梁敏洪，李幗姬，黎張燕，莫紅滔

中山市博愛(ài)醫(yī)院產(chǎn)科1、藥學(xué)部2，廣東 中山 528400

細(xì)菌性宮內(nèi)感染(intrauterine bacterial infection)也稱(chēng)羊膜腔感染綜合征，是指細(xì)菌性病原微生物通過(guò)各種途徑進(jìn)入羊膜腔，使羊水以及蛻膜、絨毛膜和羊膜等胎盤(pán)組織感染，可引起新生兒肺炎、腸壞死、腦損傷等疾病，嚴(yán)重者可危及胎兒的存活，亦是誘發(fā)早產(chǎn)的重要原因之一[1]。有研究表明，部分地區(qū)的新生兒在妊娠期間細(xì)菌性宮內(nèi)感染的患病率可高達(dá)10%，多發(fā)生于妊娠的早期，且其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜[2]。本研究主要分析我院細(xì)菌性宮內(nèi)感染孕婦的病原學(xué)特征，追蹤其妊娠結(jié)局，為細(xì)菌性宮內(nèi)感染的預(yù)防和治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究的方法，選擇2015 年1 月1 日至2019 年12 月31 日在中山市博愛(ài)醫(yī)院就診并符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的176例細(xì)菌性宮內(nèi)感染孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期間確診為細(xì)菌性宮內(nèi)感染者；②細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：分娩前合并有其他系統(tǒng)感染者，包括呼吸道感染、泌尿系感染、消化道感染等。本研究在經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

1.2 細(xì)菌性宮內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](1)臨床表現(xiàn)：①發(fā)病時(shí)體溫≥38.0℃；②心率≥100次/min；③胎心率≥160 次/min；④宮體壓痛檢查陽(yáng)性。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：①外周血白細(xì)胞≥15×109/L，且中性粒分類(lèi)≥90%；②C-反應(yīng)蛋白≥20 mg/dL。(3)細(xì)菌培養(yǎng)：陰道分泌物、羊水、血液等生物標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性。(4)病理檢查：胎盤(pán)胎膜病理檢查結(jié)果提示可能感染者。滿(mǎn)足以上兩項(xiàng)及以上者可診斷為細(xì)菌性宮內(nèi)感染。

1.3 生物標(biāo)本的獲得及處理 通過(guò)采集所有孕婦的陰道分泌物、羊水、血液等生物標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同一患者的相同菌株只取第一株細(xì)菌結(jié)果，并收集其胎盤(pán)病理檢查結(jié)果，查閱其妊娠結(jié)局。所有最終確診為細(xì)菌性宮內(nèi)感染的患者，均根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果予以抗感染治療。本次研究中陰道分泌物、羊水、血液等生物標(biāo)本的采集由取得中級(jí)職稱(chēng)以上的婦產(chǎn)科醫(yī)生經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的培訓(xùn)并考核合格后負(fù)責(zé)，嚴(yán)格控制樣本采集質(zhì)量。

1.4 細(xì)菌鑒定 采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK2-Compact 全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)采用微量肉湯稀釋法、Kirby-Bauer 紙片擴(kuò)散法(K-B 法)和Etest 法。使用的綿羊血Mueller Hinton培養(yǎng)基、K-B 法抗菌藥物紙片均為英國(guó)Oxoid 公司產(chǎn)品，Etest 條由梅里埃公司提供。以大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯桿菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎鏈球菌ATCC49619、糞腸球菌ATCC29212 等作為質(zhì)控菌株。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判斷參考美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)描述和分析。描述定性資料采用構(gòu)成比；急性絨毛膜羊膜炎與細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的關(guān)系采用Spearman 相關(guān)分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 176例宮內(nèi)感染患者中有4例培養(yǎng)出兩種菌株，共分離出180株病原菌。其中大腸埃希氏菌80株(44.44%)，無(wú)乳鏈球菌44株(24.44%)，糞腸球菌24株(13.33%)，肺炎克雷伯氏菌10株(5.56%)；金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌復(fù)合型、解沒(méi)食子酸鏈球菌解沒(méi)食子酸亞種各2株(3.33%)；其他細(xì)菌16株(8.89%)。大腸埃希氏菌中產(chǎn)ESBLs有44株(55.00%)，不產(chǎn)ESBLs有36 株(45.00%)。肺炎克雷伯氏菌中，產(chǎn)ESBLs 有6 株(60.00%)，不產(chǎn)ESBLs有4株(40.00%)。

2.2 各樣品細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 176例宮內(nèi)感染患者不同樣品細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果構(gòu)成比較見(jiàn)表1。除無(wú)乳鏈球菌外，其他細(xì)菌的羊水樣品檢出細(xì)菌陽(yáng)性的構(gòu)成比明顯高于其他類(lèi)型的樣品。

表1 各樣品細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較[例（%）]

2.3 細(xì)菌藥敏分析結(jié)果

2.3.1 主要革蘭陰性菌耐藥情況 大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌對(duì)氨芐青霉素的耐藥率均超過(guò)75%，對(duì)頭孢唑林、頭孢曲松的耐藥率均超過(guò)50%，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均少于30%，對(duì)亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率均為0，見(jiàn)表2。

表2 革蘭陰性菌的耐藥情況

2.3.2 主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況 無(wú)乳鏈球菌和糞腸球菌對(duì)青霉素和氨芐青霉素的耐藥率均為0%，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的耐藥率均為0%，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率均少于30%，對(duì)四環(huán)素的耐藥率均超過(guò)75%。無(wú)乳鏈球菌對(duì)克林霉素的耐藥率達(dá)100%，見(jiàn)表3。

表3 革蘭陽(yáng)性菌的耐藥情況

2.4 胎盤(pán)病理檢查結(jié)果 176例宮內(nèi)感染孕婦的胎盤(pán)病理檢查結(jié)果顯示，166例(94.32%)為急性絨毛膜羊膜炎，1例(0.57%)為慢性絨毛膜羊膜炎，3例(1.70%)為胎盤(pán)大量白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，2例(1.14%)為急性蛻膜炎，4 例(2.27%)胎盤(pán)病理檢查未見(jiàn)明顯異常。其中，1 例慢性絨毛膜羊膜炎、2 例急性蛻膜炎的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希氏菌陽(yáng)性；3例胎盤(pán)大量白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希氏菌陽(yáng)性；4 例胎盤(pán)病理檢查未見(jiàn)明顯異?；颊叩募?xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為1 例大腸埃希氏菌，3 例其他細(xì)菌陽(yáng)性。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性與急性絨毛膜羊膜炎有關(guān)(rs=0.811，P＜0.05)。

2.5 妊娠結(jié)局 176例宮內(nèi)感染患者中出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后發(fā)熱者126 例(71.59%)，未發(fā)熱者50 例(28.41%)；發(fā)生胎膜早破者68 例(38.64%)，未發(fā)生胎膜早破者108 例(61.36%)；經(jīng)陰道分娩者81 例(46.02%)，行剖腹產(chǎn)者81例(46.02%)，出現(xiàn)其他情況(難免流產(chǎn)、引產(chǎn))者14例(7.95%)。

3 討論

楊敏等[4]認(rèn)為，各種病原微生物可由外界通過(guò)外生殖道上行擴(kuò)散，存在于腹腔的病原微生物也可通過(guò)輸卵管擴(kuò)散、血液垂直傳播或反復(fù)的侵入性檢查等途徑入侵至宮腔，而通過(guò)外生殖道上行擴(kuò)散又是最常見(jiàn)的途徑之一，約占宮內(nèi)細(xì)菌感染的30%。本研究的176 例病例中，排在前三位的宮內(nèi)感染細(xì)菌大腸埃希菌、無(wú)乳鏈球菌、糞腸球菌均為生殖道或腹腔常見(jiàn)的細(xì)菌，與楊敏等[4]研究結(jié)論一致。一般認(rèn)為，孕產(chǎn)婦的生殖空腔會(huì)存在乳酸桿菌等正常菌群，與機(jī)體內(nèi)外形成穩(wěn)定的微環(huán)境[5]，當(dāng)病原體入侵、機(jī)體抵抗力下降微環(huán)境被破壞后，才會(huì)發(fā)生宮內(nèi)感染，因此，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行妊娠衛(wèi)生和宮內(nèi)感染的健康教育，具有重要意義[6]。

目前一般認(rèn)為，采集羊水進(jìn)行病原體培養(yǎng)是診斷宮內(nèi)感染的可靠依據(jù)之一[7]；在本研究中，羊水是患者樣品中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率最高的樣品，遠(yuǎn)高于血液、陰道分泌物、宮頸分泌物，這可能與羊水更接近子宮內(nèi)部有關(guān)。然而，李欣[8]指出，采集羊水培養(yǎng)需進(jìn)行羊膜穿刺，屬于有創(chuàng)性的檢查，對(duì)胎兒存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于考慮為宮內(nèi)感染的患者而言，探索更為安全、有效的病原體樣品及其采集手段，仍具有重要意義。

絨毛膜羊膜炎[9]是宮內(nèi)病毒感染最主要的并發(fā)癥之一，其主要機(jī)制是病原體進(jìn)入羊膜腔后，母體會(huì)啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，釋放大量的趨化因子和炎癥因子，最終使母體大量的中性粒細(xì)胞聚集于羊膜和羊膜腔，使絨毛膜羊膜發(fā)生壞死。本研究的176例細(xì)菌性宮內(nèi)感染病例中，有94.32%的患者發(fā)生絨毛膜羊膜炎，且細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性與絨毛膜羊膜炎具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性(rs=0.811)，提示絨毛膜羊膜炎可能是細(xì)菌性宮內(nèi)感染重要的并發(fā)癥之一，而加強(qiáng)對(duì)中性粒細(xì)胞、炎癥趨化因子的檢測(cè)可能對(duì)細(xì)菌性宮內(nèi)感染具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌對(duì)氨芐青霉素、頭孢唑林、頭孢曲松的耐藥率高，對(duì)于耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用[10]，所以如果考慮宮內(nèi)感染的病原菌是大腸埃希氏菌或肺炎克雷伯氏菌，在藥敏試驗(yàn)尚未出結(jié)果的情況下經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物應(yīng)避免選擇上述3種。對(duì)于致病菌可能是無(wú)乳鏈球菌的宮內(nèi)感染，可經(jīng)驗(yàn)性選擇耐藥率小的青霉素和氨芐青霉素，青霉素過(guò)敏者也可選擇頭孢唑林，但應(yīng)注意，本研究結(jié)果顯示無(wú)乳鏈球菌對(duì)克林霉素的耐藥率為100%，如果患者因?qū)η嗝顾?、頭孢菌素過(guò)敏而選用克林霉素，可能會(huì)無(wú)效。對(duì)于致病菌可能是糞腸球菌的宮內(nèi)感染，由于頭孢菌素類(lèi)對(duì)腸球菌屬抗菌作用差[11]，經(jīng)驗(yàn)性用藥可選擇耐藥率小的青霉素和氨芐青霉素。在本次研究中，大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、無(wú)乳鏈球菌和糞腸球菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均少于30%，低于全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告的數(shù)據(jù)[12]，這可能與孕婦及哺乳期婦女需避免使用氟喹諾酮類(lèi)有關(guān)。

孫瑜等[13]指出，宮內(nèi)感染可使胎膜早破、新生兒感染的比例大大增高，胎膜早破可能是宮內(nèi)感染和早產(chǎn)新生兒感染的重要體征之一，而本研究中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性宮內(nèi)感染患者中胎膜早破的比例高達(dá)45.32%，提示積極做好胎膜早破、新生兒感染的預(yù)防工作可能是細(xì)菌性宮內(nèi)感染的重要治療環(huán)節(jié)。

總之，盡快采集樣品進(jìn)行病原體培養(yǎng)，選擇敏感的抗生素，積極預(yù)防胎膜早破和新生兒感染，可能對(duì)治療細(xì)菌性宮內(nèi)感染具有重要意義。