王帥，潘琦

(河南省駐馬店中心醫(yī)院脊柱外科，河南駐馬店 463000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是引發(fā)腰腿痛癥狀的主要疾病之一[1-2]。對于常規(guī)保守治療無效者，一般建議行髓核摘除減壓術治療[3-4]。后路顯微內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)髓核摘除術(microendoscopy discectomy,MED)是治療LDH的經(jīng)典微創(chuàng)手術，成功率在80%～90%之間[5]。研究表明，對于存在較大纖維環(huán)破裂的患者，MED術中聯(lián)合纖維環(huán)縫合術進行修補，可避免髓核組織再次逸出，從而降低術后LDH復發(fā)率和手術翻修的風險[6-9]。近年來，關于MED聯(lián)合纖維環(huán)縫合技術在LDH的應用效果已有不少文獻報道，但對于手術獲得良好預后的相關因素分析，國內(nèi)尚無文獻涉及。為此，本研究納入MED聯(lián)合纖維環(huán)縫合術治療的133例LDH患者，統(tǒng)計術后3、6、12個月的手術成功率，采用Logistic回歸分析以確定手術獲得良好預后的重要預測因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究研究對象為2016年8月～2019年8月于本科行MED聯(lián)合纖維環(huán)縫合術治療的133例LDH患者，納入標準：①有腰痛伴下肢根性痛，直腿抬高試驗陽性，經(jīng)X線、CT等影像檢查確診為單節(jié)段LDH；②手術方式為MED，術中采用FAST-FIX縫合器進行纖維環(huán)修補；③病案數(shù)據(jù)資料齊全。排除標準：①突出節(jié)段≥2個；②采用其他手術方案，或采用MED手術但未進行纖維環(huán)修補處理；③合并有腰椎管狹窄等其他腰椎疾?。虎芘R床資料和影像學資料有嚴重缺失，術后失訪，或隨訪時未進行腰腿痛VAS評分和ODI指數(shù)等療效評價者。

1.2 手術方法

患者行全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，經(jīng)C型臂透視確認手術節(jié)段后，于患側棘突旁作1.8 cm左右的縱切口，安置好內(nèi)窺鏡后，作部分椎板及黃韌帶切除，將神經(jīng)根、硬膜囊牽向中線，使椎間盤顯露清晰。采用髓核鉗將突出的髓核組織完全取出；如纖維環(huán)完整無破裂，則于其中部作0.5 cm縱切口，以摘取髓核組織。將突出的髓核摘除干凈后，再次探查纖維環(huán)，其后緣已平整，且神經(jīng)根已松弛、減壓成功。此時，采用FAST-FIX縫合器進行纖維環(huán)修補：將纖維環(huán)破口暴露清晰，縫合器的穿刺針自切口邊緣2 mm處穿透，而后置入1枚固定錨，再于其對側同樣置入1枚固定錨，以推結器將線結逐漸推進，使縫線收緊。注意縫線應與纖維環(huán)破口保持垂直。見纖維環(huán)破裂口閉合良好后，剪斷縫線的游離部分。撤出MED系統(tǒng)，縫合切口，術畢?；颊咝g后第2天可佩戴腰圍嘗試下床活動，一般3 d后可出院，但腰圍需保護至少30 d。術后常規(guī)于3、6、12個月進行門診隨訪，并評價療效。

1.3 療效評定

(1)腰痛和下肢痛的VAS評分；(2)腰椎功能的Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)。參照Werner等[10]的標準，將預后良好定義為：術前腰痛VAS評分改善24%以上，下肢痛VAS評分改善39%以上；術前ODI指數(shù)改善33%以上，且隨訪時的ODI指數(shù)<48%。不滿足上述標準者，視為預后不良。

1.4 數(shù)據(jù)收集

統(tǒng)計所有患者的人口學資料、臨床資料和影像學特征等數(shù)據(jù)。人口學特征包括：性別、年齡、體質量指數(shù)(body mass index ,BMI)、吸煙史等；臨床資料包括：術前VAS評分、術前ODI指數(shù)，手術節(jié)段、手術時間、纖維環(huán)破裂口大小、突出類型，術后隨訪時的VAS評分、ODI指數(shù)等資料；影像學特征包括：Modic改變，椎間盤退變Pfirrmann分級，小關節(jié)退變和硬化分級(基于Grogan量表[11])，腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)，節(jié)段間活動度(range of motion,ROM)，椎間盤高度指數(shù)(disc height index,DHI)等。

1.5 研究方法

分別對患者術后3、6、12個月的療效進行評估，對比預后良好組和預后不良組的各項數(shù)據(jù)指標差異性，并采用Logistic回歸分析進行潛在預測因素的確定。采用IBM SPSS 21.0 for Windows軟件進行數(shù)據(jù)處理。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 總體情況

133例患者均順利完成該手術，術后3個月獲訪131例，6個月獲訪129例，12個月獲訪126例。所有患者的總體特征見表1，術前和術后12個月的VAS評分、ODI指數(shù)等療效指標和影像學指標變化見表2。在3、6、12個月時，預后良好和預后不良患者的構成情況見表3。由圖1可見，在總體上，所有患者術后的腰痛和下肢痛VAS評分、ODI指數(shù)均呈顯著下降趨勢。

圖1 所有患者術后隨訪期間的腰痛、下肢痛VAS評分和ODI指數(shù)變化趨勢

表1 所有患者的臨床資料特征

表2 所有患者術前和術后12個月的療效指標及影像學指標變化

表3 術后3、6、12個月隨訪時的預后良好/不良的患者構成比[n(%)]

2.2 預后良好組與預后不良組的基線特征差異(表4-5)

表4 預后良好組與預后不良組的基線特征差異

(1)術后3個月，預后良好者腰痛和腿痛VAS基線評分、ODI基線指數(shù)，均顯著高于預后不良者，但其手術時間更短；此外，其基線III級小關節(jié)退變的構成比更高(P<0.05)。

(2)術后6個月，預后良好者僅基線腰痛VAS評分顯著高于預后不良者；同時，其基線水平和術后6個月時的III級小關節(jié)退變構成比均更高(P<0.05)。

(3)術后12個月，預后良好者基線腰痛VAS評分顯著高于預后不良者，基線LL角顯著低于預后不良者；此外，其腰椎滑脫的發(fā)生率顯著低于預后不良者(P<0.05)。

(4)以年齡為觀察指標，表5可見，僅術后3個月時的預后良好和預后不良組患者的年齡構成存在差異，預后良好組的年輕患者比例高于預后不良組(P<0.05)。在術后6個月和12個月時，兩組的年齡構成已較為相近。

表5 預后良好組與預后不良組的年齡差異[n(%)]

2.3 預后良好的預測因素

表6為術后3、6、12個月時預后良好的統(tǒng)計學預測指標。結果可見，性別(男性)、較低的BMI指數(shù)、較高的基線腰痛VAS評分和基線ODI指數(shù)，較低的基線Pfirrmann分級(I～II級)，以及沒有并發(fā)癥，是術后獲得良好預后的預測因素(均為P<0.05)。其正確預測指數(shù)在78.7%～89.6%之間，提示可信度較高。

表6 MED聯(lián)合纖維環(huán)縫合術后獲得良好預后的預測因素

2.4 術后LDH復發(fā)、并發(fā)癥和再次手術情況

經(jīng)12個月隨訪，術后LDH復發(fā)2例，復發(fā)率為1.5%；其中1例于術后1個月、1例術后6個月發(fā)生對側髓核突出，均予以微創(chuàng)手術摘除髓核后痊愈，此后隨訪未再發(fā)同側突出。此外，有1例3個月、1例6個月后持續(xù)出現(xiàn)腰痛，經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)有節(jié)段不穩(wěn)現(xiàn)象，予以TLIF手術處理后康復。另有6例患者出現(xiàn)持續(xù)性腰痛，但影像學檢查未見LDH復發(fā)或手術節(jié)段不穩(wěn)等情況，我們考慮為腰椎小關節(jié)退變所致，予以介入治療后好轉。上述10例患者已全部被列入預后不良組。

3 討論

本研究評估了LDH患者行MED聯(lián)合纖維環(huán)縫合術后3、6和12個月的預后良好率及其預測特征，采用的預后良好標準，是基于Werner等[10]制定的腰腿痛VAS評分和ODI指數(shù)改善閾值，在他們的研究中，將ODI改善33%以下者確定為治療失敗。而本研究中，筆者使用了更為保守的“預后良好標準”，要求患者除ODI指數(shù)改善33%以上之外，還必須達到改善腰腿疼痛的成功標準：術前腰痛VAS評分改善24%以上，下肢痛VAS評分改善39%以上。由此確保了本次研究的嚴謹性。

既往已有較多研究探討了顯微椎間盤切除術失敗的潛在危險因素，并對“手術失敗”進行了多種定義。其中多數(shù)研究是針對術后LDH復發(fā)或接受二次手術的危險因素進行分析[12,13]。然而，與預測其復發(fā)或再次手術的預后因素相比，患者預后良好的相關因素可能有所不同。本研究中，與12個月隨訪中疼痛和功能障礙成功改善相關的重要因素是，基線腰痛VAS評分更高、基線LL角較低和沒有并發(fā)癥。其中，避免并發(fā)癥(如再突出或導致再手術)這一因素，與既往研究的結論一致[12-13]，文獻表明，無論術中是否使用纖維環(huán)縫合技術，椎間盤切除后的再次手術均提示其預后不良?；€腰痛VAS評分較高，則是唯一一項橫跨了術后3～12個月預后不良的預測因素。Werner等[10]指出，腰痛的改善是衡量術后預后良好的決定因素之一。其他相關研究也證實，基線疼痛或功能障礙指數(shù)較高，與手術預后較好有明顯相關性[14]。

既往研究表明，年齡、吸煙、BMI偏高等因素，均是LDH術后復發(fā)或面臨再手術的風險因素[15-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，在術后3個月的早期隨訪中，較低的BMI與預后良好顯著相關(P=0.017)；但在術后6、12個月時，BMI數(shù)值未顯示出統(tǒng)計學意義。此外，本研究中并未體現(xiàn)出吸煙的顯著影響，這可能是由于手術方式的不同，導致納入人群的總體特征與既往研究存在一定差異所致。此外，與單純的椎間盤切除術相比，在本研究中使用纖維環(huán)縫合處理也可能是導致相關預測因素發(fā)生改變的重要原因。

本研究中使用的纖維環(huán)縫合術，其臨床價值已在其他不少文獻中得以證實，包括一項關于550例存在纖維環(huán)較大破損患者的隨機對照試驗[18]，在該研究中，纖維環(huán)縫合組術后2年的LDH復發(fā)率僅12%，顯著低于單純髓核摘除組的25%；此外，其LDH復發(fā)的再手術率也降低了60%以上。其他前瞻性對照研究同樣證實了纖維環(huán)縫合術的有效性，使得LDH患者術后復發(fā)的發(fā)生率降低至3.5%左右[19]。本研究中，LDH術后12個月的復發(fā)率僅1.5%，再手術率僅3.0%(共4例，其中2例為LDH復發(fā)，行髓核摘除；2例為持續(xù)性腰痛，行TLIF，具體見結果2.4)，與上述文獻的結論相一致。本研究的纖維環(huán)破裂口平均大小為(47.5±8.2)mm2，與McGirt等[7]報道的術后LDH復發(fā)組的破裂口(46±20)mm2大小相近。

在本研究中，患者術后的終板Modic改變分級發(fā)生了明顯變化(表2，P<0.001)，提示Modic變化有所加重，但這并非是影響預后的風險因素。在Kursumovic等[20]的研究中也得出類似結論，他們在開展相同手術后，部分患者的終板形態(tài)也發(fā)生明顯變化，但這并未影響到手術預后。實際上，多數(shù)存在終板Modic改變的患者均符合本研究的預后良好標準，這表明，終板的Modic變化并不會對臨床預后產(chǎn)生明顯的不良影響。Ohtori等[21]的研究也證實了這一觀點。但關于纖維環(huán)縫合處理是否會加速MED術后的終板Modic改變及其相關機制，本研究中并未涉及，還有待今后深入觀察討論。此外，關于術后小關節(jié)退變的分級變化，也面臨相同的問題：難以證實是纖維環(huán)縫合處理后導致小關節(jié)退變加速，抑或是MED手術后腰椎退變的自然進程，還有待今后深入觀察討論。

本研究的結論僅源自于回顧性分析既往病例所得，關于上述預后良好的預測因素的實用性和科學性，還需要今后在臨床上進行再次驗證，以進一步檢驗其正確性。