侯衛(wèi) 陳晨

【關鍵詞】 類風濕關節(jié)炎;因人制宜;因地制宜;因時制宜;治療經(jīng)驗;湯小虎

湯小虎教授是云南中醫(yī)藥大學博士研究生導師，云嶺名醫(yī)，長期從事風濕免疫疾病的臨床、教學和科研工作。

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是常見的自身免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)是對稱性多關節(jié)炎[1]，以關節(jié)滑膜慢性炎癥、進行性關節(jié)炎破壞為特征。世界人口中約有1%的RA患者，我國患病率約為0.3%[2]。本病病因病機尚未明確，目前研究認為可能與環(huán)境、遺傳及地域等因素相關[3]。目前，西醫(yī)治療RA臨床常選用改善病情抗風濕藥、非甾體抗炎藥、生物制劑等，但需長期規(guī)范用藥，易導致相應不良反應。近年來，中醫(yī)藥治療RA療效頗佳，對于改善患者臨床癥狀、延緩疾病進展效果顯著，具有重要的臨證價值。我國疆域遼闊，氣候、生存環(huán)境各異，人們生活方式不同，導致各地區(qū)疾病的種類及證候分布存在差異，“三因制宜”也是基于這種差異所形成?！叭蛑埔恕崩砟顟糜赗A的臨床辨證論治中，有著十分重要的意義和應用價值。

1 三因制宜與RA

三因制宜是中醫(yī)重要治則之一，充分考慮到地區(qū)、時令、氣候、年齡、體質(zhì)等差異，其本質(zhì)包含“知達常變、整體觀念、辨證論治”等，在臨床的疾病診治中具有重要的應用價值。

RA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，又稱“歷節(jié)病”“尪痹”等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對痹證作了初步論述，《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！敝赋鲲L、寒、濕是導致痹證的外在因素。《類證治裁》云：“諸痹，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密不能宣行，因而留滯。”論述機體正氣虧虛是導致疾病的內(nèi)在因素[4]?！稘奖浴吩疲骸胺仟氊熤陲L寒濕，體虛相合，痹證乃生?！边M一步概述RA發(fā)病是由內(nèi)、外因共同導致的。湯小虎教授認為，人體稟賦不同，感邪或從陽熱化，或從陰寒化，各有不同;陰陽四季是世間萬物的本源，節(jié)令、地域環(huán)境等對風、寒、濕邪氣偏盛也有影響，從而導致疾病特征有所差異?；谶@種差異，應用“三因制宜”理念在RA的診治中效果頗佳。

1.1 因地制宜——RA中醫(yī)證候分布有明顯地域差異 人們對疾病與地域相關性的認識起源于商代。《素問·異法方宜論篇》曰：“黃帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對曰：地勢使然也。”說明即使是同一種疾病在不同地區(qū)的治療方法也有所差異，對因地制宜有了較為成熟的論治[5]?！端貑枴の宄Ｖ麓笳撈吩唬骸搬唬宏庩栔畾猓呦轮?，大小之異也。”指出寒熱溫涼依地勢而變?，F(xiàn)代臨床研究也證實，不同地區(qū)RA患者的中醫(yī)證型存在差異。

王建等[6]基于多中心RA中醫(yī)證候研究發(fā)現(xiàn)，RA患者不同證候分布差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），其中濕熱痹阻證占比最高，氣虛不足證明顯占比較少。邢麗麗等[7]研究得出結(jié)論，遼寧地區(qū)RA各證型中寒濕痹阻證最為多見，考慮地處北方氣候寒冷。廣東地區(qū)RA證候中濕邪出現(xiàn)頻率較高，主要為濕熱之邪，虛證中肝腎不足較為多見[8]。云南地區(qū)RA患者證候類型中風寒濕痹證最多，其次為寒熱錯雜證[9]。

湯小虎教授臨床診治的患者大都來自云南地區(qū)，與地域有著明顯的相關性，以風濕痹證、寒濕痹證為多。云南位于高原，大部分地區(qū)海拔約1500～3000 m，“是以地有高下，氣有溫涼，高者氣寒”，指出地勢高的地區(qū)寒邪較盛，寒邪易趁虛而入，發(fā)為痹證。因而在臨床診治中，秉持“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理念，注重溫補陽氣，充養(yǎng)正氣。在用藥中重用干姜溫陽行氣，散上焦之陰寒助外陽恢復;附子補命火暖腎陽，散下焦之陰邪，助內(nèi)陽回[10]。地勢低、氣候溫暖之處，扶陽散寒易化火則病進。

1.2 因人制宜——RA患者體質(zhì)有明顯的特異性 因人制宜是指在疾病的治療中，不能孤立、靜止地認識病、癥，必須認識到人的整體性及差異性，采用個體化的治療措施及選方用藥?！绑w質(zhì)”一詞早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有論述，《靈樞》根據(jù)不同原則將體質(zhì)分為木、火、土、金、水5大類型，后世醫(yī)家在此基礎上逐步發(fā)展完善。國醫(yī)大師王琦[11]經(jīng)過數(shù)年的文獻、臨床研究，創(chuàng)建了中醫(yī)體質(zhì)學說，將人的體質(zhì)分為9種，并從多方面、多角度對體質(zhì)與疾病的相關性進行研究。

RA患者的體質(zhì)有明顯差異性，在臨床診治中有重要意義。李博等[12]通過對186例RA患者進行體質(zhì)分析，得到陽虛質(zhì)比例較高，且活動期RA陽虛質(zhì)比例明顯較高。昆明地區(qū)300例RA患者體質(zhì)調(diào)查結(jié)果顯示，除外平和質(zhì)，陽虛質(zhì)占比最多，風寒濕痹證是常見的中醫(yī)證候類型[13]。《素問》曰：“陽氣者，若與天日?！薄瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”論述陽氣在人體中的重要作用。陽虛質(zhì)患者，本質(zhì)上為陽氣虛衰，“邪之所湊，其氣必虛”，因此，易致風寒濕邪，多從陰化寒發(fā)為痹證。

湯小虎教授基于扶陽學派思想的指導，秉持“溫扶陽氣”“陽主陰從”觀念，扶陽祛寒，重在溫補陽氣助氣血運行流通，補而不行則易生壅滯。臨床中對于陽虛質(zhì)的患者，在注重溫補先天之陽的基礎上，善用桂枝助氣之功效。一味注重溫補陽氣時，陽氣需要氣才得以流通，只有“陽化氣”，氣化才能行，而運動“氣化”所需要的陽氣，桂枝則能滿足這種需要[14]。故在臨床對于陽虛質(zhì)的患者，附子、肉桂等峻烈溫補之品與桂枝合用，既能溫通經(jīng)絡，又有助陽化氣之功效。

1.3 因時制宜——RA的發(fā)病率與季節(jié)呈相關性 因時制宜是在疾病診治時，根據(jù)季節(jié)、氣候等變化特點進行選方用藥，是中醫(yī)整體觀念和辨證論治的具體體現(xiàn)[15]。根源于古代樸素的天人相應的整體觀，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有初步論述，如“謹候氣宜，無失病機”“必先歲氣，無伐天和”，在用藥方面則應注意“用寒遠寒，用溫遠溫，用熱遠熱”。

臨床統(tǒng)計表明，RA發(fā)病率與節(jié)令明顯相關。IIKUNI等[16]認為，RA患者發(fā)病節(jié)令存在明顯差異。RA疾病活動度春季高、秋季低，疾病的診治應注重季節(jié)變化的影響。崔家康等[17]對全國1602例RA患者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)春季發(fā)病比例明顯高于其他季節(jié)，并且RA發(fā)病季節(jié)均有顯著差異。李帥[18]對遼寧地區(qū)RA患者發(fā)病規(guī)律進行探討，發(fā)現(xiàn)春季RA發(fā)病率明顯較高，RA住院季節(jié)較為集中，春季多為就診的高峰期。RA春季的發(fā)病率較高，基于中醫(yī)學對“春”的認識，可以從其病機探討。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“春傷于風。”風為春季的主氣，“風為百病之長”，寒濕等邪隨風侵入機體，加之人體自身正氣不足，就容易感受風邪而導致風濕、風寒等問題;春季與肝臟相應，肝屬木，風屬木氣，肝藏血主筋?！端貑枴ゐ粽撈费裕骸白诮钪魇嵌麢C關也?！贝褐魃l(fā)，升發(fā)過度，以致肝失疏泄，招致筋脈骨節(jié)失于濡養(yǎng)，故臨床多見肢體關節(jié)疼痛，春季發(fā)病率較高。

湯小虎教授在借鑒前人經(jīng)驗的基礎上，對RA的診治春季以扶正祛風為要，并注重疏通肝之氣機。臨床多加用桂枝，取祛風散寒之效，對于風邪、寒邪所致的疼痛效果顯著[19]。并善用風藥，取其“風藥性燥，燥能勝濕”，同時能助肝的疏泄，減輕筋脈失于濡養(yǎng)之功效;夏季診治中應注重天氣炎熱，濕熱侵襲易傷脾胃，關節(jié)疼痛切莫一味祛風通絡，應注意濕熱之邪痹阻，注重健脾化濕祛邪，臨床常加用炒黃柏、薏苡仁等。

2 病案舉例

患者，女，50歲，2020年4月10日初診。以四肢多關節(jié)對稱性疼痛6年余，加重1個月為主訴?；颊?年前過度勞累后出現(xiàn)雙手指、雙腕關節(jié)對稱性疼痛，遂至當?shù)蒯t(yī)院門診治療，完善相關檢查，診斷為RA，規(guī)律服用甲氨蝶呤每次10 mg，每周1次;葉酸片每次10 mg，每周1次。后疼痛反復發(fā)作并逐漸延及四肢多關節(jié)，遇天氣變化時加劇。1個月前因天氣變化，外出受風，感疼痛加重。刻下癥見：四肢多關節(jié)疼痛，主要累及雙手指、雙腕、雙膝關節(jié)等，有晨僵，平素怕冷，周身困倦，納眠可，大便溏，小便調(diào)。舌體胖大，色淡，苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（寒濕痹阻）。治則：散寒除濕，溫陽活絡。方予附子桂枝湯加減，藥物組成：白附片（先煎）30 g、桂枝20 g、黃芪30 g、防風15 g、羌活15 g、獨活15 g、川芎15 g、海風藤15 g、海桐皮15 g、雞血藤15 g、桑枝15 g、威靈仙15 g、絲瓜絡15 g、地龍15 g、甘草10 g。5劑，每2日1劑，每日3次，水煎內(nèi)服。

2020年4月20日二診，患者癥狀稍減，仍時感雙腕、雙膝關節(jié)疼痛，全身乏力明顯緩解，舌淡，苔薄白，脈沉弦。外感寒濕之邪漸舒，體內(nèi)虛寒猶存。上方去防風、海風藤、海桐皮，加肉桂（后下）5 g。7劑，煎服方法同前。

2020年5月10日三診，患者四肢關節(jié)疼痛明顯減輕，時有口苦，大便已成形，舌略紅，苔白稍膩，脈沉。同時時令轉(zhuǎn)為立夏，風寒逐減，濕邪漸盛，故在前方的基礎上減白附片為15 g，加炒黃芩10 g、赤芍15 g，5劑，煎服方法同前。后患者堅持每月來診2～3次，治療基本在此方基礎上隨癥加減，癥狀控制尚可。

按語：在RA的診治過程中，應充分應用三因制宜理論[20]。因時制宜，初診時為春季，風寒之邪較盛，故多用溫陽散寒祛風之品;后節(jié)令入夏，濕邪漸盛，故加用祛濕燥濕藥。因人制宜，本例患者病程較長，且長期從事體力勞動，平素怕冷乏力，虛證顯著，治療以補虛為主。因地制宜，昭通市位于盆地向高原的過渡帶，氣溫低于周邊，該地春季寒冷，風較大，人腠理疏松，故要注重祛風補益正氣抵御風邪入侵。患者機體狀態(tài)及病情是動態(tài)變化的，因此，臨床的治療也應動態(tài)變化。

3 小 結(jié)

“辨證論治”是對患者臨床癥狀、體征的綜合體現(xiàn)，而“三因制宜”則是“整體觀念”與“辨證論治”的統(tǒng)一，注重患者所處的地域、季節(jié)、氣候及患者自身的體質(zhì)等差異，動態(tài)觀察，靈活選方用藥。湯小虎教授在臨床中將“三因制宜”理念應用于RA的治療中，基于差異個體化選方用藥，取得良好的臨床療效。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會風濕病學分會.2018中國類風濕關節(jié)炎診療指南[J].中華內(nèi)科雜志，2018，57（4）：242-251.

[2] 世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會，中華中醫(yī)藥學會.國際中醫(yī)臨床實踐指南類風濕關節(jié)炎（2019-10-11）[J].世界中醫(yī)藥，2020，15（20）：3160-3168.

[3] 趙璐，何東儀.類風濕關節(jié)炎病因病機及辨證論治[J].風濕病與關節(jié)炎，2016，5（7）：71-74.

[4] 林珮琴.類證治裁[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1988：269.

[5] 蔡明財，嚴雪梅，呂偉鳳，等.對中醫(yī)學“因地制宜”治療原則的探討和分析[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（2）：272-276.

[6] 王建，鞏勛，唐曉頗，等.1602例類風濕關節(jié)炎患者中醫(yī)證候分布特點的多中心橫斷面調(diào)查[J].中醫(yī)雜志，2018，59（11）：963-967.

[7] 邢麗麗，高明利.遼寧地區(qū)類風濕關節(jié)炎患者中醫(yī)證候規(guī)律的回顧性研究[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（7）：35-38.

[8] 李文杰，黃閏月，晏菁遙，等.用因子分析法解析廣東地區(qū)類風濕關節(jié)炎證候分型的特點[J].中華中醫(yī)藥學刊，2014，32（10）：2359-2362.

[9] 彭江云，狄朋桃，方春鳳，等.云南地區(qū)類風濕關節(jié)炎中醫(yī)證候?qū)W研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2012，19（7）：15-17.

[11] 李竹青，秦靜波，孟翔鶴，等.國醫(yī)大師王琦陽虛體質(zhì)辨治思路[J].上海中醫(yī)藥雜志，2020，54（3）：26-28.

[12] 李博，胡秋俠，譚錦輝，等.類風濕關節(jié)炎患者中醫(yī)體質(zhì)分布及miR-146a表達[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，39（9）：1045-1049.

[13] 周春瑜.昆明地區(qū)部分類風濕關節(jié)炎患者中醫(yī)體質(zhì)特征研究[D].昆明：云南中醫(yī)藥大學，2020.

[14] 湯小虎，鄧中甲.肉桂、桂枝藥材分化的年代考證[J].中藥材，2008，31（1）：156-158.

[15] 成蕓，馮志海.淺析因時制宜在強直性脊柱炎治療的應用[J].風濕病與關節(jié)炎，2019，8（9）：60-61.

[16] IIKUNI N，NAKAJIMA A，INOUE E，et al.What's in season for rheumatoid arthritis patients Seasonal fluctuations in disease activity[J].Rheumatology（Oxford），2007，46（5）：846-848.

[17] 崔家康，姜泉，唐曉頗，等.類風濕關節(jié)炎1602例患者發(fā)病季節(jié)及地域因素分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（10）：4808-4811.

[18] 李帥.遼寧地區(qū)類風濕關節(jié)炎季節(jié)發(fā)病規(guī)律[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學，2016.

[19] 田惠萍，夏娟，陳盼，等.湯小虎教授運用桂枝類方治療骨關節(jié)炎經(jīng)驗總結(jié)[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2017，38（11）：8-11.

[20] 鎮(zhèn)立，吳金玉，梁荻，等.從“三因制宜”思考類風濕關節(jié)炎的治療[J].風濕病與關節(jié)炎，2018，7（9）：58-59，80.

收稿日期：2021-08-12;修回日期：2021-09-20