曾文，王玲，鐘喜紅

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院/核工業(yè)四一六醫(yī)院骨科，四川成都 610051)

吞咽困難是頸椎前路手術(shù)(anterior cervical spine surgery，ACSS)最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約4%～71%[1-2]。研究顯示，術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難增加了患者的住院時間，也是患者再入院的潛在原因[3]。一項薈萃分析顯示，吞咽困難占頸椎前路術(shù)后并發(fā)癥的62%，明顯增加了術(shù)后1年的醫(yī)療費(fèi)用[4-5]。皮質(zhì)類固醇激素可抑制局部炎癥，減輕局部水腫和疼痛，可顯著改善圍手術(shù)期患者的吞咽功能和氣道水腫[6]。本研究旨在對近年來ACSS圍手術(shù)期靜脈注射或局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇對術(shù)后吞咽困難的影響作一系統(tǒng)分析，為ACSS的圍手術(shù)期管理提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

中文關(guān)鍵詞：“頸椎前路手術(shù)”+“吞咽困難”、“頸椎前路手術(shù)”+“吞咽障礙”、“頸椎前路手術(shù)”+“類固醇”、“頸椎前路手術(shù)”+“地塞米松”、“頸椎前路手術(shù)”+“曲安奈德”、“頸椎前路手術(shù)”+“甲潑尼龍”等，搜索數(shù)據(jù)庫：萬方、維普、CNKI數(shù)據(jù)庫；英文關(guān)鍵詞：“anterior cercival spine surgery”+“dysphagia”、“anterior cercial spine surgery”+“odynophagia”、“anterior cervical spine surgery”+“swallowing disorder”、“anterior cervical spine surgery”+“steroid”、“anterior cervical spine surgery”+“anterior cervical spine surgery”+“dexamethasone”, “anterior cervical surgery”+ “triamcinolone acetonide”, “anterior cervical surgery”+ “methylprednisolone”，搜索數(shù)據(jù)庫：Pubmed、EMBASE、Cochrane library、Clinical Key和Wiley Online library等。檢索文獻(xiàn)時間：2000年1月～2020年5月。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為對照研究，公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)；研究對象為頸椎前路手術(shù)患者，研究組和對照組一般資料有可比性；干預(yù)措施為局部或靜脈類固醇注射，對照組為安慰劑、生理鹽水或未予特殊干預(yù)；研究終點(diǎn)為吞咽功能障礙；可提取全文、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)完整可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在吞咽困難的研究；未明確記錄術(shù)后吞咽困難發(fā)生情況的研究；不能提取全文或數(shù)據(jù)的研究；病例報告、無對照組的觀察性研究；動物實(shí)驗結(jié)果；未公開發(fā)表的學(xué)位論文；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取和質(zhì)量控制

由2名研究者對提取的文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選，首先閱讀題目及摘要，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，然后閱讀文章全文，根據(jù)全文信息和納入標(biāo)準(zhǔn)，判定納入文獻(xiàn)。對納入文獻(xiàn)進(jìn)行信息采集，包括：研究者姓名、研究時間、國家、疾病類型、手術(shù)節(jié)段、病例數(shù)、年齡、性別、治療措施、隨訪時間、吞咽困難發(fā)生率、Bazaz評分、VAS評分、吞咽功能障礙簡明量表(dysphagia short questionnaire,DSQ)評分等，根據(jù)Cochrane Reviewer Handbook 5.3質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行文獻(xiàn)評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Revman5.3軟件進(jìn)行Meta分析，各研究異質(zhì)性采用I2進(jìn)行檢驗分析，各研究間無異質(zhì)性(P>0.1且I2<50%)可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；存在異質(zhì)性者(P≤0.10且I2≥50%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，統(tǒng)計過程中選擇加權(quán)均數(shù)差法(weighted mean difference,WMD)及其95%置信區(qū)間表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)萬方初步查詢到文獻(xiàn)27篇，知網(wǎng)32篇，維普22篇，Pubmed89篇，EMBASE47篇，Cochrane51篇，Clincal Key39篇，Wiley Online Library40篇。移除重復(fù)文獻(xiàn)后得到102篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀文章和摘要后獲得12篇文獻(xiàn)，閱讀全文后最終納入7篇文獻(xiàn)，共納入患者706例。

2.2 納入文獻(xiàn)患者特征

具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的特征分析

續(xù)表1

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

5項(Cui、Edwards、Jeyamohan、Song、孫旗等)研究提及隨機(jī)數(shù)字法分組，3項研究(Cui、Edwards、Jeyamohan等)研究提及分配隱藏，1項研究(Cui)提及雙盲和結(jié)果盲法，所有研究均結(jié)果數(shù)據(jù)完整、無選擇性結(jié)果偏倚、均無其他偏倚來源。見圖1。

圖1 偏倚風(fēng)險圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 吞咽困難發(fā)生率

6項研究比較了局部或靜脈應(yīng)用類固醇激素對ACSS患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率的影響，各研究之間無異質(zhì)性(P=0.53,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，靜脈注射/局部應(yīng)用類固醇激素組的吞咽困難發(fā)生率均顯著低于對照組(OR=0.33,95%CI=0.21～0.51,P<0.01)。亞組分析顯示，3項研究比較了局部類固醇激素對ACSS患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率的影響，各研究間無異質(zhì)性(P=0.38,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，合并吞咽困難發(fā)生率OR=0.30、95%CI=0.15～0.63，局部應(yīng)用類過醇激素ACSS患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率顯著低于對照組(Z=3.21,P=0.001)；3項研究比較了靜脈應(yīng)用類固醇激素對ACSS患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率的影響，各研究間無異質(zhì)性(P=0.53,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，合并吞咽困難發(fā)生率OR=0.35、95%CI=0.20～0.61，靜脈應(yīng)用類固醇激素ACSS患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率顯著低于對照組(Z=3.74,P=0.0002)。見圖2。

圖2 靜脈/局部類固醇對ACSS患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率影響的森林圖

2.4.2 DSQ評分

2項研究比較了靜脈/局部類固醇激素對ACSS患者術(shù)后DSQ評分的影響，研究間無異質(zhì)性(P=0.36，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，WMD=-0.92、95%CI為-1.28～-0.55，靜脈/局部類固醇激素ACSSS患者的DSQ評分顯著低于對照組患者(Z=4.93，P<0.01)。見圖3。

圖3 靜脈/局部類固醇激素對ACSS患者術(shù)后DSQ評分影響的森林圖

2.4.3 融合率

2項研究比較了靜脈注射類固醇對融合率的影響，研究間無異質(zhì)性(P=0.45,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，OR=0.93、95%CI=0.42～2.05，靜脈注射類固醇ACSS患者融合率與對照組無顯著差異(Z=0.18,P=0.86)。見圖4。

圖4 靜脈注射類固醇對ACSS患者融合率影響的森林圖

2.5 敏感性和發(fā)病偏倚分析

選擇靜脈/局部類固醇激素干預(yù)ACSS患者吞咽困難發(fā)生率為指標(biāo)，倒漏斗圖顯示，存在部分不對稱，結(jié)果提示，可能存在發(fā)表偏倚，通過對納入研究逐個剔除進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生明顯改變，提示本次Meta分析整體較為可信。見圖5。

圖5 選擇靜脈/局部類固醇激素干預(yù)ACSS患者吞咽困難的倒漏斗圖

3 討論

ACSS是治療頸椎創(chuàng)傷、腫瘤、退行性病等疾病的常用手術(shù)方式，可使患者長期獲益，但吞咽困難是其圍手術(shù)期的常見并發(fā)癥。研究顯示，患者ACSS術(shù)后1個月的吞咽困難發(fā)生率約50%，1年后逐漸降低到10%左右[15-16]。類固醇在減輕頸部水腫方面的作用已經(jīng)得到證實(shí)，但在脊柱外科領(lǐng)域的應(yīng)用報道仍然有限。后路腰椎融合術(shù)的動物模型顯示，術(shù)后注射類固醇可抑制骨移植的愈合，因此有部分研究者認(rèn)為，應(yīng)盡量減少脊柱融合手術(shù)中類固醇的應(yīng)用[17-18]。本研究顯示，靜脈應(yīng)用類固醇未降低ACSS患者12個月的融合率，提示不會影響ACSS患者的遠(yuǎn)期骨融合。

既往研究中，有學(xué)者提出通過術(shù)前推移訓(xùn)練、戒煙等方法以避免術(shù)后吞咽困難[19]，雖然有一定療效，但仍不能完全避免吞咽困難的發(fā)生。研究顯示，ACSS術(shù)中分離軟組織間隙及食管收縮導(dǎo)致的局部肌肉和漿膜炎性損傷、出血和水腫從而形成的軟組織腫脹是導(dǎo)致ACSS患者術(shù)后吞咽困難的重要因素，采用藥物減輕術(shù)后軟組織炎癥有助于改善吞咽困難[20]。近年來有學(xué)者將類固醇應(yīng)用于ACSS患者，Jeyamohan等[11]和Song等[13]研究顯示，類固醇可減少術(shù)后椎前軟組織腫脹，減少術(shù)后吞咽困難。Cui等[9]對6項ACSS的研究進(jìn)行分析顯示，有5項研究證實(shí)了圍手術(shù)期應(yīng)用類固醇可降低術(shù)后早期吞咽困難的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。本研究Meta分析顯示，局部或靜脈應(yīng)用類固醇激素的ACSS患者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率低于對照組(OR=0.33,95%CI=0.21～0.51)，DSQ評分低于對照組(WMD=-0.92,95%CI=-1.28～-0.55)。亞組分析顯示，局部應(yīng)用類固醇激素和靜脈應(yīng)用類固醇激素均可有效降低ACSS患者術(shù)后的吞咽困難發(fā)生率。Meta分析顯示，靜脈注射/局部應(yīng)用類固醇可降低ACSS的吞咽困難和吞咽困難發(fā)生率，對骨融合無明顯影響。