牛聚偉，劉義

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院骨科5病區(qū)，湖北十堰 442000)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是中老年人常見的腰椎退變性疾病，患者因下肢疼痛、麻木以及間歇性跛行等癥狀，造成生活質(zhì)量嚴(yán)重受限。當(dāng)保守治療無效時(shí)，減壓手術(shù)或減壓融合手術(shù)是治療LSS的主要途徑[1]。行走能力是評估LSS患者手術(shù)預(yù)后的主要指標(biāo)之一，目前已有部分學(xué)者對于LSS患者的行走能力進(jìn)行了研究，Ogikubo等[2]認(rèn)為，年齡、下肢疼痛和下腰痛均與LSS患者的步行能力存在相關(guān)性；Katz等[3]的研究則表明，術(shù)前健康狀況、術(shù)前步行距離、內(nèi)固定失敗均對LSS患者術(shù)后2年步行能力產(chǎn)生了重要影響。然而，上述研究對患者行走能力的評價(jià)均以患者自我測試為主，客觀性有待商榷。6 min步行距離(6 minutes walking distance,6MWD)是一項(xiàng)操作簡便、客觀可靠的行走能力測試工具，已廣泛應(yīng)用于心衰、慢性阻塞性肺疾病以及神經(jīng)肌肉疾病等人群的臨床評價(jià)中[4-5]。本次研究采用6MWD對LSS患者術(shù)后的行走能力進(jìn)行客觀評價(jià)，并調(diào)查了患者的人口學(xué)特征、臨床癥狀、手術(shù)相關(guān)因素，以明確LSS患者術(shù)后6MWD的客觀預(yù)測因素，同時(shí)嘗試建立其預(yù)測方程，為臨床對LSS患者手術(shù)預(yù)后的客觀預(yù)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究隨機(jī)選擇湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院骨科于2017年3月～2019年10月擬開展后路手術(shù)的LSS患者93例，研究性質(zhì)為前瞻性研究，分別于患者術(shù)前、術(shù)后6個月進(jìn)行6MWD測試和相關(guān)因素的調(diào)查工作。本次研究已征得所有研究對象的知情同意，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在下肢疼痛和/或麻木，伴嚴(yán)重的神經(jīng)源性跛行，符合LSS的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②術(shù)前曾接受過至少3個月以上的藥物、硬膜外或選擇性神經(jīng)根阻滯等保守治療，但療效不佳或有所加重；③接受后路椎板間開窗減壓或后路減壓融合術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有下肢關(guān)節(jié)疾病，如嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等；②有腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史；③有椎體骨折或脊柱手術(shù)史；④擬行側(cè)路腰椎植骨融合術(shù)、全內(nèi)鏡手術(shù)等其他手術(shù)方案者；⑤有神經(jīng)麻痹者，經(jīng)徒手肌力評定(manual muscle test, MMT)≤2級。

1.2 手術(shù)方案和術(shù)后康復(fù)

93例患者均接受后路椎板間開窗減壓術(shù)或減壓融合術(shù)。融合手術(shù)的指征為：椎體向前或后滑移>3 mm，終板角變化>15°，局部后凸角>5°[7]；采用后路PLIF手術(shù)融合，使用聚醚醚酮椎間融合器+后路椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)。后路椎板開窗減壓術(shù)和PLIF手術(shù)均屬臨床經(jīng)典手術(shù)，具體步驟無需詳細(xì)描述。

單純減壓手術(shù)者，術(shù)后第3天開始做康復(fù)訓(xùn)練，第5天左右可出院；PLIF手術(shù)者于術(shù)后第3天開始康復(fù)訓(xùn)煉，術(shù)后第7-10天左右出院，并佩戴支具至少3個月。所有患者術(shù)后早期均避免過度彎腰和負(fù)重。

1.3 相關(guān)因素調(diào)查

對以下相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查：①人口學(xué)資料：包括患者性別、年齡、身高、體重等；②臨床特征：包括病程、下肢麻木和疼痛程度、腰痛程度、腰椎功能障礙情況，軀干肌的肌力，基礎(chǔ)疾病(糖尿病，心臟病，焦慮、抑郁等)、吸煙史和藥物治療史，以及術(shù)前6MWD等；③手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、出血量、手術(shù)類型(減壓或融合術(shù))、手術(shù)節(jié)段數(shù)等。

其中，腰痛、下肢疼痛和下肢麻木均采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評價(jià)；腰椎功能障礙情況采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評價(jià)，其數(shù)值以實(shí)際分?jǐn)?shù)與總分值的比值換算為百分?jǐn)?shù)的形式來表達(dá)，即ODI指數(shù)；軀干肌的肌力測試采用應(yīng)變式測力計(jì)(Mobie,酒井醫(yī)療)，患者端坐于椅子上，保持髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)處于90°，分別測量軀干伸展和屈曲時(shí)的最大強(qiáng)度。所有患者均測試2次，如第二次測量的強(qiáng)度水平>首次強(qiáng)度的10%，則重新測試。

1.4 6MWD試驗(yàn)[8]

術(shù)前1 d和術(shù)后6個月時(shí)分別進(jìn)行6MWD測試。研究人員選擇一段平坦的場地，并畫出一條30.5米的直線距離，在直線兩端做好標(biāo)志。要求患者在該直線間往返走動，其步速可由自身的體能和可耐受性自行決定。研究人員在一旁進(jìn)行計(jì)時(shí)，每2 min報(bào)時(shí)一次，直至6 min測試結(jié)束，統(tǒng)計(jì)患者的步行距離和步態(tài)時(shí)間?；颊咴跍y試過程中盡力步行6 min，如出現(xiàn)體力難支或因下肢無力、難以忍受的酸痛以致跛行等情況，可自主暫時(shí)休息后繼續(xù)或中止測試。測試過程中，研究人員不得陪同行走，不得給予暗示性鼓勵。

1.5 療效指標(biāo)

術(shù)前1 d、術(shù)后6個月時(shí)，除了進(jìn)行6MWD測試外，同時(shí)評價(jià)患者的腰痛、下肢痛和下肢麻木VAS評分以及ODI指數(shù)，并測試軀干肌肌力情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，分類資料采用描述性統(tǒng)計(jì)；連續(xù)資料進(jìn)行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)；各預(yù)測因素與術(shù)后6個月的6MWD相關(guān)性，采用Pearson相關(guān)性分析；以術(shù)后6個月的MWD為因變量、各相關(guān)因素作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析(基于Akaike信息準(zhǔn)則的向后回歸/向前回歸)，P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)；以方差膨脹系數(shù)(variance inflation factor,VIF)=10作為存在多重共線性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

93例LSS患者中，21例被剔除，原因如下：術(shù)后失訪9例，再次手術(shù)2例，術(shù)后外傷致下肢骨折1例，主動退出本次研究9例。最終進(jìn)入本次研究的有效樣本數(shù)為72例，其臨床特征如表1。

表1 72例LSS患者的臨床特征

2.2 總體療效

相比于術(shù)前，72例患者術(shù)后6個月時(shí)的腰痛、下肢痛和下肢麻木VAS評分均得以顯著改善，功能障礙ODI指數(shù)也顯著降低，術(shù)后軀干伸、屈肌力均有顯著改善，6MWD也顯著增加，上述各項(xiàng)指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，如表2所示。

表2 72例LSS患者總體療效評價(jià)

2.3 術(shù)后6MWD的預(yù)測因素

對相關(guān)預(yù)測因素與術(shù)后6MWD之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，如表3所示：術(shù)后6MWD與術(shù)前6MWD、年齡、身高、體重、下肢痛和麻木、軀干肌屈伸肌力有顯著相關(guān)性(P<0.01)。

表3 LSS患者術(shù)后6MWD與術(shù)前預(yù)測因素的相關(guān)性(r值)

將術(shù)前6MWD、性別、年齡、身高、體重、當(dāng)前吸煙狀況、手術(shù)類型、手術(shù)節(jié)段數(shù)、下肢疼痛、下肢麻木、軀干伸肌力量和軀干屈肌力量作為預(yù)測變量，納入多重線性回歸分析。相關(guān)因素賦值如下：性別(0=女，1=男)，吸煙(0=無，1=有)，手術(shù)節(jié)段(0=1節(jié)段，1=≥2節(jié)段)，手術(shù)方式(0=減壓，1=融合)；其余因素均為連續(xù)變量。將回歸模型進(jìn)行調(diào)整后，得出相關(guān)預(yù)測因素為：年齡(β=-0.45)、體重(β=-0.20)、手術(shù)類型(β=-0.32)、手術(shù)節(jié)段(β=-0.28)和術(shù)前軀干伸肌肌力(β=0.26)，上述因素均與術(shù)后6MWD相關(guān)(均為P<0.05或P<0.001)，如表4所示。調(diào)整后的模型R2=0.65，提示其擬合度較好。據(jù)此提出了預(yù)測方程：術(shù)后6MWD(m)=549.5-5.3×年齡(歲)-1.8×體重(kg)-68.3×手術(shù)方式(0=減壓，1=融合)-58.60×手術(shù)節(jié)段(0=1節(jié)段，1=≥2節(jié)段)+3.5×軀干伸肌肌力(kg)+0.2×術(shù)前6MWD。

表4 LSS患者術(shù)后6MWD的術(shù)前預(yù)測因素多重回歸分析

3 討論

本次研究對術(shù)后6MWD的術(shù)前預(yù)測因素進(jìn)行了調(diào)查，并以相關(guān)性分析和多重線性回歸分析，從表4和預(yù)測方程中可見，年齡越小、體重越輕、單節(jié)段手術(shù)、單純減壓手術(shù)、軀干伸肌肌力較好、術(shù)前6MWD較好者，術(shù)后6MWD情況較好。關(guān)于上述因素對術(shù)后6MWD的預(yù)測價(jià)值，試分析如下：

3.1 年齡和體重對術(shù)后6MWD的影響

既往一項(xiàng)研究中證實(shí)，年齡、身高和體重均與健康成人6MWD相關(guān)[9]。國內(nèi)一項(xiàng)研究的單因素分析，也證實(shí)了這一觀點(diǎn)[10]。LSS患者隨著年齡增加，其肌肉質(zhì)量、肌力和攝氧量均逐漸下降，從而影響了日?；顒幽芰?，與術(shù)前6MWD(r=-0.39)和術(shù)后6MWD(r=-0.58)均呈明顯的負(fù)相關(guān)性；此外，年齡對LSS患者的術(shù)后功能訓(xùn)練等各方面均有不利影響。而體重則與患者的生理負(fù)荷相關(guān)，體重增加者在術(shù)后運(yùn)動時(shí)的負(fù)荷也明顯增加。由于患者年齡在手術(shù)前后是恒定不變的，但體重則屬可控性因素，因此，術(shù)前體重可視為術(shù)后6MWD的重要預(yù)測指標(biāo)。

3.2 手術(shù)因素對術(shù)后6MWD的影響

在手術(shù)因素方面，手術(shù)類型和手術(shù)節(jié)段數(shù)均為獨(dú)立的預(yù)測因素。與單純減壓術(shù)和單節(jié)段手術(shù)相比，多節(jié)段手術(shù)和減壓融合手術(shù)對患者背部肌肉剝離、牽拉等損傷相對嚴(yán)重[11]；此外，患者接受PLIF等融合手術(shù)后3個月內(nèi)，一般需要佩戴支具以促進(jìn)植骨融合，對其術(shù)后康復(fù)也產(chǎn)生了一定障礙。這些因素均對患者術(shù)后早期的步行能力產(chǎn)生了不利影響。但本研究是基于術(shù)后6個月的6MWD測試結(jié)果，與既往兩項(xiàng)研究[12,13]有所出入，這兩項(xiàng)研究對減壓和減壓融合術(shù)后24個月的患者步行能力進(jìn)行比較，結(jié)果無顯著差異。因此，若術(shù)后隨訪時(shí)間延長，手術(shù)類型和手術(shù)節(jié)段數(shù)對患者步行距離的影響可能會逐漸減少。

3.3 身體功能對術(shù)后6MWD的影響

在患者身體功能方面，術(shù)前軀干伸肌肌力和術(shù)前6MWD均是術(shù)后6MWD的預(yù)測因素。Katz等[3]的研究也證實(shí)，術(shù)前步行距離是患者術(shù)后6個月時(shí)步行距離的預(yù)測因子，這與本研究的結(jié)論相似。在一般人群中，步行能力受到年齡、體重、心肺功能、肌力和神經(jīng)功能等多種因素影響[14-15]，導(dǎo)致術(shù)前6MWD較差的某些相關(guān)因素可能對患者的術(shù)后6MWD也產(chǎn)生了影響。但本文中，并未將既往研究報(bào)道的所有潛在因素均納入研究，故關(guān)于其確切機(jī)制還有待進(jìn)一步分析。

既往研究中，肌肉力量是影響6MWD的關(guān)鍵因素之一[16-17]。據(jù)Takahashi等[18]觀察，LSS患者在站立和軀干伸展時(shí)，硬膜外壓力較高而導(dǎo)致疼痛增加，因此，患者為了避免軀干伸展而導(dǎo)致術(shù)前軀干伸肌力量下降。研究顯示，軀干伸肌的耐力與機(jī)體平衡能力呈明顯正相關(guān)關(guān)系[19]；而給予脊柱穩(wěn)定訓(xùn)練有助于提高軀干肌力量，并改善步態(tài)能力[20]。因此，術(shù)前給予相關(guān)脊柱穩(wěn)定訓(xùn)練等運(yùn)動療法，可能有益于LSS患者術(shù)后的步行能力改善。但這一推測還有待進(jìn)一步研究論證。

本研究的優(yōu)勢在于：通過6MWD測試對患者術(shù)前和術(shù)后6個月的步行能力進(jìn)行了客觀評價(jià)；此外，本研究對多重線性回歸模型進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整后的R2=0.65，總體擬合度處于較高水平，提示該模型所得的結(jié)論具有較高的可信度。另外，筆者還根據(jù)預(yù)測模型建立了術(shù)后6MWD的預(yù)測方程，這有助于通過術(shù)前資料對患者的術(shù)后步行能力進(jìn)行客觀評估。但本研究也有一些局限性：①對術(shù)后6MWD的評價(jià)是基于術(shù)后6個月時(shí)的測試，若隨訪期延長，可能一些預(yù)測因素產(chǎn)生的影響會逐漸淡化；②僅針對后路減壓或后路減壓融合手術(shù)的預(yù)后進(jìn)行分析，但LSS的手術(shù)方案較多，包括近來流行的脊柱全內(nèi)鏡下減壓術(shù)、斜外側(cè)入路融合術(shù)或MIS-TLIF手術(shù)等，本研究的結(jié)論尚不具備普適性。