劉婉利，姜家英

安康市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 安康 725000

近年來隨著二胎政策的全面開放及受晚婚晚育等觀念影響，高齡產(chǎn)婦比例明顯上升[1]。高齡產(chǎn)婦隨年齡增長，生殖能力降低，妊娠并發(fā)癥及合并癥增多，先兆流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。西醫(yī)認(rèn)為早期先兆流產(chǎn)與染色體異常、內(nèi)分泌、免疫等有關(guān)，多建議采用激素補(bǔ)充治療，但對高齡先兆流產(chǎn)孕婦癥狀無明顯改善作用[3-4]。中醫(yī)學(xué)上將早期先兆流產(chǎn)歸于“胎漏”、“胎動不安”等范疇，認(rèn)為沖任損傷、腎虛、氣血虧虛為其病機(jī)，治療需重視補(bǔ)腎安胎[5]。滋腎養(yǎng)胎方系以補(bǔ)腎安胎為原則的中藥組方，全方重視固胎元、補(bǔ)腎氣，已有動物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該方可促卵泡及黃體發(fā)育[6]，但對其用于高齡腎虛型早期先兆流產(chǎn)的價(jià)值鮮有報(bào)道。本研究擬對早期腎虛型高齡先兆流產(chǎn)孕婦在西醫(yī)基礎(chǔ)上輔以滋腎養(yǎng)胎方干預(yù)，并與常規(guī)西醫(yī)治療進(jìn)行對照，旨在明確中西醫(yī)聯(lián)合治療對早期先兆流產(chǎn)孕婦妊娠結(jié)局的影響，以期為腎虛型高齡先兆流產(chǎn)孕婦的治療選擇提供新依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1月至2020年1月安康市中醫(yī)醫(yī)院收治的120例符合以下納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的腎虛型高齡先兆流產(chǎn)孕婦作為觀察對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組，每組60例。(1)早期先兆流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①有停經(jīng)史，停經(jīng)12周以內(nèi)，有或無早孕反應(yīng)；②陰道少量流血，伴不同程度腰酸脹痛或小腹痛；③血妊娠檢測陽性；④宮頸口未開，宮體軟，超聲提示子宮大小、孕囊或胚胎發(fā)育與孕周相符；⑤無息肉、陰道炎癥等器質(zhì)性病變。辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》[8]，屬腎虛型辨證分型，以陰道少量出血、質(zhì)薄、色黯淡，小腹墜痛，腰膝酸軟為主癥，以頭暈耳鳴、小便夜頻、面部暗斑或?qū)以袑覊櫈榇伟Y，舌質(zhì)淡黯，苔白，脈沉細(xì)、滑，尺弱。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥35歲；孕4～12 周；知情同意、自愿參與及配合研究。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神疾患；心肝腎肺器質(zhì)性障礙；卵巢良惡性腫瘤；生殖系統(tǒng)畸形；合并子宮肌瘤或陰道宮頸疾病引起出血者；遺傳或感染因素所致早期先兆流產(chǎn)；有誤服或錯(cuò)服影響胎兒發(fā)育藥物或食物者；難免流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎者；確診胚胎停育者；妊娠超過12 周。本研究獲得安康市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組孕婦均采用參考指南[9]給予黃體酮治療。黃體酮肌注，20～40 mg/次，1 次/d，持續(xù)至胎兒成形。B 組孕婦在此基礎(chǔ)上加用滋腎養(yǎng)胎方(湯劑)治療，組方：太子參、菟絲子、桑寄生各30 g，白芍25 g，黃芩、女貞子、墨旱蓮、生地黃、續(xù)斷各15 g，白術(shù)、阿膠各10 g，甘草5 g，由我院中藥房配制，水煎2 h，去渣，保留藥液300 mL，分早晚2次溫服，療程為4 周。兩組均叮囑患者適當(dāng)臥床休息，合理飲食，忌辛辣刺激，禁房事，定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)(檢測)方法

1.3.1 中醫(yī)癥狀及體征 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)準(zhǔn)則》[10]對治療前、療程結(jié)束兩組孕婦的主癥、次癥量化積分進(jìn)行評估，包括陰道出血、小腹墜痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多等癥狀，每項(xiàng)0～3分，分別代表癥狀出現(xiàn)的頻度，評分越高，表示癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 性激素水平 治療前及療程結(jié)束1周、2周、4 周均采集兩組孕婦的外周血標(biāo)本，采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清孕酮(progesterone，P)、雌二醇(estradiol，E2)、人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平。

1.3.3 妊娠結(jié)局 (1)短期預(yù)后：療程結(jié)束后3個(gè)月，觀察兩組孕婦的短期妊娠預(yù)后情況，統(tǒng)計(jì)難免流產(chǎn)、繼續(xù)妊娠比例。(2)妊娠結(jié)局：所有產(chǎn)婦均隨訪至妊娠結(jié)束，記錄兩組孕婦的妊娠結(jié)局(子癇前期、前置胎盤、胎盤黏連、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)及新生兒不良結(jié)局)。

1.3.4 生活質(zhì)量 治療前、療程結(jié)束1周、療程結(jié)束3 個(gè)月均采用簡明健康狀況調(diào)查量表(short form of 36，SF-36)[11]評定兩組孕婦的生活質(zhì)量的變化，量表包含生理機(jī)能、生理職能、一般健康狀況、精力、社會功能、精神健康、軀體疼痛、情感職能等方面，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.3.5 安全性監(jiān)測 治療期間均監(jiān)測兩組孕婦的肝腎功能、血尿常規(guī)，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評定 按《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[12]對兩組孕婦的治療效果進(jìn)行評價(jià)。治愈：治療5 d內(nèi)陰道流血停止，主要癥狀及體征消失，超聲檢查提示胚胎大小、子宮大小與孕周相符，體溫正常，中醫(yī)癥狀積分較基線降低≥95%，孕12周胎兒發(fā)育正常；顯效：治療1周內(nèi)陰道出血停止，癥狀減輕，超聲檢查提示胚胎大小、子宮大小與孕周相符，中醫(yī)癥狀積分較基線降低70%～94%，孕12 周胎兒發(fā)育正常；有效：治療10 d內(nèi)陰道出血停止，癥狀減輕，超聲檢查提示胚胎大小、子宮大小與孕周基本相符，癥候積分較基線減少30%～69%，體溫隨黃體期波動；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，癥狀及體征無改善或加重，超聲檢查提示胚胎大小、子宮大小與孕周基本相符或低于孕周，胚胎停育或發(fā)育不良或流產(chǎn)?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；3個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的一般資料比較 兩組孕婦的年齡、停經(jīng)時(shí)間、自然流產(chǎn)史、宮腔手術(shù)史及體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦的一般資料比較[±s，例（%）]

表1 兩組孕婦的一般資料比較[±s，例（%）]

組別A組B組t/χ2值P值例數(shù)60 60年齡(歲)39.52±4.66 40.12±5.07-0.675 0.501停經(jīng)時(shí)間(d)43.51±7.65 44.57±8.23-0.731 0.466自然流產(chǎn)史(例)26(43.33)24(40.00)0.137 0.711宮腔手術(shù)史(例)18(30.00)19(31.67)0.039 0.843體質(zhì)量(kg)59.52±10.74 61.01±12.67-0.695 0.489

2.2 兩組孕婦治療前后的中醫(yī)癥狀和體征積分比較 治療前，兩組孕婦的陰道出血、小腹墜痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多癥狀積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；療程結(jié)束后，兩組孕婦的上述各項(xiàng)積分均較治療前降低，且B組療程結(jié)束后的各項(xiàng)積分明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦治療前后的中醫(yī)癥狀和體征積分比較（±s，分）

表2 兩組孕婦治療前后的中醫(yī)癥狀和體征積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

癥狀陰道出血P值0.655＜0.001 0.403＜0.001 0.556＜0.001 0.745＜0.001 0.527＜0.001小腹墜痛腰膝酸軟頭暈耳鳴夜尿頻多時(shí)間治療前療程結(jié)束治療前療程結(jié)束治療前療程結(jié)束治療前療程結(jié)束治療前療程結(jié)束A組(n=60)2.36±0.57 1.01±0.31a 2.47±0.36 1.34±0.43a 2.25±0.52 0.96±0.27a 2.31±0.63 1.13±0.36a 2.27±0.46 1.35±0.38a B組(n=60)2.41±0.65 0.45±0.13a 2.53±0.42 0.67±0.22a 2.31±0.59 0.42±0.11a 2.35±0.71 0.53±0.15a 2.33±0.57 0.83±0.25a t值-0.448 12.904-0.840 10.745-0.591 14.347-0.326 11.917-0.635 8.855

2.3 兩組孕婦治療前后的性激素水平比較 治療前，兩組孕婦的血性激素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；療程結(jié)束后不同時(shí)間兩組孕婦的性激素水平均上升，組內(nèi)不同時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B 組孕婦療程結(jié)束1 周、2 周、4 周的E2、β-HCG水平明顯高于A組，療程結(jié)束1 周、2周B組孕婦的P 水平明顯高于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦治療前后的性激素水平比較（±s）

表3 兩組孕婦治療前后的性激素水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與同時(shí)間A組比較，bP＜0.05。

組別A組例數(shù)60 B組60時(shí)間治療前療程結(jié)束1周療程結(jié)束2周療程結(jié)束4周治療前療程結(jié)束1周療程結(jié)束2周療程結(jié)束4周F值組間/時(shí)間/交互P值組間/時(shí)間/交互P(ng/mL)22.65±7.11 30.25±6.35a 34.15±4.95a 37.52±5.97a 23.34±6.78 36.98±4.55ab 39.63±5.17ab 38.52±6.69a 78.661/38.672/17.737均＜0.001 E2(ng/L)432.52±105.65 1472.25±262.74a 2026.52±375.26a 2674.71±410.75a 439.74±120.79 1997.52±341.26ab 2689.63±460.57ab 3278.52±575.26ab 110.494/60.296/52.336均＜0.001 β-HCG(mIU/mL)17856.25±4650.78 105226.52±15791.56a 147515.96±17856.25a 198775.25±19198.52a 17985.98±4987.52 146145.26±36251.14ab 190571.54±40475.26ab 251745.26±50657.74ab 295.964/146.343/99.620均＜0.001

2.4 兩組孕婦的治療效果比較 B 組孕婦的治療總有效率為96.67%，明顯高于A 組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.549，P=0.010＜0.05)，見表4。

表4 兩組孕婦的治療效果比較（例）

2.5 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較 B 組孕婦的繼續(xù)妊娠率明顯高于A組，早產(chǎn)率明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組孕婦的前置胎盤、胎膜早破、胎盤黏連、產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較[例（%）]

2.6 兩組孕婦治療前后的生活質(zhì)量比較 治療前，兩組孕婦SF-36 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；療程結(jié)束1周、結(jié)束3個(gè)月，兩組孕婦的SF-36評分均較基線上升，且B 組孕婦療程結(jié)束1 周、結(jié)束3 個(gè)月SF-36評分明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組孕婦治療前后的生活質(zhì)量比較（±s，分）

表6 兩組孕婦治療前后的生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與同時(shí)間A組比較，bP＜0.05。

組別A組SF-36 71.52±10.65 79.98±8.36a 87.96±10.11a 72.47±11.69 86.62±7.63ab 93.52±5.57ab 78.769/34.736/15.937均＜0.001例數(shù)60 B組60時(shí)間治療前療程結(jié)束1周療程結(jié)束3個(gè)月治療前療程結(jié)束1周療程結(jié)束3個(gè)月F值組間/時(shí)間/交互P值組間/時(shí)間/交互

2.7 兩組孕婦的不良反應(yīng)比較 兩組孕婦的總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.733，P=0.053＞0.05)，見表7。

表7 兩組孕婦的不良反應(yīng)比較（例）

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為妊娠為男女精血有機(jī)結(jié)合的過程，腎氣充盛、天癸成熟、沖任通達(dá)是妊娠的前提?！吨芤住分赋觯骸澳信啪?，萬物化生”?！端貑枴吩疲骸芭佣咛旃镏?，任脈通，太沖盛，月事下，故有子……丈夫二八腎氣盛，天癸至，精壯，陰陽調(diào)和，故有子”，均表明臟腑氣血陰陽協(xié)調(diào)，男女腎氣充盛，天癸成熟，經(jīng)調(diào)精壯，孕胎方可得到滋養(yǎng)與成熟[13]。而腎為先天之本，主藏精，系生殖胞絡(luò)，是五臟陰陽之本，調(diào)控機(jī)體代謝及生理活動。腎氣盛衰直接影響沖任、胞宮及天癸功能，主胞宮藏瀉。腎氣盛則沖任通達(dá)，經(jīng)暢，可攝精為氣血；腎氣衰，則天癸竭，血海虧虛，經(jīng)斷無子，胎失所養(yǎng)，遂致胎漏、胎動不安[14]。中醫(yī)認(rèn)為先兆流產(chǎn)的發(fā)生多因先天稟賦不足，腎氣腎陽不足或腎陰虧虛，氣血生化乏源，胚胎失養(yǎng)，胎元不固，或熱傷沖任，淤積胞絡(luò)，傷胎氣，損胎元，以致流產(chǎn)，尤其高齡孕婦黃體功能不足育齡期女性，腎氣更虛弱，系胎無力，固攝乏力，更易出現(xiàn)滑胎[15]。

在治療早期先兆流產(chǎn)方面，西醫(yī)治療多圍繞黃體功能不全展開，以激素替代療法干預(yù)，通過刺激孕激素分泌，減輕腰膝酸軟、小腹墜痛等癥狀，但無法從根本上調(diào)理高齡先兆流產(chǎn)孕婦羸弱體質(zhì)[16]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為妊娠為腎氣充盛、天癸成熟、沖任通達(dá)是妊娠的前提。現(xiàn)代中醫(yī)觀點(diǎn)亦提出“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸學(xué)說，認(rèn)為腎主導(dǎo)生殖軸功能，腎衰則天癸-沖任-胞宮生殖軸功能失調(diào)，遂致胎動不安[17]。故腎虛型早期先兆流產(chǎn)需以補(bǔ)腎為治法，兼以養(yǎng)胎。

本實(shí)驗(yàn)選取滋腎養(yǎng)胎方進(jìn)行研究，該方在婦科專家羅教授經(jīng)驗(yàn)方[18]基礎(chǔ)上演變而來，前期發(fā)現(xiàn)有補(bǔ)腎固胎之效。但鮮少有報(bào)道將其用于高齡孕婦中。本研究中，A組單用西醫(yī)療法，B組在此基礎(chǔ)上加用滋腎養(yǎng)胎方，結(jié)果表明B組孕婦的整體療效優(yōu)于A組，說明加用滋腎養(yǎng)胎方可明顯改善患者陰道出血、腹痛、腰膝酸軟等癥狀，同時(shí)促使雌激素水平升高及穩(wěn)定，以滿足胚胎發(fā)育需求，證實(shí)在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用滋腎養(yǎng)胎方可進(jìn)一步穩(wěn)定高齡先兆流產(chǎn)孕婦性激素水平，有助于安胎、固胎?？紤]原因?yàn)椋鹤棠I養(yǎng)胎方中以太子參、菟絲子、桑寄生為君藥，其中菟絲子固攝沖任、補(bǔ)腎益精，腎盛方可萌胎?，F(xiàn)代藥物研究發(fā)現(xiàn)，菟絲子主要成分黃銅、氨基酸等具備雌激素樣活性，可改善卵巢黃體功能[19]。桑寄生補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋骨，安胎元，其黃酮類、三萜類及生物堿類成分存在抗氧化、抗衰老、調(diào)節(jié)免疫等功效[20]。太子參則益氣健脾，以后天養(yǎng)先天，先后天同補(bǔ)，生化氣血以攝精，強(qiáng)安胎之效[21]。以白芍、黃芩、女貞子、墨旱蓮、生地黃、續(xù)斷等為臣藥，其中白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，平抑肝陽；黃芩清熱燥濕，瀉火安胎；女貞子補(bǔ)益肝腎，清熱滋陰；墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎；生地黃滋陰生津；續(xù)斷補(bǔ)腎陽、益腎氣、固胎元。且經(jīng)研究證實(shí)，續(xù)斷生物堿成分可抑制妊娠大鼠平滑肌收縮，減輕子宮緊張度[22]。白術(shù)、阿膠為佐藥，其中白術(shù)補(bǔ)氣健脾安胎，藥理研究發(fā)現(xiàn)，白術(shù)主要提取物可抑制子宮平滑肌收縮，降低子宮興奮性[23]；阿膠滋陰養(yǎng)血、固胎元[24]。以甘草為輔藥，有補(bǔ)脾益氣之效，諸藥調(diào)和，共奏滋陰補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血、固攝安胎之效。

從短期預(yù)后來看，B 組孕婦的繼續(xù)妊娠率高達(dá)96.67%，明顯高于A 組，提示加用滋腎養(yǎng)胎方可提高高齡早期先兆流產(chǎn)孕婦保胎成功率，療效優(yōu)于單用西藥，考慮加用滋腎養(yǎng)胎方全方有滋陰固胎、益氣養(yǎng)血之效，生津補(bǔ)血，有助于改善卵巢攝胎功能，提高妊娠成功率。此外，在生活質(zhì)量方面，療程結(jié)束不同時(shí)間B組孕婦的總體生活質(zhì)量評分上升幅度較A組明顯，考慮加用滋腎養(yǎng)胎方可通過提高保胎成功率，穩(wěn)定胚胎發(fā)育，減輕高齡孕婦緊張、焦慮心理，消除其負(fù)性情緒，促使其恢復(fù)正常生活，進(jìn)而助于其生活質(zhì)量的改善。在妊娠結(jié)局方面，B組孕婦的早產(chǎn)率略低于A組，但未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，后續(xù)需增加樣本量研究加用滋腎養(yǎng)胎方是否可改善遠(yuǎn)期妊娠預(yù)后；而兩組孕婦其他不良結(jié)局發(fā)生率相似，同時(shí)用藥不良反應(yīng)發(fā)生率類似，表明加用滋腎養(yǎng)胎方治療早期先兆流產(chǎn)安全可行。

綜上所述，對高齡腎虛型早期先兆流產(chǎn)孕婦在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上滋腎養(yǎng)胎方有助于改善孕婦先兆流產(chǎn)癥狀及體征，提高性激素水平，改善近期妊娠預(yù)后，優(yōu)化孕婦生活質(zhì)量，安全性肯定，但對遠(yuǎn)期妊娠結(jié)局的影響尚待擴(kuò)充樣本數(shù)量進(jìn)一步論證。