喬文善，孟亞梅

岐山縣醫(yī)院兒科，陜西 寶雞 722400

小兒厭食癥在臨床兒科較為常見，患兒常表現(xiàn)為長期食欲缺乏、食量減少、嘔吐等癥狀，在6歲以下兒童中發(fā)病率較高[1]。小兒厭食癥若不能得到及時、有效的治療，可影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，影響患兒的身體健康發(fā)育，造成較大的家庭精神壓力和負(fù)擔(dān)[2]。中醫(yī)學(xué)中小兒“厭食”病的發(fā)生多與脾胃有關(guān)，小兒由于先天“脾常不足”，加上喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食不節(jié)等因素?fù)p傷脾胃，導(dǎo)致脾運胃納失健，則易引發(fā)厭食[3]。厭食癥的臨床證型分類復(fù)雜，主要包括脾胃氣虛、脾胃陰虛、脾胃不和等多種證型，但其治療的關(guān)鍵均在于對脾胃的調(diào)理。兒童作為特殊群體，其對中藥內(nèi)服依從性不高，而中醫(yī)推拿具有無痛的特點，易于被患兒接受，常被應(yīng)用于小兒厭食癥等疾病的治療中[4]。本研究依據(jù)患兒中醫(yī)證型的不同，采用辨證取穴推拿治療小兒厭食癥，探討其臨床療效及對患兒胃腸動力、免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月至2021 年2 月于岐山縣醫(yī)院就診且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的196 例厭食癥患兒作為研究對象，按隨機數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組98 例。觀察組中男性52例，女性46例；年齡1～7歲，平均(3.42±1.04)歲；病程0.5～10個月，平均(5.19±1.25)個月；中醫(yī)證型：脾胃不和34例，脾胃氣虛28例，脾胃陰虛21例，脾虛肝旺15例。對照組中男性51 例，女性47 例；年齡1～6 歲，平均(3.13±0.95)歲；病程1～12 個月，平均(5.86±1.31)個月；中醫(yī)證型：脾胃不和34 例，脾胃氣虛27 例，脾胃陰虛24例，脾虛肝旺13例。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會會議表決通過，患兒家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合小兒厭食癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即具備以下幾點[5]：(1)以長期食欲不振、見食不貪為主要癥狀；(2)入食較病前縮減至少30%～50%，病程超過兩周；(3)體質(zhì)量增長停滯或減輕；(4)存在不良飲食習(xí)慣史，排除他因。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合文獻(xiàn)中“厭食”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：長期食欲不振，食量減少，面色少華，有過食生冷等啜養(yǎng)不當(dāng)史，無腹膨和其他疾病。并依據(jù)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]，分為脾胃不和證、脾胃氣虛證、脾胃陰虛證、脾虛肝旺證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡0.5～12歲者；(3)病程≥2周者；(4)治療依從性較好者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)治療穴位存在局部皮膚破損或感染而不能推拿者；(2)合并免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)或泌尿系疾病者；(3)存在全身性疾病、消化系統(tǒng)疾病患兒；(4)存在嚴(yán)重心、肝、腎功能異常，嚴(yán)重貧血、佝僂病者；(5)神經(jīng)性厭食或藥物等其他因素造成的厭食者；(6)入組前1個月接受其他厭食治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 該組患兒采用常規(guī)穴位推拿治療，具體方法：患兒俯臥位躺下，取穴板門、大腸、三關(guān)、華佗夾脊穴等，揉板門2 min，推大腸、推三關(guān)各3～6 min，從長強穴沿督脈向上，至大推穴捏脊6 遍，用雙手拇、食指提拿患兒背脊部皮肉、前移，效果以聽到響聲為佳，隨后對17 對華佗夾脊穴進(jìn)行點壓1 遍，每個穴位點壓1 min 左右。以上治療1 次/d，7 d 為一個療程，治療兩個療程。

1.4.2 觀察組 該組患兒采用辨證取穴推拿治療，根據(jù)患兒具體辨證分型選穴推拿。具體實施方法：①脾胃不和證：補脾經(jīng)4～6 min，運內(nèi)八卦，加揉足三里3～4 min，摩腹3 min(以肚臍為中心，逆時針摩腹1 min，順時針摩患兒腹部2 min左右，以患兒有熱透入里的感覺為度)；②脾胃氣虛證：補脾經(jīng)4～6 min，揉足三里3～4 min，腰背部脾俞穴1 min，摩腹3 min，運內(nèi)八卦；③脾胃陰虛證：揉中脘3 min、分推陰陽1 min，補胃經(jīng)4 min，揉二馬、足三里2 min，運內(nèi)八卦；④脾虛肝旺證：補脾經(jīng)4～6 min，揉小天心、足三里、清天河水各2 min，摩腹3 min。每日治療1 次。以7 d 為一個療程，連續(xù)治療兩個療程。

1.5 觀察指標(biāo)與評價(檢測)方法 (1)主要癥狀積分：治療后，參照文獻(xiàn)中[7]對兩組患兒的食欲不振、食量減少、面色少華的主要癥狀進(jìn)行量化評分，按照輕重程度分別記為0分、3分、6分和9分，分值越高，癥狀越重。(2)臨床療效：依據(jù)文獻(xiàn)[6]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，臨床痊愈，食欲與食量均恢復(fù)到正常兒童水平，其他伴隨癥狀或體征消失；顯效，食欲明顯增強，食量恢復(fù)至同齡正常兒童的3/4 以上，其他癥狀有所改善；有效，食欲和食量有所改善和恢復(fù)，但不足同齡正常兒童的3/4；無效，未能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。治療有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)胃腸動力檢測：采用超聲對患兒治療前和治療后的胃排空1/2時間進(jìn)行測定，患兒先取仰臥位，飲用溫開水100～250 mL，測定胃底-胃體交界處前后壁內(nèi)徑縮短1/2 所需的時間。(4)血鋅、血紅蛋白和D-木糖吸收排泄率檢測：在治療前后，采集患兒空腹肘靜脈血5 mL，采用原子吸收法檢測血鋅濃度，采用光電比色法檢測血紅蛋白水平。并對患兒進(jìn)行D-木糖吸收試驗，空腹口服D-木糖，按每公斤體質(zhì)量口服0.5 g，留2 h 全部尿，用比色法測定D-木糖排泄率。(5)免疫功能：在治療前后，采集患兒空腹肘靜脈血3 mL經(jīng)抗凝后，采用流式細(xì)胞儀檢測CD4+、CD8+占比和CD4+/CD8+水平。(6)不良反應(yīng)：觀察并統(tǒng)計兩組患兒治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如皮膚腫痛、淤青等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的治療效果比較 治療兩周后，觀察組和對照組患兒中各有2 例患兒失訪，剔除失訪病例后，兩組患兒均為96例。觀察組患兒的治療總有效率為94.79%，明顯高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.470，P=0.011＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的治療效果比較（例）

2.2 兩組患兒治療前后的主要癥狀積分比較 治療后，兩組患兒有食欲不振、食量減少、面色少華的癥狀積分均比治療前更低，且觀察組的以上癥狀積分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后的主要癥狀積分比較（±s，分）

表2 兩組患兒治療前后的主要癥狀積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)食欲不振 食量減少 面色少華治療后2.33±0.80a 3.55±1.16a 8.483 0.001觀察組對照組χ2值P值96 96治療前7.39±2.05 7.62±2.16 0.757 0.450治療后4.20±1.13a 5.36±1.42a 6.263 0.001治療前6.83±2.15 7.05±2.19 0.702 0.483治療后3.46±0.98a 4.29±1.31a 4.971 0.001治療前6.02±1.46 5.87±1.54 0.693 0.489

2.3 兩組患兒治療前后的血鋅、血紅蛋白和D-木糖吸收排泄率比較 治療后，兩組患兒的血鋅、血紅蛋白和D-木糖吸收排泄率均明顯高于治療前，胃排空1/2時間明顯低于治療前，且觀察組患兒的血鋅、血紅蛋白和D-木糖吸收排泄率明顯高于對照組，胃排空1/2 時間明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后的血鋅、血紅蛋白和D-木糖吸收排泄率比較（±s）

表3 兩組患兒治療前后的血鋅、血紅蛋白和D-木糖吸收排泄率比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)胃排空1/2時間(min) 血鋅(μmol/L) 血紅蛋白(g/L)D-木糖吸收排泄率(%)治療后28.15±3.46 24.46±3.25 7.616 0.001觀察組對照組χ2值P值96 96治療前39.68±5.24 40.25±6.37 0.677 0.499治療后26.13±5.02a 29.49±5.18a 4.564 0.001治療前73.32±8.19 72.85±8.03 0.401 0.689治療后88.64±9.16a 84.02±8.57a 3.609 0.001治療前106.15±10.64 106.88±9.73 0.496 0.620治療后117.49±10.65a 113.62±10.12a 2.581 0.011治療前16.08±4.26 15.87±4.48 0.333 0.740

2.4 兩組患兒治療前后的免疫功能比較 治療后，兩組患兒的CD4+和CD4+/CD8+高于治療前，且觀察組患兒的CD4+細(xì)胞比例和CD4+/CD8+明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患兒的CD8+細(xì)胞比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后的免疫功能比較（±s）

表4 兩組患兒治療前后的免疫功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療后1.49±0.12a 1.32±0.15a 8.671 0.001觀察組對照組χ2值P值96 96治療前33.26±6.52 32.85±5.64 0.466 0.642治療后39.45±6.43a 34.37±5.86a 5.721 0.001治療前27.32±5.34 26.95±5.12 0.490 0.625治療后26.49±4.17 26.07±4.53 0.668 0.505治療前1.22±0.14 1.22±0.13 0.000 1.000

2.5 安全性評價 兩組患兒均未見不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

小兒厭食癥歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“食滯”、“脾虛”等范疇，是中醫(yī)兒科的常見疾病，具有較高的發(fā)病率[8]。該病若長期得不到有效治療可導(dǎo)致疾病遷延，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和生長發(fā)育，進(jìn)而影響患兒的身心健康和學(xué)習(xí)。中醫(yī)學(xué)中小兒厭食癥的治療包括多種方式，如中藥、貼敷、針刺、推拿等，其中推拿因具有操作方便、無不良反應(yīng)、不受設(shè)備限制等特點，備受患兒家長青睞。小兒厭食癥的發(fā)生主要與脾胃失調(diào)有關(guān)，《雜病廣要》中有云：“脾不和則食不化，胃不和則不思食，脾胃不和則不思且不化”，較好地解釋了厭食癥的病理病機[9]。小兒脾胃虛弱可使運化失暢，肝氣郁結(jié)，木不疏土，肝胃不和，胃中積滯，胃失和降不能受納，終致厭食發(fā)病[10]。故其推拿治療應(yīng)以調(diào)和脾胃為基本治療原則。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的治療總有效率為94.79%，明顯高于對照組的83.33%，可見觀察組獲得了較好的臨床療效；同時，兩組患兒食欲不振、食量減少、面色少華的癥狀積分均明顯低于治療前，且觀察組治療后以上癥狀積分均低于對照組，表明辨證取穴推拿治療可獲得較好的癥狀改善效果和臨床療效。本研究從中醫(yī)“辨證論治”思想出發(fā)，首先對厭食癥患兒進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，依據(jù)患兒的不同證型配合不同的推拿穴位，其中脾胃氣虛證患兒補脾經(jīng)可健脾胃、補氣血、清濕熱、消食積；揉足三里具有健脾和胃、調(diào)中理氣的作用[11]；按揉脾俞可健脾和胃、消食祛濕；摩腹可健脾和胃，理氣消食[12]；運內(nèi)八卦能起到開胸膈、除氣悶脹滿的作用，以上穴位共同發(fā)揮益氣、健脾、和中的作用；對脾胃不和證患兒揉板門具有健脾和胃、消食化滯的功效；兼運內(nèi)八卦、摩腹、揉足三里，共同發(fā)揮運脾、和胃、消食的作用；對脾虛肝旺證患兒搗小天心，可清熱、鎮(zhèn)驚、安神；清天河水以清熱解表、除煩躁；配合揉足三里、摩腹、補脾，可發(fā)揮疏肝、健脾、清熱的功效；對脾胃陰虛證患兒揉中脘以健脾和胃、消食和中；補胃經(jīng)以清脾胃濕熱，消食積，降逆止嘔[13]；揉二馬以補腎滋陰、順氣散結(jié)；配合運內(nèi)八卦、揉足三里，可健脾、和胃、養(yǎng)陰。同時，推拿過程中通過按揉、點壓手法刺激患兒身體穴位，可幫助促進(jìn)大腸的蠕動，摩腹法通過持續(xù)性手法刺激可將機械能轉(zhuǎn)化為熱能，有利于改善腸道的血液循環(huán)，增強胃腸蠕動功能；捏脊療法刺激督脈上長強穴至大椎穴以及點按夾脊穴可調(diào)理五臟六腑功能，促進(jìn)氣血的正常運行。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患兒的CD4+細(xì)胞比例、CD4+/CD8+、血鋅、血紅蛋白和D-木糖吸收排泄率均比對照組的更高，胃排空1/2時間低于對照組，可見觀察組患兒治療后明顯改善了胃腸動力和營養(yǎng)狀態(tài)，并促進(jìn)木糖排泄和血鋅濃度提高，增強了免疫功能。由于辨證取穴推拿對患兒的體表穴位進(jìn)行一定的手法刺激，促進(jìn)患兒機體臟腑經(jīng)氣正常運行，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽，推動氣血運行，進(jìn)而調(diào)節(jié)脾胃功能，并對胃腸道蠕動產(chǎn)生間接刺激作用，加速胃排空，促進(jìn)了營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，有效提升患兒食欲和腸黏膜吸收功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能[14-15]。且推拿治療期間患兒無明顯不良反應(yīng)，安全可靠，但幼兒皮膚柔薄、嬌嫩，臨床推拿時應(yīng)注意手法宜輕快柔和，且治療時間不宜過長。

綜上所述，采用辨證取穴推拿治療小兒厭食癥，可有效改善患兒臨床癥狀，促進(jìn)胃腸動力并提升免疫功能，臨床療效較好。