馬武秀，鄭軍賢，陳肖松，辛慶峰

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○一醫(yī)院骨一科，安徽合肥 230031)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的關(guān)節(jié)脫位，治療方法較多，但缺乏金標準[1]。自Schmittinger將鎖骨鉤鋼板應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療以來，獲得臨床廣泛的推廣[2]，取得較為良好的臨床效果。然而，隨著臨床廣泛應(yīng)用，其伴隨著較多的并發(fā)癥，如疼痛、肩峰切割甚至骨折、肩關(guān)節(jié)活動障礙等。本研究選取本院2017年2月～2020年6月行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為觀察對象，旨在探討術(shù)中帶線錨釘修復(fù)喙鎖韌帶對患者術(shù)后疼痛的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本科收治的45例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者臨床資料，男39例，女6例；年齡20-72歲，平均(46.02±14.35)歲；受傷原因：車禍傷17例，摔傷28例。排除鎖骨、肩胛骨、肱骨近端骨折及肩袖損傷等可能影響肩關(guān)節(jié)疼痛評分的因素。所有患者均接受X線片、CT及MRI檢查，按Rockwood分型，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型脫位分別為40例、2例、3例。按手術(shù)方式不同分為兩組，單純鎖骨鉤鋼板固定23例(對照組)，鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘修復(fù)喙鎖韌帶22例(觀察組)。

1.2 手術(shù)方法

麻醉起效后，患者仰臥于可透視手術(shù)床，將手術(shù)床調(diào)整為沙灘椅位；術(shù)區(qū)消毒、鋪巾后，沿鎖骨外1/3跨過肩鎖關(guān)節(jié)達肩峰后緣，全長約8～10cm。顯露肩鎖關(guān)節(jié)，探查韌帶損傷情況，清理關(guān)節(jié)間隙的破碎軟骨板；復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后，臨時固定1枚直徑2.0 mm克氏針，將鎖骨鉤鋼板(常州康輝公司)尖端經(jīng)肩峰下間隙插入，先置入1枚近端螺釘后，透視下見肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，再固定其余螺釘。觀察組則在復(fù)位固定肩鎖關(guān)節(jié)前，適度顯露喙突基底部，以直徑2.0 mm克氏針于喙突基底部預(yù)鉆孔，擰入1枚直徑3.5 mm帶線錨釘(美國Smith Nephew公司)；使用2.0 mm克氏針于鎖骨遠端原錐狀韌帶及斜方韌帶附著處鉆骨道，將錨釘縫線分別穿過上述兩骨道后備用，待鋼板固定后錨釘尾線收緊打結(jié)。

1.3 術(shù)后處理

圍手術(shù)期所有患者均未使用抗生素，切口愈合情況良好。兩組患者術(shù)后均予以鎮(zhèn)痛、制動、局部冰敷等常規(guī)處理，3 d內(nèi)均停止鎮(zhèn)痛藥物治療。常規(guī)給予肩肘腕吊帶固定患肢3周。術(shù)后第1天開始主動肌肉收縮鍛煉，在術(shù)后鎮(zhèn)痛良好的情況下，指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)前屈、外展等被動活動鍛煉。

1.4 觀察指標

手術(shù)時間，術(shù)中出血量，疼痛VAS評分。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

兩組患者的術(shù)前一般資料及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組的手術(shù)時間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。術(shù)后2周、1個月和2個月時，觀察組VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0. 05)；術(shù)后3個月、6個月時，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0. 05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后不同時間的VAS疼痛評分比較

3 討論

鉤鋼板在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位中應(yīng)用較普遍，具有操作簡單、固定牢靠等優(yōu)點，臨床效果確切[3]。然而，鉤鋼板術(shù)后的并發(fā)癥并不少見，如術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙等。何潔銘等[4]隨訪了84例鉤鋼板手術(shù)患者，術(shù)后1個月有8例存在嚴重的肩關(guān)節(jié)不適感及疼痛。術(shù)后疼痛若處理不當，可影響患者術(shù)后康復(fù)的依從性、降低滿意度[5-6]；此外，長期的軀體疼痛不適可能會導(dǎo)致患者焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱等癥狀，嚴重影響其日常生活質(zhì)量。

有研究認為，鉤鋼板的術(shù)后并發(fā)癥與其設(shè)計特點密切相關(guān)[7]。①鉤鋼板的設(shè)計缺少個性化，肩峰解剖存在的差異增加了鎖骨鉤尖端與肩峰接觸面的局部應(yīng)力差異；Elmaraghy等[8]的尸體解剖研究也證實了這一點。②鎖骨鉤的鉤端設(shè)計深淺不同，但鎖骨的遠端變異性更大，難以使肩鎖關(guān)節(jié)的術(shù)后對位恢復(fù)到原有狀態(tài)，復(fù)位不足或過度復(fù)位均可能增加肩關(guān)節(jié)的局部不適感。崔海東等[9]報道證實，部分患者鎖骨遠端增生肥大，即使選擇了較深的鉤鋼板，仍感覺鋼板下壓應(yīng)力較大。③肩鎖關(guān)節(jié)間的微動轉(zhuǎn)移至鋼板鉤尖與肩峰下表面之間，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動時將出現(xiàn)鋼板鉤尖與肩峰下表面之間磨損，引起肩峰下疼痛。④鉤端偏前或偏后，均可能使內(nèi)固定物與肩峰的匹配度降低，勢必增加肩峰局部應(yīng)力，引起骨質(zhì)切割、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。⑤鎖骨鉤對肩峰下滑囊的激惹。⑥鎖骨鉤固定主要恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的垂直穩(wěn)定性，其水平穩(wěn)定性缺少相應(yīng)的控制。鉤鋼板是通過鉤與肩峰產(chǎn)生的摩擦力作用限制鎖骨后向移位，增加了肩峰下緣的磨損、切割，易引起肩關(guān)節(jié)疼痛不適甚至肩峰骨折。

Francesco等[10]指出，縮小鎖骨喙突間距和肩鎖關(guān)節(jié)間隙有利于肩鎖關(guān)節(jié)損傷韌帶瘢痕的形成，有利于保持鉤鋼板術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)的相對穩(wěn)定?？p合錨的彈性固定為韌帶瘢痕愈合提供了橋梁，同時減少了單純鎖骨鉤或張力帶等剛性固定物切割引起的局部疼痛等并發(fā)癥。

本研究通過分組比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后2周～2個月的VAS 評分明顯低于單純鉤鋼板治療的對照組。帶線錨釘修復(fù)喙鎖韌帶，對控制肩鎖關(guān)節(jié)的水平穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有所助益，同時有助于降低鉤鋼板與肩峰間的應(yīng)力，對改善肩部疼痛起到了一定作用。兩組患者術(shù)后3個月及6個月時的疼痛評分無顯著差異，一方面可能是由于隨著時間的延長，患者對疼痛的耐受及鉤與肩峰磨合后逐漸適應(yīng)[11]；另一方面可能是納入的樣本量不足，未能體現(xiàn)出兩組統(tǒng)計學差異。

綜上所述，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定聯(lián)合帶線錨釘修復(fù)喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果顯著，可減輕患者術(shù)后早期痛苦，有利于早期開展肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，改善肩關(guān)節(jié)功能。