宋雨珂，蘇國義，李永津，王羽豐

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510378；2.廣東省中醫(yī)院骨一科，廣東廣州 510030)

腰椎椎管狹窄癥是脊柱外科常見病，癥狀較重患者需手術(shù)治療，傳統(tǒng)的后路椎板切除減壓術(shù)療效確切，但創(chuàng)傷大、對骨質(zhì)破壞多，易導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)、滑脫等并發(fā)癥[1]。近年來，內(nèi)鏡減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥逐漸應(yīng)用于臨床[2]，但對于具有雙側(cè)癥狀的患者而言，內(nèi)鏡處理相對困難，常需二次成形置管。本研究采用新型DELTA大通道內(nèi)鏡下單側(cè)椎板間入路雙側(cè)減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省中醫(yī)院骨科自2018年1月～2019年6月收治的60例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為DELTA組和MIS-TLIF組，DELTA組采用DELTA內(nèi)鏡下單側(cè)椎板間入路雙側(cè)減壓治療，MIS-TLIF組采用Quadrant微創(chuàng)管道下單側(cè)入路雙側(cè)減壓融合內(nèi)固定治療。DELTA組中，男12例，女18例，平均年齡(59.43±7.56)歲，平均病程(23.97±8.64)個月；責(zé)任節(jié)段：L4-521例，L5-S19例。MIS-TLIF組中，男16例，女14例，平均年齡(58.60±8.56)歲，平均病程(24.47±9.80)個月；責(zé)任節(jié)段：L4-518例，L5-S112例。兩組患者年齡、性別、病程、責(zé)任節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查結(jié)果與體格檢查相符；存在單節(jié)段雙側(cè)癥狀，術(shù)前保守治療至少3個月，癥狀緩解不明顯甚至加重，身體狀況可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎、脊柱結(jié)核等；未經(jīng)保守治療者；術(shù)中溝通困難或難以配合手術(shù)者；身體情況不耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

DELTA組：患者取俯臥位，調(diào)整腰橋使腰椎椎板間隙張開，硬膜外疼痛分離麻醉成功后，體表定位目標(biāo)椎間隙，于棘突旁開2 cm左右處置入定位針，C臂機確定定位針位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣椎板間隙中點處，在定位針處作10 mm左右縱切口，沿切口逐級放置擴張管至椎板間不突破間隙，探查外側(cè)關(guān)節(jié)突，置入工作套管建立工作管道，連接光源和鏡頭，調(diào)節(jié)屏幕成像。鏡下射頻刀頭處理椎板上、下緣以及黃韌帶表面的軟組織，明確鏡下骨性結(jié)構(gòu)，置入鏡下動力磨鉆，先行同側(cè)減壓，在內(nèi)鏡可視下打磨上位椎板下緣和下位椎板上緣，磨薄至約 1～2 mm厚度即可。使用咬骨鉗咬除部分椎板、擴大椎板間隙，顯露黃韌帶，以神經(jīng)剝離子分離黃韌帶與硬膜囊，用punch鉗由中央向外側(cè)切除黃韌帶，切至骨性結(jié)構(gòu)邊緣，顯露硬膜囊及神經(jīng)根外側(cè)緣，必要時切除部分關(guān)節(jié)突，充分暴露、松解神經(jīng)根進行同側(cè)側(cè)隱窩減壓，待確認(rèn)同側(cè)減壓充分后，旋轉(zhuǎn)調(diào)整工作管道至硬膜囊背側(cè)，沿棘突根部向?qū)?cè)半椎管減壓，必要時可去除部分棘突根部骨質(zhì)，依次咬除對側(cè)黃韌帶至側(cè)隱窩處，充分暴露對側(cè)神經(jīng)根，咬除對側(cè)部分關(guān)節(jié)突，潛行減壓擴大對側(cè)椎管，完成對側(cè)減壓。探查減壓充分后，行射頻消融及纖維環(huán)成形。拔出工作通道，縫合術(shù)口，輔料貼敷。

MIS-TLIF組：患者取俯臥位，調(diào)整腰橋使腰椎椎板間隙張開，氣管插管全麻成功后，體表定位目標(biāo)椎間隙，常規(guī)消毒鋪巾，以責(zé)任節(jié)段兩側(cè)關(guān)節(jié)突連線，腰正中旁開3 cm處，分別作一長約4 cm左右切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿棘間隙鈍性分離豎脊肌，充分暴露椎板及相鄰關(guān)節(jié)突，擴張器逐級擴張軟組織，Quadrant撐開器撐開術(shù)口，暴露手術(shù)視野，連接冷光源和固定臂。以橫突根部與上關(guān)節(jié)突外緣的交點為進針點，置入椎弓根螺釘，臨時固定撐開椎間隙，電刀和雙極射頻行椎板間隙軟組織止血，以髓核鉗、刮匙清理椎板表面軟組織，暴露椎板間隙，以骨刀切除部分下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突，咬骨鉗咬除上椎板下緣及關(guān)節(jié)突，帶鉤神經(jīng)根剝離子挑起黃韌帶，咬骨鉗清除黃韌帶，顯露硬脊膜及神經(jīng)根，探查神經(jīng)根及硬膜囊周圍無壓迫后，將手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜30°行對側(cè)潛行減壓，以神經(jīng)剝離子仔細分離硬脊膜與棘突基底部間隙，槍式咬骨鉗去除棘突基底部部分骨質(zhì)以擴大中央管，用神經(jīng)剝離子擋開硬膜囊，用槍式咬骨鉗去除對側(cè)黃韌帶和部分關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)增生骨質(zhì)，神經(jīng)剝離子探查對側(cè)神經(jīng)根松解良好后，將手術(shù)床復(fù)位，選取合適的融合器填塞自體骨粒，在神經(jīng)剝離子保護下植入融合器，透視位置良好后，置入對側(cè)椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎的連接棒，鎖緊螺母，生理鹽水沖洗術(shù)口，雙側(cè)各留置引流條1根，逐層縫合切口。

1.4 評價指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量和住院時間；同時記錄患者術(shù)前、術(shù)后第2天、術(shù)后3個月、術(shù)后半年隨訪時的疼痛VAS評分及腰椎JOA評分，于末次隨訪時采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)且未出現(xiàn)圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，DELTA組在手術(shù)時間、切口長度、出血量以及住院時間方面均優(yōu)于MIS-TLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。兩組術(shù)后各時間段的下腰痛VAS評分、腰椎JOA評分較術(shù)前均有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后下腰痛VAS評分、腰椎JOA評分在相同時間點的組間比較，DELTA組均明顯優(yōu)于MIS-TLIF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2-3)。兩組末次隨訪時改良MacNab療效評價，DELTA組優(yōu)14例，良12例，可3例，優(yōu)良率90%；MIS-TLIF組優(yōu)12例，良13例，可5例，優(yōu)良率83%，兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量、切口長度以及住院時間比較

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后各階段VAS評分比較

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后各階段JOA評分比較

3 討論

本世紀(jì)初，隨著新型管道撐開器在腰椎手術(shù)當(dāng)中的應(yīng)用，大量研究報道，微創(chuàng)管道下單側(cè)入路雙側(cè)減壓在減輕腰椎管狹窄癥患者術(shù)后疼痛、減小手術(shù)創(chuàng)傷以及縮短住院時間方面具有顯著優(yōu)勢。國內(nèi)諸多研究也表明，該技術(shù)與傳統(tǒng)顯微鏡下椎板切除術(shù)的臨床療效相當(dāng)[4,5]，且通過單側(cè)入路行雙側(cè)減壓可在最大程度上保留脊柱后方結(jié)構(gòu)，可減少術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。近年來，隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，使腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療更趨微創(chuàng)化，但傳統(tǒng)的脊柱內(nèi)鏡由于管道的限制，對于中央椎管狹窄的減壓往往不夠充分，尤其是對于中央管狹窄具有雙側(cè)癥狀的椎管狹窄處理較為困難，常需雙側(cè)穿刺置管才能達到減壓目的。相對于傳統(tǒng)內(nèi)鏡，DELTA內(nèi)鏡具有更大的直徑，更開闊的視野，同時也具有更大的減壓范圍，為腰椎管狹窄的微創(chuàng)治療提供了更多的選擇。

DELTA內(nèi)鏡是在傳統(tǒng)椎間孔鏡的基礎(chǔ)上進一步優(yōu)化改進，通過擴大工作通道而進一步擴大鏡下減壓范圍，DELTA內(nèi)鏡下減壓術(shù)在本質(zhì)上與單側(cè)經(jīng)可擴張管道入路減壓方法相同。兩者均通過切除引起椎管狹窄的黃韌帶以及增生骨質(zhì)和關(guān)節(jié)突對中央椎管及側(cè)隱窩進行減壓，同時兩者也均可通過切除棘突根部黃韌帶及部分骨質(zhì)進行對側(cè)神經(jīng)根管的精準(zhǔn)減壓。本研究表明，DELTA內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓可取得與微創(chuàng)管道下單側(cè)入路雙側(cè)減壓植骨融合述相近的術(shù)后療效，同時DELTA內(nèi)鏡下減壓術(shù)在術(shù)后下腰痛以及腰椎功能改善方面均優(yōu)于傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)，且創(chuàng)傷更小，手術(shù)時間及住院時間更短。

DELTA內(nèi)鏡下減壓術(shù)也存在許多局限。首先，學(xué)習(xí)曲線漫長，術(shù)者需具備良好的解剖學(xué)知識，并熟練掌握鏡下操作等相關(guān)技術(shù)。其次，適應(yīng)證選擇應(yīng)慎重，該術(shù)式在處理以黃韌帶肥厚、椎間盤突出等軟性壓迫導(dǎo)致的狹窄時具有明顯優(yōu)勢；但對于具有雙側(cè)癥狀的患者，對于對側(cè)神經(jīng)根腹側(cè)的處理具有一定難度，術(shù)中達到有效減壓即可，無需追求完全徹底減壓。此外，對于重度的腰椎管狹窄，特別是骨質(zhì)增生或鈣化引起的狹窄，雖然內(nèi)鏡下可利用動力系統(tǒng)處理，但耗時較長，建議優(yōu)先選用開放手術(shù)處理。同時，雖然DELTA內(nèi)鏡手術(shù)對骨質(zhì)破壞相對較少，但其對于術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性是否存在影響，還需要長時間、大樣本的隨訪觀察。

綜上所述，DELTA內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓對于單節(jié)段腰椎管狹窄癥療效顯著，且可以有效縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，改善術(shù)后腰椎功能。由于本研究隨訪時間相對較短且樣本量較少，其遠期療效仍需大樣本和長時間的隨訪觀察。