高廣，代鍵

(六安市人民醫(yī)院麻醉科，安徽六安 237000)

近年來，脊柱內(nèi)鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的微創(chuàng)減壓治療，具有出血量少、手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[1]。局部浸潤麻醉是內(nèi)鏡手術(shù)的主要麻醉方式，患者可保持清醒，必要時可隨時與手術(shù)醫(yī)師保持溝通[2]。但多數(shù)患者術(shù)中因局麻效果較為有限，常伴有疼痛、緊張恐懼感，可刺激其交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，有導(dǎo)致心腦血管意外的潛在風(fēng)險。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，同時無呼吸抑制[3]，是常用的麻醉輔助用藥，在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中起到了良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[4-5]。但該藥在臨床的應(yīng)用劑量尚不統(tǒng)一，一般為0.5～1.0 μg/kg于10 min內(nèi)泵注，并以0.2～0.7 μg/(kg·h)速度維持[6-7]。在此范圍內(nèi)，不同劑量右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果是否有所不同？本研究擬探討不同劑量右美托咪定復(fù)合地佐辛在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，旨在尋求其最佳臨床效果，減少并發(fā)癥，為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)納入2018年9月～2021年9月本院擇期行經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組：A組30例，B組30例。所有患者均排除以下情況：合并心血管疾病(如心臟傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，精神病史，嚴(yán)重的肝、腎功能障礙，阿片類藥物濫用史等。本研究因用藥時間短，手術(shù)前后的觀察周期短，故無一例患者出現(xiàn)中途退出或資料收集不全導(dǎo)致被剔除情況。本研究方案已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署同意書。

1.2 用藥方法

患者麻醉前30 min均予肌內(nèi)注射0.5 mg的阿托品，建立上肢輸液通道，并予輸注復(fù)方乳酸鈉，面罩吸氧，同時監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度和心電監(jiān)護(hù)。依據(jù)分組不同，給予不同劑量的右美托咪定。A組：局部麻醉前10 min予以靜脈內(nèi)泵入負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg的右美托咪定，于10 min內(nèi)泵完；而后，以0.4 μg/(kg·h)的速度維持泵注直至手術(shù)結(jié)束前30 min。B組：麻醉前10 min的右美托咪定負(fù)荷劑量為1.0 μg/kg，其他用藥方案與A組相同。兩組患者均以1%濃度的利多卡因進(jìn)行切口局麻，予以地佐辛0.1 mg/kg，5 min后切皮。

術(shù)中注意，若患者血壓明顯下降、變化幅度達(dá)到麻醉前的30%以上，予以靜脈推注6 mg麻黃堿；若出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩，心率<45次/min時，予以靜脈推注0.5 mg的阿托品；若出現(xiàn)呼吸抑制，則停止給藥，面罩吸氧。若術(shù)中患者疼痛強(qiáng)烈，可臨時追加地佐辛鎮(zhèn)痛處理。

1.3 評價指標(biāo)

①觀察時間：分別于術(shù)前(T0)、手術(shù)開始時(T1)、椎間孔擴(kuò)大成形時(T2)、神經(jīng)松解時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)，進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)觀察。②生理指標(biāo)：心率(heart rate,HR)，平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)；③鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指標(biāo)：采用VAS評分進(jìn)行疼痛程度評估，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越嚴(yán)重；采用Ramsay評分[8]進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評價，總分1～6分，以2～4分為鎮(zhèn)靜滿意。④統(tǒng)計患者麻醉期間的嚴(yán)重心動過緩和呼吸抑制發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用Excel 2007版表格匯總錄入，并導(dǎo)入GraphPad Prism 8系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料(性別)的組間比較采用x2檢驗；計量資料(年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、HR、SpO2、MAP、VAS評分和Ramsay評分)經(jīng)正態(tài)性檢驗均符合正態(tài)分布，采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組內(nèi)兩兩比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時間等基線資料對比，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，提示其均衡性良好，有較好的可比性。

表1 兩組脊柱內(nèi)鏡手術(shù)患者的基線資料均衡性分析

2.2 兩組患者的HR和MAP等生理指標(biāo)比較

與T0時相比，A組和B組患者在T1、T2、T3、T4時的HR和MAP均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組在T1～T4時的HR和MAP均稍低于A組，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組脊柱內(nèi)鏡手術(shù)患者的相關(guān)生理指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果對比

A組和B組在T1～T4的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組在T1～T4的Rammsay評分顯著高于A組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組脊柱內(nèi)鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較

2.4 三組不良事件比較

在麻醉及手術(shù)過程中，兩組患者均無呼吸抑制發(fā)生；A組出現(xiàn)3例心動過緩(10.0%)，B組出現(xiàn)7例(23.3%)，A組的發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)。

3 討論

近年來，PTED等脊柱內(nèi)鏡技術(shù)以其切口小、出血量少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，受到臨床醫(yī)生和患者的一致好評[9-10]。但在PTED手術(shù)中需保持患者清醒，以便在神經(jīng)根受刺激或損傷、出現(xiàn)持續(xù)性腿痛等癥狀時，及時與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行交流，術(shù)中及時調(diào)整工作通道，避免出現(xiàn)嚴(yán)重事件。PTED手術(shù)在腰背部進(jìn)行，該部位神經(jīng)根豐富，患者僅接受局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果有限，在術(shù)中椎間孔成形以及神經(jīng)根松解時，可產(chǎn)生較明顯的疼痛感，患者易出現(xiàn)心率加速、血壓升高等生理變化，甚至增加心腦血管意外的風(fēng)險[11]。此外，長時間俯臥位或側(cè)臥位下PTED手術(shù)也增加了患者的痛苦感，因此術(shù)中給予必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理具有一定的臨床意義，有助于改善患者PTED術(shù)中的舒適度。

右美托咪定是近年來應(yīng)用于臨床的新型麻醉藥物，屬于高選擇性ɑ2-腎上腺素受體激動劑，該藥的半衰期短、僅6 min，可激發(fā)膜ɑ2受體，抑制去甲腎上腺素和神經(jīng)元的激發(fā)，阻止疼痛信號的傳遞[12]；此外，右美托咪定激活突觸后膜ɑ2受體，對交感神經(jīng)活動產(chǎn)生抑制作用，從而導(dǎo)致心率變緩、血壓下降，產(chǎn)生了一定程度的鎮(zhèn)靜作用[13]。該藥在重癥監(jiān)護(hù)治療期間、氣管插管和呼吸機(jī)使用患者的鎮(zhèn)靜中，以及各類手術(shù)中均有廣泛應(yīng)用。目前，右美托咪定在脊柱側(cè)彎矯形、腰椎融合術(shù)、PTED等脊柱手術(shù)中均有所運(yùn)用[14-15]，但關(guān)于該藥在PTED手術(shù)中的最佳應(yīng)用劑量尚無確切指導(dǎo)意見，如何在確保鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的同時，確?；颊哐鲃恿W(xué)穩(wěn)定、避免出現(xiàn)呼吸抑制和心率過緩等不良反應(yīng)，是臨床研究的熱點(diǎn)問題。

為此，本研究隨機(jī)設(shè)立了兩組研究對象，A組和B組在局麻前10 min分別靜脈內(nèi)泵入負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg和1.0 μg/kg的右美托咪定，而后以0.4 μg/(kg·h)的速度維持。兩組患者T1、T2、T3、T4時的HR和MAP均顯著低于T0時(P<0.05)，提示不同劑量的右美托咪定均產(chǎn)生了心率減緩、血壓下降的藥理作用。A組和B組在T1～T4的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明負(fù)荷劑量為0.5 μg/kg和1.0 μg/kg的右美托咪定在鎮(zhèn)痛作用方面是相近的。B組在T1～T4的Rammsay評分顯著高于A組(P<0.05)，提示1.0 μg/kg的右美托咪定鎮(zhèn)靜程度相較于0.5 μg/kg的負(fù)荷劑量偏深，可能不利于術(shù)中喚醒和醫(yī)患交流。在用藥安全性方面，兩組患者均無呼吸抑制發(fā)生，但A組和B組分別出現(xiàn)3例和7例的心動過緩，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示1.0 μg/kg的右美托咪定明顯增加了心動過緩的發(fā)生率。

由上述分析可見，地佐辛復(fù)合0.5 μg/kg的右美托咪定、并以0.4 μg/(kg·h)的速度維持泵注直至手術(shù)結(jié)束前30 min，是PTED手術(shù)中的優(yōu)選方案，可達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛和適度鎮(zhèn)靜效果，且安全性較好。本研究的不足之處在于：①總體樣本量較小，每組僅30例，可能產(chǎn)生偏倚性；②僅設(shè)置了0.5 μg/kg與1.0 μg/kg負(fù)荷劑量右美托咪定的分組比較，因樣本量所限，未進(jìn)一步細(xì)化為間距更小的劑量分組。