楊毅，侯浩宇

咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院影像中心MR室1、影像中心CT室2，陜西 咸陽(yáng) 712000

頸內(nèi)動(dòng)脈是重要的腦供血血管之一，大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)。頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄、閉塞易導(dǎo)致腦缺血疾病，輕則表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作，重則進(jìn)展為腦梗死[1-2]。因此及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄程度十分重要。目前公認(rèn)腦血管造影(digital subtraction angiography，DSA)為診斷動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但該項(xiàng)檢查為有創(chuàng)檢查，對(duì)患者傷害大，有可能出現(xiàn)血栓栓塞、斑塊破裂、血管夾層、腹股溝出血等并發(fā)癥[4]，而且檢查費(fèi)用較貴，不適合作為臨床初篩檢查。CT 腦灌注成像(CT perfusion imaging，CTP)和CT 血管成像(CT angiography，CTA)為無(wú)創(chuàng)性的影像學(xué)檢查，更加安全便捷，幾乎無(wú)創(chuàng)傷。盡管近年來(lái)CTA、CTP 診斷頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄的研究有一定報(bào)道[5-6]，但病例數(shù)較少，多是簡(jiǎn)單地分析術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)特征改變，未有對(duì)照研究，未涉及腦血流動(dòng)力學(xué)定量參數(shù)的比較，也較少有研究以DSA 為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一致性分析，CTA、CTP 鑒別診斷動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確率仍待探討。鑒于此，本研究分析CTA、CTP 檢查頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄患者的腦血流動(dòng)力學(xué)特征和狹窄程度，評(píng)估CTA、CTP 與DSA 的一致性，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院確診為頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者107例(病例組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦血管造影確診頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞[7]；②CTA 與CTP 檢查資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CTA 或CTP 禁忌證；②凝血功能障礙；③肝腎功能不全；④嚴(yán)重腦梗死；⑤腦出血；⑥顱內(nèi)腫瘤；⑦精神病史；⑧造影劑過敏；⑨不配合研究者。另選取同期參加體檢的高血壓患者35例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參加研究，自愿進(jìn)行CTA和CTP檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：除高血壓外存在其他疾病，包括但不限于糖尿病、高脂血癥、肝腎功能不全、心腦血管性疾病等。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 檢查方法

1.2.1 CTP 病例組和對(duì)照組患者均進(jìn)行CTP檢查，儀器設(shè)備為GE Discovery750 寶石能譜CT (美國(guó)通用電氣公司)。被檢者仰臥于掃描床上，頭部正中矢狀面垂直于掃描床平面，頭部置于頭托內(nèi)，下頜內(nèi)收，使聽眥線垂直于床面，頭顱前后位，頭先進(jìn)。斷層掃描層厚1.1 mm，掃描矩陣512×512，掃描孔徑320 mm，掃描視野28 cm，電壓80 kV，電流300 mA，總曝光時(shí)間45～50 s。經(jīng)靜脈快速注入對(duì)比劑后，速度1.5～2.0 mL/s，總劑量40～50 mL，從開始注射對(duì)比劑起延時(shí)25 s 曝光進(jìn)行5 mm 薄層動(dòng)態(tài)掃描。在圖像工作站進(jìn)行成像后處理，顯示腦血流灌注的偽彩染色圖像，由2 名影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立檢查、診斷。選擇感興趣區(qū)，計(jì)算腦血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)，包括腦血流量、腦血容量、平均通過時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間。

1.2.2 CTA 病例組和對(duì)照組患者均進(jìn)行CTA一站式掃描，期間避免吞咽作用。掃描參數(shù)層厚為0.625 cm，螺距為1 cm，電壓120 kV，電流200 mA。頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈的CTA成像后處理，包括曲面重組、最大密度投影、帶骨的容積在現(xiàn)、去骨的容積在現(xiàn)。由2 名副高以上職稱的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立診斷，意見不一致經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.2.3 DSA 病例組患者進(jìn)行DSA 檢查(此為有創(chuàng)檢查，對(duì)照組不做)，儀器設(shè)備為西門子第三代Artis Zee Ceiling 數(shù)字減影血管造影機(jī)。經(jīng)大腿腹股溝韌帶下1 cm處穿刺股動(dòng)脈插管，將導(dǎo)絲送入豬尾巴導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入主動(dòng)脈弓。撤出導(dǎo)絲，回抽有血液后使用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管。注射血管造影劑，速度20 mL/s，總劑量50 mL，做左右前斜位造影。觀察頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈有無(wú)狹窄閉塞、嚴(yán)重迂曲，椎基底動(dòng)脈是否對(duì)稱，管徑大小是否一致，是否向頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)代償供血。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較病例組與對(duì)照組患者的CTA 及CTP 影像學(xué)圖像。(2)比較病例組與對(duì)照組患者CTA 檢查的頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的狹窄程度。判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：狹窄程度=(動(dòng)脈遠(yuǎn)端管徑-狹窄殘余管徑)/動(dòng)脈遠(yuǎn)端管徑×100%。輕度狹窄為＜50%，中度狹窄為50%～69%，重度狹窄為70%～99%，完全閉塞為100%，無(wú)血流信號(hào)。頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈，兩者只要滿足一條狹窄的，就算整體的狹窄。(3)比較病例組與對(duì)照組患者CTP 檢查的腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括腦血流量、腦血容量、平均通過時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間。(4)病例組不同狹窄程度患者的CTP 腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。(5)以DSA 為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CTA 聯(lián)合CTP 診斷與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，計(jì)算靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組比較采用方差分析，方差分析后兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，有序分類等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性分析采用Kappa 檢驗(yàn)，計(jì)算準(zhǔn)確率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型圖像 病例組與對(duì)照組患者均接受CTP 與CTA 檢查。所有病例組患者均存在CTP 腦血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)異常，腦血流量降低，腦血容量正?；蛏撸骄ㄟ^時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間均明顯延長(zhǎng)。對(duì)照組患者的CTP腦血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)基本正常，5例對(duì)照組患者存在腦血流量降低，腦血容量正?；蛏撸骄ㄟ^時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)。病例組與對(duì)照組患者的CTP 成像有明顯差異，病例組患者均存在不同程度的頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈壁可見鈣化的斑塊，見圖1和圖2。

圖1 病例組，男性，59歲，短暫性腦缺血發(fā)作，影像學(xué)檢查確診存在頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈重度狹窄

圖2 對(duì)照組，男性，62歲，高血壓病，CTP腦血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)均無(wú)異常，無(wú)其他異常癥狀

2.2 病例組與對(duì)照組患者的CTA 頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄程度比較 經(jīng)CTA檢查，病例組患者的頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈中度狹窄、重度狹窄以及完全閉塞的檢出率明顯高于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=40.969，P＜0.01)，見表2。

表2 病例組與對(duì)照組患者的CTA 頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄程度比較[例（%）]

2.3 病例組與對(duì)照組患者的CTP 腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 經(jīng)CTP檢查，病例組患者的腦血流量低于對(duì)照組，腦血容量大于對(duì)照組，平均通過時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表3。

表3 病例組與對(duì)照組患者的CTP腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表3 病例組與對(duì)照組患者的CTP腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

組別病例組對(duì)照組t值P值例數(shù)107 35腦血流量(mL/min)64.38±7.55 70.23±6.18 4.149＜0.01腦血容量(mL)4.12±0.73 2.09±0.56 15.053＜0.01平均通過時(shí)間(s)13.56±1.15 10.35±1.22 14.121＜0.01達(dá)峰時(shí)間(s)4.22±0.29 3.67±0.34 9.325＜0.01

2.4 病例組不同狹窄程度患者的CTP 腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 病例組不同狹窄程度患者的CTP腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有顯著差異。在腦血流量方面，完全閉塞＜重度狹窄＜中度狹窄＜輕度狹窄，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；在腦血容量、平均通過時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間方面，完全閉塞＞重度狹窄＞中度狹窄＞輕度狹窄，差異均就有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表4。

表4 病例組不同狹窄程度患者的CTP腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表4 病例組不同狹窄程度患者的CTP腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：與輕度狹窄比較，aP＜0.05；與中度狹窄比較，bP＜0.05；與重度狹窄比較，cP＜0.05。

達(dá)峰時(shí)間(s)3.75±0.23 4.09±0.29a 4.55±0.28ab 5.44±0.31abc 109.698＜0.01狹窄程度輕度狹窄中度狹窄重度狹窄完全閉塞F值P值例數(shù)27 51 18 11腦血流量(mL/min)70.11±6.53 65.28±8.01a 59.77±7.67ab 53.69±7.02abc 15.173＜0.01腦血容量(mL)2.28±0.58 4.30±0.75a 5.07±0.73ab 6.25±0.94abc 99.812＜0.01平均通過時(shí)間(s)10.49±1.09 14.02±1.13a 15.20±1.20ab 16.28±1.36abc 98.493＜0.01

2.5 CTA 聯(lián)合CTP 鑒別診斷動(dòng)脈狹窄與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA聯(lián)合CTP鑒別診斷動(dòng)脈狹窄，真陽(yáng)性25例，假陽(yáng)性4例，假陰性6例，真陰性72 例。對(duì)重度狹窄或完全閉塞鑒別診斷的靈敏度為80.65%，特異度為94.74%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為86.21%，陰性預(yù)測(cè)率為92.31%，準(zhǔn)確率為90.65%。Kappa一致性分析顯示，與DSA一致性較高(Kappa=0.768)

3 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄的病理學(xué)機(jī)制是頸動(dòng)脈硬化和粥樣斑塊形成，動(dòng)脈狹窄會(huì)引起局部大腦供血不足，腦血流低灌注，進(jìn)展為腦缺血疾病[9]。目前指南表示，當(dāng)動(dòng)脈狹窄≥50%并伴有嚴(yán)重腦缺血發(fā)作癥狀或者動(dòng)脈狹窄≥70%，即重度以上狹窄，有必要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，緩解頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，并改善腦缺血區(qū)域的血流灌注[10-11]。因此如何鑒別動(dòng)脈狹窄程度對(duì)于臨床診療十分重要。對(duì)于輕中度動(dòng)脈狹窄的患者需采取降脂措施預(yù)防腦缺血疾病，對(duì)于重度狹窄以及完全閉塞的患者盡早手術(shù)治療，改善不良預(yù)后，降低患者病死率。

盡管DSA一直是確診動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA也存在一定不足：第一，DSA作為有創(chuàng)技術(shù)，臨床檢查存在不便；第二，DSA 僅能辨別頸動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的狹窄程度，卻無(wú)法顯示腦血流動(dòng)力學(xué)特征，無(wú)法評(píng)估血流灌注情況[12]。本研究分析CTA、CTP 對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示CTA對(duì)病例組的頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈中度狹窄、重度狹窄以及完全閉塞的檢出率明顯高于對(duì)照組。說明CTA 對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄程度的鑒別診斷價(jià)值較好。在臨床應(yīng)用中，本研究發(fā)現(xiàn)CTA可通過三維成像直觀顯示動(dòng)脈狹窄情況，避免顱骨和周圍重疊的血管神經(jīng)的干擾，而且有研究[13-14]表示CTA 對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢出率較高，在診斷動(dòng)脈狹窄的同時(shí)還能鑒別斑塊的性狀，清楚地區(qū)分軟斑塊和鈣化斑塊，評(píng)估斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。不過相比DSA，CTA也存在一定缺陷，DSA 在注射造影劑后的動(dòng)脈呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)顯影，對(duì)動(dòng)脈狹窄的顯示非常直觀準(zhǔn)確，還可以從多個(gè)角度觀察是否存在動(dòng)脈狹窄，明確狹窄動(dòng)脈與周圍組織的毗鄰關(guān)系、大小、位置[15]。而CTA是在傳統(tǒng)CT平掃的基礎(chǔ)上通過三維成像整合，準(zhǔn)確率要低于DSA。

進(jìn)一步分析CTP 腦血流動(dòng)力學(xué)特征，病例組的腦血流量低于對(duì)照組，腦血容量大于對(duì)照組，平均通過時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組。不同狹窄程度的腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有顯著差異，狹窄程度越嚴(yán)重，腦血流量越低，這是因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈狹窄造成血流灌注下降[16]。而狹窄程度越嚴(yán)重，腦血容量會(huì)有一定程度上升，這可能是側(cè)支循環(huán)代償性增加腦血容量[17]。另外，狹窄程度越嚴(yán)重，對(duì)比劑灌注的平均通過時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間會(huì)有明顯延遲，這與CHEN 等[18]、葉國(guó)偉等[19]研究報(bào)道相符，原因是動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致對(duì)比劑在血流中的分散速度減慢，從而造成時(shí)間延長(zhǎng)[20]。上述說明，不同程度的頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈狹窄會(huì)影響局部腦組織的代謝改變，通過CTP腦血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估對(duì)診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄也有一定的輔助診斷意義，幫助臨床醫(yī)師更加全面地了解患者病情。

綜上所述，CTA聯(lián)合CTP鑒別重度狹窄或完全閉塞的靈敏度為80.65%，特異度為94.74%，準(zhǔn)確率為90.65%，與金標(biāo)準(zhǔn)DSA的一致性較高。CTA聯(lián)合CTP不僅能良好鑒別頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈狹窄程度，而且還能評(píng)估腦血流動(dòng)力學(xué)。臨床應(yīng)用中，可在常規(guī)CT平掃后進(jìn)一步檢查CTA、CTP，以提高診斷準(zhǔn)確率。