劉婉利，姜家英

安康市中醫(yī)醫(yī)院婦產科，陜西 安康 725000

近年來隨著二胎政策的全面開放及受晚婚晚育等觀念影響，高齡產婦比例明顯上升[1]。高齡產婦隨年齡增長，生殖能力降低，妊娠并發(fā)癥及合并癥增多，先兆流產風險增加[2]。西醫(yī)認為早期先兆流產與染色體異常、內分泌、免疫等有關，多建議采用激素補充治療，但對高齡先兆流產孕婦癥狀無明顯改善作用[3-4]。中醫(yī)學上將早期先兆流產歸于“胎漏”、“胎動不安”等范疇，認為沖任損傷、腎虛、氣血虧虛為其病機，治療需重視補腎安胎[5]。滋腎養(yǎng)胎方系以補腎安胎為原則的中藥組方，全方重視固胎元、補腎氣，已有動物試驗發(fā)現(xiàn)該方可促卵泡及黃體發(fā)育[6]，但對其用于高齡腎虛型早期先兆流產的價值鮮有報道。本研究擬對早期腎虛型高齡先兆流產孕婦在西醫(yī)基礎上輔以滋腎養(yǎng)胎方干預，并與常規(guī)西醫(yī)治療進行對照，旨在明確中西醫(yī)聯(lián)合治療對早期先兆流產孕婦妊娠結局的影響，以期為腎虛型高齡先兆流產孕婦的治療選擇提供新依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1月至2020年1月安康市中醫(yī)醫(yī)院收治的120例符合以下納入與排除標準的腎虛型高齡先兆流產孕婦作為觀察對象，按隨機數(shù)表法分為A組和B組，每組60例。(1)早期先兆流產診斷標準[7]：①有停經史，停經12周以內，有或無早孕反應；②陰道少量流血，伴不同程度腰酸脹痛或小腹痛；③血妊娠檢測陽性；④宮頸口未開，宮體軟，超聲提示子宮大小、孕囊或胚胎發(fā)育與孕周相符；⑤無息肉、陰道炎癥等器質性病變。辨證分型標準：參照《中醫(yī)婦產科學》[8]，屬腎虛型辨證分型，以陰道少量出血、質薄、色黯淡，小腹墜痛，腰膝酸軟為主癥，以頭暈耳鳴、小便夜頻、面部暗斑或屢孕屢墮為次癥，舌質淡黯，苔白，脈沉細、滑，尺弱。(2)納入標準：滿足以上診斷標準；年齡≥35歲；孕4～12 周；知情同意、自愿參與及配合研究。(3)排除標準：合并嚴重精神疾患；心肝腎肺器質性障礙；卵巢良惡性腫瘤；生殖系統(tǒng)畸形；合并子宮肌瘤或陰道宮頸疾病引起出血者；遺傳或感染因素所致早期先兆流產；有誤服或錯服影響胎兒發(fā)育藥物或食物者；難免流產、異位妊娠、葡萄胎者；確診胚胎停育者；妊娠超過12 周。本研究獲得安康市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組孕婦均采用參考指南[9]給予黃體酮治療。黃體酮肌注，20～40 mg/次，1 次/d，持續(xù)至胎兒成形。B 組孕婦在此基礎上加用滋腎養(yǎng)胎方(湯劑)治療，組方：太子參、菟絲子、桑寄生各30 g，白芍25 g，黃芩、女貞子、墨旱蓮、生地黃、續(xù)斷各15 g，白術、阿膠各10 g，甘草5 g，由我院中藥房配制，水煎2 h，去渣，保留藥液300 mL，分早晚2次溫服，療程為4 周。兩組均叮囑患者適當臥床休息，合理飲食，忌辛辣刺激，禁房事，定期復查。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法

1.3.1 中醫(yī)癥狀及體征 按照《中藥新藥臨床研究指導準則》[10]對治療前、療程結束兩組孕婦的主癥、次癥量化積分進行評估，包括陰道出血、小腹墜痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多等癥狀，每項0～3分，分別代表癥狀出現(xiàn)的頻度，評分越高，表示癥狀越嚴重。

1.3.2 性激素水平 治療前及療程結束1周、2周、4 周均采集兩組孕婦的外周血標本，采用電化學發(fā)光法測定血清孕酮(progesterone，P)、雌二醇(estradiol，E2)、人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平。

1.3.3 妊娠結局 (1)短期預后：療程結束后3個月，觀察兩組孕婦的短期妊娠預后情況，統(tǒng)計難免流產、繼續(xù)妊娠比例。(2)妊娠結局：所有產婦均隨訪至妊娠結束，記錄兩組孕婦的妊娠結局(子癇前期、前置胎盤、胎盤黏連、產后出血、早產及新生兒不良結局)。

1.3.4 生活質量 治療前、療程結束1周、療程結束3 個月均采用簡明健康狀況調查量表(short form of 36，SF-36)[11]評定兩組孕婦的生活質量的變化，量表包含生理機能、生理職能、一般健康狀況、精力、社會功能、精神健康、軀體疼痛、情感職能等方面，得分越高，表示生活質量越好。

1.3.5 安全性監(jiān)測 治療期間均監(jiān)測兩組孕婦的肝腎功能、血尿常規(guī)，統(tǒng)計不良反應發(fā)生情況。

1.4 療效評定 按《中醫(yī)內科常見病診療指南》[12]對兩組孕婦的治療效果進行評價。治愈：治療5 d內陰道流血停止，主要癥狀及體征消失，超聲檢查提示胚胎大小、子宮大小與孕周相符，體溫正常，中醫(yī)癥狀積分較基線降低≥95%，孕12周胎兒發(fā)育正常；顯效：治療1周內陰道出血停止，癥狀減輕，超聲檢查提示胚胎大小、子宮大小與孕周相符，中醫(yī)癥狀積分較基線降低70%～94%，孕12 周胎兒發(fā)育正常；有效：治療10 d內陰道出血停止，癥狀減輕，超聲檢查提示胚胎大小、子宮大小與孕周基本相符，癥候積分較基線減少30%～69%，體溫隨黃體期波動；無效：未達上述標準，癥狀及體征無改善或加重，超聲檢查提示胚胎大小、子宮大小與孕周基本相符或低于孕周，胚胎停育或發(fā)育不良或流產。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率分析；計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；3個以上時間點重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析，組內比較采用LSD-t 檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦的一般資料比較 兩組孕婦的年齡、停經時間、自然流產史、宮腔手術史及體質量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦的一般資料比較[±s，例（%）]

表1 兩組孕婦的一般資料比較[±s，例（%）]

組別A組B組t/χ2值P值例數(shù)60 60年齡(歲)39.52±4.66 40.12±5.07-0.675 0.501停經時間(d)43.51±7.65 44.57±8.23-0.731 0.466自然流產史(例)26(43.33)24(40.00)0.137 0.711宮腔手術史(例)18(30.00)19(31.67)0.039 0.843體質量(kg)59.52±10.74 61.01±12.67-0.695 0.489

2.2 兩組孕婦治療前后的中醫(yī)癥狀和體征積分比較 治療前，兩組孕婦的陰道出血、小腹墜痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多癥狀積分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；療程結束后，兩組孕婦的上述各項積分均較治療前降低，且B組療程結束后的各項積分明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦治療前后的中醫(yī)癥狀和體征積分比較（±s，分）

表2 兩組孕婦治療前后的中醫(yī)癥狀和體征積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

癥狀陰道出血P值0.655＜0.001 0.403＜0.001 0.556＜0.001 0.745＜0.001 0.527＜0.001小腹墜痛腰膝酸軟頭暈耳鳴夜尿頻多時間治療前療程結束治療前療程結束治療前療程結束治療前療程結束治療前療程結束A組(n=60)2.36±0.57 1.01±0.31a 2.47±0.36 1.34±0.43a 2.25±0.52 0.96±0.27a 2.31±0.63 1.13±0.36a 2.27±0.46 1.35±0.38a B組(n=60)2.41±0.65 0.45±0.13a 2.53±0.42 0.67±0.22a 2.31±0.59 0.42±0.11a 2.35±0.71 0.53±0.15a 2.33±0.57 0.83±0.25a t值-0.448 12.904-0.840 10.745-0.591 14.347-0.326 11.917-0.635 8.855

2.3 兩組孕婦治療前后的性激素水平比較 治療前，兩組孕婦的血性激素水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；療程結束后不同時間兩組孕婦的性激素水平均上升，組內不同時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；B 組孕婦療程結束1 周、2 周、4 周的E2、β-HCG水平明顯高于A組，療程結束1 周、2周B組孕婦的P 水平明顯高于A 組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦治療前后的性激素水平比較（±s）

表3 兩組孕婦治療前后的性激素水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與同時間A組比較，bP＜0.05。

組別A組例數(shù)60 B組60時間治療前療程結束1周療程結束2周療程結束4周治療前療程結束1周療程結束2周療程結束4周F值組間/時間/交互P值組間/時間/交互P(ng/mL)22.65±7.11 30.25±6.35a 34.15±4.95a 37.52±5.97a 23.34±6.78 36.98±4.55ab 39.63±5.17ab 38.52±6.69a 78.661/38.672/17.737均＜0.001 E2(ng/L)432.52±105.65 1472.25±262.74a 2026.52±375.26a 2674.71±410.75a 439.74±120.79 1997.52±341.26ab 2689.63±460.57ab 3278.52±575.26ab 110.494/60.296/52.336均＜0.001 β-HCG(mIU/mL)17856.25±4650.78 105226.52±15791.56a 147515.96±17856.25a 198775.25±19198.52a 17985.98±4987.52 146145.26±36251.14ab 190571.54±40475.26ab 251745.26±50657.74ab 295.964/146.343/99.620均＜0.001

2.4 兩組孕婦的治療效果比較 B 組孕婦的治療總有效率為96.67%，明顯高于A 組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.549，P=0.010＜0.05)，見表4。

表4 兩組孕婦的治療效果比較（例）

2.5 兩組孕婦的妊娠結局比較 B 組孕婦的繼續(xù)妊娠率明顯高于A組，早產率明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但兩組孕婦的前置胎盤、胎膜早破、胎盤黏連、產后出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組孕婦的妊娠結局比較[例（%）]

2.6 兩組孕婦治療前后的生活質量比較 治療前，兩組孕婦SF-36 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；療程結束1周、結束3個月，兩組孕婦的SF-36評分均較基線上升，且B 組孕婦療程結束1 周、結束3 個月SF-36評分明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組孕婦治療前后的生活質量比較（±s，分）

表6 兩組孕婦治療前后的生活質量比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與同時間A組比較，bP＜0.05。

組別A組SF-36 71.52±10.65 79.98±8.36a 87.96±10.11a 72.47±11.69 86.62±7.63ab 93.52±5.57ab 78.769/34.736/15.937均＜0.001例數(shù)60 B組60時間治療前療程結束1周療程結束3個月治療前療程結束1周療程結束3個月F值組間/時間/交互P值組間/時間/交互

2.7 兩組孕婦的不良反應比較 兩組孕婦的總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.733，P=0.053＞0.05)，見表7。

表7 兩組孕婦的不良反應比較（例）

3 討論

祖國醫(yī)學認為妊娠為男女精血有機結合的過程，腎氣充盛、天癸成熟、沖任通達是妊娠的前提?！吨芤住分赋觯骸澳信啪?，萬物化生”。《素問》云：“女子二七天癸至，任脈通，太沖盛，月事下，故有子……丈夫二八腎氣盛，天癸至，精壯，陰陽調和，故有子”，均表明臟腑氣血陰陽協(xié)調，男女腎氣充盛，天癸成熟，經調精壯，孕胎方可得到滋養(yǎng)與成熟[13]。而腎為先天之本，主藏精，系生殖胞絡，是五臟陰陽之本，調控機體代謝及生理活動。腎氣盛衰直接影響沖任、胞宮及天癸功能，主胞宮藏瀉。腎氣盛則沖任通達，經暢，可攝精為氣血；腎氣衰，則天癸竭，血海虧虛，經斷無子，胎失所養(yǎng)，遂致胎漏、胎動不安[14]。中醫(yī)認為先兆流產的發(fā)生多因先天稟賦不足，腎氣腎陽不足或腎陰虧虛，氣血生化乏源，胚胎失養(yǎng)，胎元不固，或熱傷沖任，淤積胞絡，傷胎氣，損胎元，以致流產，尤其高齡孕婦黃體功能不足育齡期女性，腎氣更虛弱，系胎無力，固攝乏力，更易出現(xiàn)滑胎[15]。

在治療早期先兆流產方面，西醫(yī)治療多圍繞黃體功能不全展開，以激素替代療法干預，通過刺激孕激素分泌，減輕腰膝酸軟、小腹墜痛等癥狀，但無法從根本上調理高齡先兆流產孕婦羸弱體質[16]。祖國醫(yī)學認為妊娠為腎氣充盛、天癸成熟、沖任通達是妊娠的前提?，F(xiàn)代中醫(yī)觀點亦提出“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸學說，認為腎主導生殖軸功能，腎衰則天癸-沖任-胞宮生殖軸功能失調，遂致胎動不安[17]。故腎虛型早期先兆流產需以補腎為治法，兼以養(yǎng)胎。

本實驗選取滋腎養(yǎng)胎方進行研究，該方在婦科專家羅教授經驗方[18]基礎上演變而來，前期發(fā)現(xiàn)有補腎固胎之效。但鮮少有報道將其用于高齡孕婦中。本研究中，A組單用西醫(yī)療法，B組在此基礎上加用滋腎養(yǎng)胎方，結果表明B組孕婦的整體療效優(yōu)于A組，說明加用滋腎養(yǎng)胎方可明顯改善患者陰道出血、腹痛、腰膝酸軟等癥狀，同時促使雌激素水平升高及穩(wěn)定，以滿足胚胎發(fā)育需求，證實在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上加用滋腎養(yǎng)胎方可進一步穩(wěn)定高齡先兆流產孕婦性激素水平，有助于安胎、固胎。考慮原因為：滋腎養(yǎng)胎方中以太子參、菟絲子、桑寄生為君藥，其中菟絲子固攝沖任、補腎益精，腎盛方可萌胎?，F(xiàn)代藥物研究發(fā)現(xiàn)，菟絲子主要成分黃銅、氨基酸等具備雌激素樣活性，可改善卵巢黃體功能[19]。桑寄生補益肝腎，強筋骨，安胎元，其黃酮類、三萜類及生物堿類成分存在抗氧化、抗衰老、調節(jié)免疫等功效[20]。太子參則益氣健脾，以后天養(yǎng)先天，先后天同補，生化氣血以攝精，強安胎之效[21]。以白芍、黃芩、女貞子、墨旱蓮、生地黃、續(xù)斷等為臣藥，其中白芍養(yǎng)血調經，平抑肝陽；黃芩清熱燥濕，瀉火安胎；女貞子補益肝腎，清熱滋陰；墨旱蓮滋補肝腎；生地黃滋陰生津；續(xù)斷補腎陽、益腎氣、固胎元。且經研究證實，續(xù)斷生物堿成分可抑制妊娠大鼠平滑肌收縮，減輕子宮緊張度[22]。白術、阿膠為佐藥，其中白術補氣健脾安胎，藥理研究發(fā)現(xiàn)，白術主要提取物可抑制子宮平滑肌收縮，降低子宮興奮性[23]；阿膠滋陰養(yǎng)血、固胎元[24]。以甘草為輔藥，有補脾益氣之效，諸藥調和，共奏滋陰補腎、益氣養(yǎng)血、固攝安胎之效。

從短期預后來看，B 組孕婦的繼續(xù)妊娠率高達96.67%，明顯高于A 組，提示加用滋腎養(yǎng)胎方可提高高齡早期先兆流產孕婦保胎成功率，療效優(yōu)于單用西藥，考慮加用滋腎養(yǎng)胎方全方有滋陰固胎、益氣養(yǎng)血之效，生津補血，有助于改善卵巢攝胎功能，提高妊娠成功率。此外，在生活質量方面，療程結束不同時間B組孕婦的總體生活質量評分上升幅度較A組明顯，考慮加用滋腎養(yǎng)胎方可通過提高保胎成功率，穩(wěn)定胚胎發(fā)育，減輕高齡孕婦緊張、焦慮心理，消除其負性情緒，促使其恢復正常生活，進而助于其生活質量的改善。在妊娠結局方面，B組孕婦的早產率略低于A組，但未呈現(xiàn)統(tǒng)計學差異，后續(xù)需增加樣本量研究加用滋腎養(yǎng)胎方是否可改善遠期妊娠預后；而兩組孕婦其他不良結局發(fā)生率相似，同時用藥不良反應發(fā)生率類似，表明加用滋腎養(yǎng)胎方治療早期先兆流產安全可行。

綜上所述，對高齡腎虛型早期先兆流產孕婦在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上滋腎養(yǎng)胎方有助于改善孕婦先兆流產癥狀及體征，提高性激素水平，改善近期妊娠預后，優(yōu)化孕婦生活質量，安全性肯定，但對遠期妊娠結局的影響尚待擴充樣本數(shù)量進一步論證。