郁賢舜，劉藝明，鄭科，呂文，王曉陸

(合肥市第一人民醫(yī)院，安徽合肥 230000)

近年來，隨著人口老年化的加劇，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)在臨床上越來越多見[1]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是治療OVCF的微創(chuàng)術(shù)式，可增強椎體強度、明顯緩解患者疼痛，術(shù)后可早日下地活動[2-4]。PVP手術(shù)有單側(cè)及雙側(cè)穿刺入路，單側(cè)可選擇加大外展角度的經(jīng)橫突基底部穿刺，雙側(cè)可選擇雙平面穿刺，不同的穿刺方法可能會對療效產(chǎn)生不同影響，同時有各自的優(yōu)缺點。本次研究對60例胸腰段OVCF患者分別行雙側(cè)雙平面穿刺及單側(cè)經(jīng)橫突基底部穿刺PVP手術(shù)，現(xiàn)對兩種手術(shù)的療效進(jìn)行分組比較，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集合肥市第一人民醫(yī)院脊柱外科自2018年9月～2020年5月行PVP手術(shù)的60例胸腰段OVCF患者，均為單椎體新鮮骨折。按照穿刺入路的不同，將之分為兩組：對照組28例，行單側(cè)經(jīng)橫突基底部穿刺PVP手術(shù)；觀察組32例，行雙側(cè)雙平面穿刺PVP手術(shù)。兩組患者的臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組胸腰段OVCF患者的臨床資料比較

1.2 研究對象的選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有骨質(zhì)疏松癥，合并外傷、提取重物、彎腰等誘發(fā)動作。②X線檢查提示椎體壓縮改變，MRI明確新鮮骨折，且未見椎管內(nèi)占位，無下肢癥狀。③胸腰段骨折(T11～L2椎體)，且為單椎體骨折。④患者神志清楚，查體配合，術(shù)前均簽署知情同意書。⑤年齡均超過60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清，不能自主問答，不能配合查體者。②合并神經(jīng)壓迫，有下肢癥狀者。③合并心腦血管疾病，不能耐受PVP手術(shù)者。④合并嚴(yán)重肺心病，呼吸困難，不能俯臥位者。⑤多椎體新鮮性骨折。

1.3 治療方法

對照組：患者取俯臥位，通過C臂機X線透視定位并標(biāo)記傷椎一側(cè)椎弓根體表投影(保證棘突位于中間)，以利多卡因作局部浸潤麻醉，并行橫突基底部骨膜下麻醉(可有效緩解穿刺時疼痛感)。在皮膚表面作5mm切口，穿刺針沿橫突基底部緩慢進(jìn)針，待正位X線透視顯示穿刺針位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣時，側(cè)位透視確保針尖位于椎體后緣(安全角度)。繼續(xù)向前進(jìn)針，等到側(cè)位透視見針尖位于椎體后1/3時，再次確認(rèn)正位時針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣與棘突之間。拔除內(nèi)芯，插入導(dǎo)針，并置入工作套管，按比例調(diào)配骨水泥，待骨水泥處于“拉絲期”時，將骨水泥緩慢推送至椎體內(nèi)，推送4管左右(每管1.5mL)。待骨水泥硬化后，拔除穿刺針，無菌輔料覆蓋。

觀察組：患者取俯臥位，通過C臂機X線透視定位并標(biāo)記傷椎雙側(cè)椎弓根體表投影(保證棘突位于中間)，麻醉方法同前。在皮膚表面兩側(cè)分別作5mm切口，穿刺針沿雙側(cè)椎弓根外側(cè)緣緩慢進(jìn)針(穿刺角度分別為針尖指向上終板和下終板)，其他操作流程同前，雙側(cè)各推送2管左右(每管1.5mL)，見圖1。骨水泥推送過程中，密切關(guān)注患者生命體征，并詢問患者雙下肢感覺及運動情況。

圖1 雙側(cè)雙平面穿刺PVP手術(shù)的術(shù)中穿刺針位置及骨水泥填充情況

1.4 觀察指標(biāo)

兩組分別在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年進(jìn)行VAS評分，并對傷椎前緣高度、矢狀位Cobb角進(jìn)行測量，對比兩組的療效，并對術(shù)中情況(手術(shù)時間、透視次數(shù)及骨水泥注入量)進(jìn)行統(tǒng)計對比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進(jìn)行處理，計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用“%”表示，采用x2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

兩組患者的骨水泥注入量無顯著差異(P>0.05)；但觀察組手術(shù)時間和術(shù)中X線透視次數(shù)等指標(biāo)數(shù)據(jù)均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。并發(fā)癥方面，對照組4例發(fā)生骨水泥滲漏，但未引起嚴(yán)重不良結(jié)局；隨訪期間有2例出現(xiàn)同一椎體再次骨折。觀察組無一例發(fā)生骨水泥滲漏及術(shù)后再骨折現(xiàn)象。

表1 兩組胸腰段OVCF患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 療效指標(biāo)

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1 d、1個月、3個月、6個月及1年的VAS評分均顯著降低(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d、1個月時，兩組患者的傷椎前緣高度、矢狀位Cobb角均獲一定程度的矯正，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月、6個月及1年時，對照組的傷椎前緣高度、矢狀位Cobb角矯正度有所丟失，而觀察組尚不明顯，且組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。上述數(shù)據(jù)見表2的處理結(jié)果。

表2 兩組患者的手術(shù)療效指標(biāo)比較

3 討論

近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，老年骨質(zhì)疏松癥患者越來越多[5-6]。胸腰段OVCF是老年骨質(zhì)疏松癥患者常見的并發(fā)癥之一。目前，PVP手術(shù)對于OVCF的療效已得到了認(rèn)可[7-8]。PVP有單側(cè)和雙側(cè)兩種入路，單側(cè)分為傳統(tǒng)的經(jīng)椎弓根入路和經(jīng)橫突基底部入路，雙側(cè)分為雙側(cè)經(jīng)椎弓根同一平面入路和雙側(cè)雙平面入路。Tohmeh等[9]認(rèn)為，單側(cè)和雙側(cè)入路注射骨水泥均可增加椎體強度，緩解疼痛癥狀，且對椎體高度的恢復(fù)也無明顯差異。Chen等[10]認(rèn)為，骨折椎體內(nèi)部存在間隙，單側(cè)入路即可達(dá)到彌散效果，只有對于彌散較差者才需雙側(cè)穿刺。Liebschner等[11]則認(rèn)為，單側(cè)入路PVP若骨水泥彌散較差，會引起對側(cè)再骨折?？紤]到傳統(tǒng)單側(cè)經(jīng)椎弓根PVP手術(shù)的骨水泥彌散效果不佳，可能會出現(xiàn)遠(yuǎn)期椎體高度丟失及矢狀位Cobb角增加，使患者出現(xiàn)遲發(fā)性脊柱后凸畸形、胸腰背部疼痛，筆者采用單側(cè)經(jīng)橫突基底部穿刺，增加了穿刺時的外展角度，改善了骨水泥彌散效果。本次研究也是基于該術(shù)式與雙側(cè)雙平面穿刺進(jìn)行對比。

本次研究中，兩組患者的VAS評分改善效果無顯著差異，這可能與骨水泥注射緩解疼痛的機制有關(guān)。一般認(rèn)為，骨水泥強化的鎮(zhèn)痛作用源于其骨折端固化效果、骨水泥單體的毒性和聚合放熱作用損毀神經(jīng)末梢等機制[12]。在兩組患者的傷椎前緣高度、矢狀位Cobb角矯正方面，對照組術(shù)后3個月、6個月及1年時的傷椎前緣高度、矢狀位Cobb角矯正度均有所丟失，而觀察組尚不明顯。分析其原因，觀察組行PVP手術(shù)時，其雙側(cè)穿刺針在矢狀位及冠狀位不再以相似角度進(jìn)入椎體，而是分別指向上終板及下終板。不同的注射平面有利于骨水泥的彌散分布，達(dá)到“頂天立地”的效果，起到了較好的穩(wěn)定及抗壓作用，有利于術(shù)后矯正度的遠(yuǎn)期維持效果。在手術(shù)操作方面，觀察組手術(shù)時間和術(shù)中X線透視次數(shù)等指標(biāo)數(shù)據(jù)均顯著高于對照組(P<0.05)。單側(cè)經(jīng)橫突基底部穿刺的手術(shù)時間短，透視次數(shù)也少，醫(yī)生與患者均有較好的手術(shù)體驗。而雙側(cè)雙平面穿刺為了追求良好的穿刺角度，往往需要多次透視，相應(yīng)地延長了手術(shù)時間，這是兩組的區(qū)別之所在。當(dāng)然，術(shù)者在熟練之后，也可相應(yīng)地縮短手術(shù)時間及透視次數(shù)。

在手術(shù)并發(fā)癥方面，對照組4例發(fā)生骨水泥滲漏，但未引起嚴(yán)重不良結(jié)局；而觀察組無一例發(fā)生骨水泥滲漏。一般認(rèn)為，單側(cè)入路骨水泥注射量少、滲漏率低于雙側(cè)，但本研究中，單側(cè)入路骨水泥滲漏率更高，原因可能為單側(cè)入路骨水泥填充時，局部壓力更高所致。針對骨水泥滲漏情況，術(shù)中應(yīng)注意：①術(shù)前仔細(xì)閱片，觀察有無椎弓根變異及脊柱側(cè)彎等情況。②穿刺及推注骨水泥過程中行多次透視觀察，確保安全。③手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具有較豐富的開放椎弓根釘置入經(jīng)驗，保證術(shù)者具有穿刺過程中的手感。④調(diào)配骨水泥不能太稀，也不能太粘稠，太稀容易滲漏至椎體前方節(jié)段血管及椎間盤，太粘稠容易導(dǎo)致壓力過大，向椎間孔滲漏。⑤骨水泥推注量也不是越多越好，一旦發(fā)現(xiàn)向血管、椎間孔等部位滲漏，應(yīng)立即停止，推注過程中應(yīng)密切觀察椎體后緣及椎間孔骨水泥情況。另外，對照組有2例出現(xiàn)了再骨折，而觀察組沒有再骨折發(fā)生。筆者分析原因為：單側(cè)穿刺骨水泥集中在椎體中央，上下終板的填充較差，而雙側(cè)雙平面穿刺上下終板填充較好，且雙側(cè)雙平面穿刺避免了同一平面針尖“打架”的現(xiàn)象，可以做到左側(cè)穿刺針推注水泥時能彌散到右側(cè)，右側(cè)穿刺針也能將水泥推向左側(cè)，擴大了骨水泥填充范圍。

本研究的不足之處在于：樣本量偏小，且隨訪時間僅1年；此外，尚未開展雙側(cè)雙平面穿刺與雙側(cè)同平面穿刺的相關(guān)指標(biāo)比較，無法更好地體現(xiàn)出雙平面穿刺的優(yōu)勢。