宋正鑫，衛(wèi)力晉，劉巖，吳立君，毛英夫，楊傳忠

(北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院，北京 102300)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是引發(fā)腰腿痛的常見疾病，傳統(tǒng)后路開放式椎板切除減壓術(shù)雖然能夠獲得確切的減壓效果，但存在后柱結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞[1]。近年來，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)已成功應(yīng)用于LSS的臨床治療[2]。但對于雙側(cè)椎管狹窄或神經(jīng)根背側(cè)致壓物，常規(guī)側(cè)路入鏡技術(shù)難以實(shí)現(xiàn)徹底減壓，且在術(shù)中進(jìn)行骨性狹窄結(jié)構(gòu)處理時(shí)效率較低，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長及神經(jīng)根、硬膜囊損傷風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。近年來，內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)得到了快速發(fā)展，特別是大通道內(nèi)鏡及其配套工具，顯著提高了工作效率及手術(shù)安全性。本院引進(jìn)了內(nèi)徑7.1mm、外徑1cm的大工作通道，進(jìn)一步優(yōu)化了LSS的脊柱內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2018年1月～2020年6月于本院就診的75例LSS患者，其中男41例，女34例；年齡58～77歲，平均(66.59±4.97)歲；病程2～7年，平均(3.87±0.71)年；患病節(jié)段：L3-412例，L4-540例，L5-S123例；狹窄類型：中央型58例，雙側(cè)側(cè)隱窩型7例，混合型10例；腰背痛56例，雙側(cè)下肢疼痛、麻木75例，間歇性跛行62例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：單節(jié)段LSS患者；有雙側(cè)下肢癥狀；積極、規(guī)范保守治療3個月無效；致壓組織為黃韌帶肥厚及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突；既往無腰椎手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重椎間盤突出、椎間失穩(wěn)；合并腰椎滑脫癥；合并肝、腎功能障礙等；合并腰椎結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等疾病；有腰椎創(chuàng)傷史。

1.3 手術(shù)方法

采用大通道脊柱內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療。患者取俯臥位，屈髖屈膝，懸空腹部，“C”臂透視結(jié)合術(shù)前影像檢查定位患病間隙，以癥狀嚴(yán)重側(cè)為術(shù)側(cè)，椎板間隙窗口內(nèi)距離棘突約10mm處進(jìn)行體表投影標(biāo)記。標(biāo)記處作1 cm左右縱切口，穿刺后沿導(dǎo)針置入軟組織擴(kuò)張器至椎板間隙的靶點(diǎn)位置，經(jīng)擴(kuò)張器置入工作套管，擴(kuò)張器取出后，透視確認(rèn)通道位置準(zhǔn)確，隨后連接調(diào)試脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)。鏡下處理椎板間軟組織，顯露椎板間隙的骨性邊界，電凝止血，去除黃韌帶表面覆蓋的組織，顯露黃韌帶及其與椎板的交界處，內(nèi)鏡下采用高速磨鉆向外打磨上、下位椎板的部分增生骨質(zhì)，擴(kuò)大椎板窗，顯露椎板間隙、黃韌帶，咬骨鉗將關(guān)節(jié)突、下位椎板上外方、上位椎板下外方的增生骨質(zhì)咬除，下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣黃韌帶采用髓核鉗咬除，采用神經(jīng)鉤對黃韌帶進(jìn)行探查、分離，顯露神經(jīng)根以及椎管狹窄部分，進(jìn)行術(shù)側(cè)椎管及側(cè)隱窩減壓；內(nèi)鏡下咬除肥厚黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，探查并松解神經(jīng)根。向上旋提通道使其越過覆蓋黃韌帶的硬膜囊表面，適當(dāng)傾斜指向?qū)?cè)，套管舌狀口處于對側(cè)硬膜囊與神經(jīng)根的背側(cè)，鏡下磨除上下棘突根部部分。鏡下磨除對側(cè)關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚產(chǎn)生的骨贅，潛行減壓、擴(kuò)大椎管，將肥厚的黃韌帶切除以顯露神經(jīng)根，直至硬膜囊、神經(jīng)根松弛，完成對側(cè)減壓。鏡下再次探查椎管擴(kuò)大是否滿意，硬膜囊、神經(jīng)根是否恢復(fù)正常搏動，確認(rèn)減壓完成后退出手術(shù)器械，縫合、包扎切口。術(shù)后第2天可佩戴腰圍下床，術(shù)后第3天開始可逐步進(jìn)行適當(dāng)?shù)难臣」δ苠憻挕?/p>

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況，比較術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后12個月的Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[4]、腰、腿疼痛VAS評分[5]，術(shù)后12個月采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估手術(shù)滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(82.58±7.12)min，住院天數(shù)(4.66±0.82)d；平均隨訪(20.18±3.81)個月；術(shù)中2例硬膜囊輕度撕裂，未予特殊處理，術(shù)后無明顯不適；1例肌力下降，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，2周后改善；1例殘余腰骶部疼痛，下肢輕微感覺異常，給予封閉治療后癥狀緩解；與術(shù)前比較，所有患者術(shù)后3個月、術(shù)后12個月的ODI指數(shù)和腰、腿疼痛VAS評分均顯著下降，且術(shù)后12個月時(shí)兩項(xiàng)指標(biāo)評分均顯著低于術(shù)后3個月(P<0.05)，見表1；術(shù)后12個月采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估手術(shù)優(yōu)良率為93.33%，其中優(yōu)45例，良25例，可5例。

表1 手術(shù)前后ODI指數(shù)、VAS評分比較

3 討論

LSS是造成老年人腰腿疼痛的主要病因之一，我國發(fā)病率達(dá)到1.7%～10%，手術(shù)治療是緩解LSS 腰腿癥狀的有效手段之一[6]。本研究對具有雙側(cè)下肢癥狀的LSS患者采用大通道脊柱內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療，解決了傳統(tǒng)椎間孔入路只能進(jìn)行單側(cè)椎間孔、側(cè)隱窩狹窄的不足，適用于增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突引發(fā)的中央型或雙側(cè)側(cè)隱窩型狹窄。該術(shù)式具有以下特點(diǎn)[7-9]：①采用后路經(jīng)椎板間入路能夠到達(dá)神經(jīng)根背側(cè)，在內(nèi)鏡輔助下能夠仔細(xì)處理神經(jīng)根背側(cè)致壓物，以便解除肥厚韌帶及關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生造成的硬脊膜、神經(jīng)根壓迫；并且經(jīng)椎板間入路臨床運(yùn)用更為簡便，學(xué)習(xí)曲線相對平緩，更易掌握。②相比于傳統(tǒng)側(cè)方入路，經(jīng)椎板間入路手術(shù)操作路徑更短，降低了軟組織損傷；操作通道角度限制更小，術(shù)中通道擺動角度和幅度更大，增加了減壓范圍，這有助于進(jìn)行對側(cè)潛行減壓，為單側(cè)入路雙側(cè)椎管減壓提供了技術(shù)支持。③該術(shù)式一側(cè)椎板間隙進(jìn)入完成術(shù)側(cè)減壓以及對側(cè)潛行減壓，最大限度降低了對側(cè)手術(shù)損傷，對側(cè)椎間關(guān)節(jié)及棘突等結(jié)構(gòu)保存完整，以便腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定性的維持，減少了醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。④工作通道直徑相較于傳統(tǒng)側(cè)路手術(shù)有所擴(kuò)大，內(nèi)徑7.1mm、外徑1cm，為內(nèi)鏡下操作提供了更多的便利；同時(shí)，大通道后路內(nèi)鏡系統(tǒng)配備了直徑更大的咬骨鉗以及磨鉆磨頭，為精準(zhǔn)、快速、高效地完成椎管減壓創(chuàng)造了條件。

本研究顯示，所有患者術(shù)后3個月、術(shù)后12個月的ODI指數(shù)和腰、腿疼痛VAS評分均顯著下降(P<0.05)；術(shù)后12個月優(yōu)良率為93.33%，提示，該術(shù)式治療LSS獲得了良好的近期療效。并發(fā)癥方面，2例硬膜囊撕裂、1例肌力下降，均考慮為術(shù)中損傷了硬膜囊、神經(jīng)根，但給予針對性處理后均未造成嚴(yán)重后果；1例殘余腰骶部疼痛，下肢輕微感覺異常，主要考慮為局部炎癥、水腫、神經(jīng)根粘連、卡壓等所致，封閉治療后癥狀改善。為保證手術(shù)療效，需注意以下事項(xiàng)[10-12]：①納入病例應(yīng)選擇單節(jié)段、雙側(cè)下肢癥狀，致壓物主要為黃韌帶肥厚及關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚的LSS患者；②術(shù)前嚴(yán)格進(jìn)行影像檢查以及查體，制定手術(shù)策略 ，癥狀嚴(yán)重側(cè)為手術(shù)側(cè)，先術(shù)側(cè)減壓，再進(jìn)行對側(cè)潛行減壓；③完成骨性結(jié)構(gòu)處理前，注意保留黃韌帶，可間接保護(hù)神經(jīng)根；④術(shù)中應(yīng)盡量避開易出血部位，合理采用射頻止血、生理鹽水灌注等措施保持術(shù)野清晰；同時(shí)旋轉(zhuǎn)套管以及鏡下手術(shù)器械使用時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，減少對神經(jīng)根、硬膜囊等重要組織的干擾。

綜上所述，大通道脊柱內(nèi)鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療LSS創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全性高，減壓效果確切，且最大程度降低了對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，是治療雙側(cè)癥狀LSS的有效微創(chuàng)術(shù)式。