近椎體，采取相同步驟將萬向空心自攻椎弓根釘置入骨折椎。透視觀察螺釘位置滿意后，選擇長度適宜的連接棒，在原有脊柱生理曲度基礎(chǔ)上適當(dāng)折彎前凸(T118°、T1210°、L112°、L215°)，經(jīng)椎旁肌深層置入各螺釘“U”形槽內(nèi)，6枚頂絲半擰緊，隨后兩側(cè)頂絲進(jìn)行交替擰緊，借用連接棒前凸折彎形成的角度對骨折椎進(jìn)行前柱復(fù)位，頭尾兩端頂絲擰緊使骨折椎體獲得后柱加壓、前中柱撐開的狀態(tài)。再次透視明確骨折復(fù)位、椎體高度恢復(fù)，術(shù)后步驟同對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)及住院相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間；術(shù)前、術(shù)后3d、末次隨訪時評估矢狀面Cobb角、傷椎前緣高度比值以及VAS評分[3]；記錄矯正丟失(Cobb角丟失≥4°)、內(nèi)固定失效發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組術(shù)后3d、末次隨訪時的矢狀面Cobb角、VAS評分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，傷椎前緣高度比值顯著高于術(shù)前(P<0.05)；但觀察組末次隨訪矢狀面Cobb角顯著低于對照組，傷椎前緣高度比值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。觀察組術(shù)后矯正度丟失、內(nèi)固定失效發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者手術(shù)及住院相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組功能指標(biāo)與影像指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后矯正丟失、內(nèi)固定失效發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

人體正常站立時，椎體后柱承擔(dān)了10%～20%的重力，屈曲暴力引起的前、中柱壓縮骨折使脊柱失去了有效的前方支撐，若前縱韌帶未受損，后路釘棒系統(tǒng)的撐開復(fù)位對后柱受損的韌帶復(fù)合體具有最大的牽拉作用，受損的韌帶復(fù)合體無法有效復(fù)位，同時因前縱韌帶完整的限制，前柱撐開效果受限[4]。郭錦明等[5]提出的后柱張力帶原理在胸腰椎骨折脊柱后柱的穩(wěn)定性中起到了重要作用。如果同時撐開三柱，其中后柱撐開幅度最大，相應(yīng)后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也受到較大的撐開作用，后方張力帶的作用被明顯削弱，應(yīng)力幾乎全部作用于釘棒系統(tǒng)。這樣的三柱固定造成內(nèi)固定裝置的“應(yīng)力遮擋現(xiàn)象”，大部分應(yīng)力被后方內(nèi)固定系統(tǒng)承受，釘棒系統(tǒng)懸臂梁效應(yīng)更加明顯；應(yīng)力長期集中在連接棒螺釘與尾端上，特別是釘棒交界處，容易造成內(nèi)固定失效，矯正丟失。王金寧等[6]對胸腰椎骨折生物力學(xué)研究，提出并驗(yàn)證了折彎前凸連接棒降低后方內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)力的作用，該研究在尸體模型上進(jìn)行，折彎前凸角度達(dá)到15～25°，為保證臨床運(yùn)用的安全性，本研究設(shè)置為8～15°。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)作為“運(yùn)動軸”，在脊柱前屈后伸活動中發(fā)揮作用。本研究采取的前凸折彎連接棒加壓使應(yīng)力更多地向后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)集中，而非釘棒系統(tǒng)上[7]。將胸腰段釘棒系統(tǒng)常規(guī)安裝直棒或按生理曲度預(yù)彎的方式改變?yōu)閷⑦B接棒折彎前凸8～15°，在不造成整體矢狀位平衡失衡前提下，對胸腰段后凸畸形可起到“有限過度復(fù)位”效應(yīng)，充分撐開前中柱，后柱加壓短縮，使關(guān)節(jié)突重疊面積增加，承擔(dān)適當(dāng)應(yīng)力，增加固定節(jié)段后方張力帶結(jié)構(gòu)預(yù)應(yīng)力，減少螺釘與連接棒應(yīng)力，避免矯正丟失以及內(nèi)固定失效發(fā)生[8]。本研究結(jié)果顯示觀，察組術(shù)后矯正丟失、內(nèi)固定失效發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，末次隨訪矢狀面Cobb角顯著低于對照組，傷椎前緣高度比值顯著高于對照組(P<0.05)，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。祝乃強(qiáng)等[9]從生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，與直棒相比，折彎前凸連接棒的應(yīng)力集中區(qū)域更小，應(yīng)力峰值也更低。本研究中，借用連接棒前凸折彎形成的角度對骨折椎進(jìn)行前柱復(fù)位，無需使用撐開裝置，頭尾兩端頂絲擰緊使骨折椎體獲得后柱加壓、前中柱撐開的狀態(tài)[10]，起到了理想的復(fù)位效果。

本術(shù)式應(yīng)用經(jīng)皮置釘聯(lián)合前凸折彎棒治療胸腰椎骨折的近中期療效優(yōu)良，但仍需注意以下禁忌證：合并嚴(yán)重脊髓神經(jīng)損傷者；后纖維環(huán)或前、后縱韌帶斷裂者；陳舊性骨折、旋轉(zhuǎn)骨折或合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。

綜上所述，經(jīng)皮置釘聯(lián)合前凸折彎連接棒加壓固定治療胸腰椎骨折，能有效恢復(fù)并維持椎體高度，矯正后凸畸形，減少術(shù)后矯正丟失，可通過減少連接棒的應(yīng)力降低內(nèi)固定失效的發(fā)生率。