張鑫，張艷鋒

(南陽市第二人民醫(yī)院骨科，河南南陽 473000)

目前，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的治療方案包括非手術(shù)療法和手術(shù)，其中非手術(shù)療法包括臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛和外固定支具等[1-3]，雖然無法較好地糾正脊柱畸形，且患者腰背痛持續(xù)時(shí)間長，但可避免微創(chuàng)/開放手術(shù)引發(fā)的骨水泥滲漏/內(nèi)固定松動、脫出等并發(fā)癥，且其“藥物-經(jīng)濟(jì)學(xué)”優(yōu)勢較為顯著[4]。然而部分OVCF患者經(jīng)非手術(shù)治療后可出現(xiàn)骨折愈合失敗所致骨不連，引起頑固性腰背痛[5]，甚至導(dǎo)致骨壞死、進(jìn)行性后凸畸形和神經(jīng)功能缺損[6-7]。研究表明，脊柱序列失?？稍黾庸钦劬植康妮d荷分擔(dān)，不利于其預(yù)后。為此，本研究納入2016年7月-2018年7月采用非手術(shù)治療的OVCF患者79例，探討其治療前脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)與其骨折愈合結(jié)局的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰段單椎體壓縮性骨折；②患者有長期的骨質(zhì)疏松病史，骨密度T值在-2.5 SD以下；③骨折前未接受過抗骨質(zhì)疏松治療；④隨訪6個(gè)月以上；⑤治療前接受全脊柱X線片檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非骨質(zhì)疏松癥患者；②多椎體骨折；③失訪者；④有認(rèn)知功能障礙、年齡85歲以上、患帕金森病、激素性骨質(zhì)疏松癥、惡性腫瘤等患者。

1.2 一般資料

按上述標(biāo)準(zhǔn)，納入OVCF患者79例，其中男23例，女56例；年齡59-83歲，平均72.5歲；骨折椎體：T119例，T1228例，L131例，L211例；骨密度T值為-2.5～-3.7 SD，平均為-3.2 SD；所有患者均為新鮮骨折，骨折至就診時(shí)間均在7 d內(nèi)。

1.3 治療方案

79例患者均接受統(tǒng)一的治療方案，包括居家臥床休息(1個(gè)月以上)、藥物鎮(zhèn)痛、腰背肌鍛煉和外固定支具等。前期以絕對臥床休息為主，臥床期間鼓勵(lì)患者行下肢功能鍛煉和腰背肌功能鍛煉，可先行5點(diǎn)支撐法，后過渡至3點(diǎn)支撐法；若疼痛難以忍受，可服用非甾體類藥物緩解疼痛。同時(shí)，予以碳酸鈣+維生素D3和降鈣素等抗骨質(zhì)疏松藥物長期治療(不得少于1年)。患者在接受治療后6個(gè)月進(jìn)行隨訪并行X線和CT復(fù)查骨折椎體的愈合情況。

1.4 脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)測量

患者入院后予以全脊柱X線片檢查，測量下述參數(shù)：①骨盆入射角(pelvic incidence,PI)，S1上緣中垂線與S1上緣中點(diǎn)至股骨頭中心連線之夾角；②骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT)，鉛垂線與S1上緣中點(diǎn)至股骨頭中心連線之夾角；③腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)，L1與S1椎體之上終板的夾角；④胸椎后凸角(thoracic kyphosis angle,TKA)，T5與T12椎體上終板的夾角；⑤脊柱矢狀軸(sagittal axis of spine,SAS)，C7鉛垂線至S1終板后上角的垂直距離；⑥C7椎體中心到骨折椎體中心的垂直線距離(DSVA)；⑦PI-LL參數(shù)，即兩者之差值。其中，PI、PT、LL、TKA、SAS等測量方法見圖1[8]，DSVA的測量方法見圖2[9]。所有參數(shù)均由2位影像科主治醫(yī)師獨(dú)立測量完成，并取其平均值為準(zhǔn)。

圖1 PI、PT、LL、TKA、SAS等參數(shù)的測量方法；圖2 DSVA的測量方法

1.5 研究方法

依據(jù)患者治療后6個(gè)月的骨折愈合情況，將之分為愈合組和不愈合組。對兩組患者的人口學(xué)資料和上述脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)進(jìn)行比較；同時(shí)，采用多因素Logisitc回歸模型對患者年齡、性別、骨密度值和脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)等因素進(jìn)行相關(guān)因素分析，以得出OVCF患者經(jīng)非手術(shù)治療后骨折愈合情況的獨(dú)立影響因素。椎體骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查提示骨折斷端有明顯的連續(xù)骨痂形成甚至骨折線完全消失。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，各項(xiàng)連續(xù)資料的組間比較采用t檢驗(yàn)；分類資料采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型處理；采用ROC曲線測定各項(xiàng)脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的臨界值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

治療后6個(gè)月，67例骨折順利愈合，納入愈合組；另12例出現(xiàn)骨不連，納入不愈合組。表1可見：性別、骨密度值和骨折椎體分布均無組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；但愈合組患者的年齡明顯低于不愈合組(P<0.001)。

表1 兩組OVCF患者的人口學(xué)資料比較

2.2 脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)分析

愈合組患者的SVA、DSVA和PI-LL值均顯著低于不愈合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組的PI、PT、LL、TKA等參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組OVCF患者的脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)比較

2.3 多因素Logistic回歸分析

表1-2中具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素中，連續(xù)資料采用ROC曲線測定其臨界值并據(jù)此進(jìn)行賦值、轉(zhuǎn)化為二分類資料，而后全部代入多因素Logistic回歸分析。其中，SVA的臨界值為6.9 cm，DSVA的臨界值為6.7 cm，PI-LL的臨界值為31°。由表3可見：DSVA>6.7 cm(OR=1.792)、PI-LL>31°(OR=2.651)是骨折不愈合的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

表3 OVCF行非手術(shù)治療后骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，非手術(shù)治療仍然是OVCF的主流治療方案之一，在接受早期絕對臥硬板床、抗骨質(zhì)疏松和腰背肌鍛煉等綜合治療后，多數(shù)OVCF患者骨折均可愈合，逐漸恢復(fù)日常生活能力。但研究表明，約13.5%的OVCF患者在非手術(shù)治療6個(gè)月后可出現(xiàn)骨不連現(xiàn)象，并認(rèn)為其危險(xiǎn)因素包括：胸腰段骨折，脊柱中柱骨折和MRI T2WI呈高信號或彌散低信號等[10]。而本研究納入的79例患者中，12例在6個(gè)月后出現(xiàn)骨不連，發(fā)生率15.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道較接近。

目前關(guān)于OVCF治療預(yù)后的影響因素研究，以PVP/PKP手術(shù)后再發(fā)骨折或傷椎塌陷等方向?yàn)橹鱗11-12]，而關(guān)于OVCF經(jīng)非手術(shù)治療后骨不連的相關(guān)分析仍少有涉及。既往研究表明，高齡、女性、骨密度值偏低均是影響骨水泥強(qiáng)化術(shù)后結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素[11-12]。本研究將上述人口學(xué)資料也納入觀察指標(biāo)，表1中顯示：12例未愈合者的年齡明顯高于愈合組患者(P>0.05)。筆者考慮認(rèn)為，高齡患者的整體機(jī)能退化可能影響了骨折的愈合程度，王順義等[13]的動物實(shí)驗(yàn)則指出，Pcna、Casp3和Fn1等基因可能是年齡因素在骨折愈合中起重要作用的關(guān)鍵。但本研究Logistic回歸模型中發(fā)現(xiàn)，年齡>75歲并不是獨(dú)立的影響因素，因此可認(rèn)為其影響有限。

脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)是影響脊柱創(chuàng)傷和手術(shù)的重要因素之一，研究證實(shí)，PI、PT、SVA、PI-LL、TKA等參數(shù)對椎體間融合術(shù)、脊柱后路內(nèi)固定術(shù)乃至脊柱畸形的矯正手術(shù)療效均可產(chǎn)生明顯影響[14-15]。但關(guān)于脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)對OVCF預(yù)后的影響仍少有文獻(xiàn)涉及。本研究表2可見，愈合組患者的SVA(P=0.000)、DSVA(P=0.000)和PI-LL值(P=0.000)均顯著低于不愈合組；多因素Logistic回歸分析進(jìn)一步得出，PI-LL>31°和DSVA>6.7 cm是非手術(shù)治療OVCF導(dǎo)致骨折不愈合的重要危險(xiǎn)因素。其中，DSVA參數(shù)與骨折椎體的彎矩密切相關(guān)，如圖2示，隨著DSVA值的增加，其彎矩也明顯增加。部分生物力學(xué)研究也證實(shí)，彎矩增加對骨質(zhì)疏松相關(guān)椎體骨折可產(chǎn)生明顯影響。Myers[16]表明，在骨質(zhì)疏松癥患者中，系鞋帶等簡單的彎腰活動也可能增加脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)；Yang[17]的有限元分析表明，過度前屈可增加椎體前部的終板軸向負(fù)荷。因此，脊柱呈屈曲前彎狀態(tài)(即DSVA值增大)可增加傷椎的應(yīng)力集中，可能會破壞未成熟的橋接骨痂，從而影響骨折愈合，這可能是由于增加了骨折局部血液供應(yīng)中斷的風(fēng)險(xiǎn)所致。

PI-LL主要反映骨盆-腰椎前凸的匹配情況，是Schwab成人脊柱畸形分型中的矢狀位參數(shù)之一，其數(shù)值越大則表明脊柱-骨盆序列的失衡越嚴(yán)重[18]。既往研究顯示，PI-LL與成人退變性腰椎側(cè)凸術(shù)后VAS評分、ODI指數(shù)存在明顯相關(guān)性，認(rèn)為PI-LL控制在15°以內(nèi)是取得良好療效的最佳條件[19]。本研究采用ROC曲線截取的PI-LL臨界值為31°，表3的Logistic回歸分析也得出，PI-LL>31°是導(dǎo)致骨不連的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

綜上所述，脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)對OVCF患者非手術(shù)治療后的骨愈合結(jié)局有明顯影響，尤其是PI-LL>31°和DSVA>6.7 cm將顯著增加骨折愈合失敗的風(fēng)險(xiǎn)，此類患者接受PVP/PKP等微創(chuàng)骨水泥強(qiáng)化術(shù)可能是一項(xiàng)理想的選擇。