王愛明，肖智青，徐洲發(fā)，陳煥文，林子華，陳歡

河源市中醫(yī)院骨傷科二區(qū)，廣東 河源 517000

人工全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)常用于治療各種終末期髖關節(jié)疾病。由于THA 手術切除組織較多，創(chuàng)傷較大，造成術后關節(jié)滲血量大，極易造成血腫，增加感染風險，同時，如不及時采用引流等治療措施，極易造成患者出現(xiàn)關節(jié)局部腫脹、疼痛等癥狀[1-2]。因此，術后采用正確的引流方式，可有助于引出關節(jié)囊周圍組織積血，減輕術后局部腫脹，促進切口愈合。但初次THA 術后引流管放置位置方面尚無相關報道。傳統(tǒng)的負壓引流位置是通過關節(jié)囊內引流，引流管置于關節(jié)囊內，有利引流關節(jié)囊內血腫，消除填塞，但由于負壓引流使關節(jié)囊內壓力降低，不利于毛細血管的封閉，大大增加了髓腔部位滲血等風險，增加失血量[3-4]。為了規(guī)避這一問題，筆者考慮改變引流管的位置，在理論上將引流管置于關節(jié)囊外，相對封閉的環(huán)境減少細菌對組織的感染，同時又可以達到徹底引流關節(jié)周圍積血，同時保留關節(jié)囊內積血的填塞作用，減少髓腔出血[5-6]。本研究將探討關節(jié)囊內與關節(jié)囊外兩種負壓引流方式對初次THA 術后炎癥因子水平及失血狀況的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2021 年4 月河源市中醫(yī)院收治的70 例行THA術的患者為研究對象。納入標準：①均初次行人工全髖關節(jié)置換術；②髖關節(jié)無骨髓炎、化膿性感染；③心肝肺無器質性病變。排除標準：①近期接受其他手術者；②嚴重精神病者；③患者存在凝血功能障礙或者嚴重貧血者；④具有長期使用非甾體抗炎藥等藥物史。根據隨機數表法將患者分為A 組和B 組各35 例，A 組患者采用關節(jié)囊內引流，B 組患者采用關節(jié)囊外引流。A 組患者中男性22 例，女性13 例；年齡41～75 歲，平均(54.88±2.76)歲；體質量57～78 kg，平均(69.36±5.20)kg。B 組患者中男性25 例，女性10 例；年齡42～75 歲，平均(55.91±4.81)歲；體質量55～79 kg，平均(68.78±5.31)kg。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 髖關節(jié)手術方法 所有患者采用前外側入路手術方式。具體操作方法：所有患者取仰臥位，患肢于手術前常規(guī)消毒，以大粗隆頂點為中心，并做直切口，切口長約12 cm，依次切開患者關節(jié)皮下、淺筋膜，弧形切開筋膜，使闊筋膜張肌筋膜暴露，并在鈍性分離后采用髖臼拉鉤牽拉開，使臀中肌顯露出來，分離臀中肌與闊筋膜張肌間隙，適當切開臀中肌前1/3，采用Hohmann 拉鉤向外側牽開臀中肌，使關節(jié)囊前方部位顯露出來，切開關節(jié)囊，顯露股骨頸，患肢外旋位下截骨，取出股骨頭，同時采用4把拉鉤顯露并清理髖臼，根據髂前上棘連線情況，確定外展角、前傾角，依次磨銼，安裝髖臼；松解大粗隆肌腱附著部，屈髖屈膝并內收、外旋患肢，3 把拉鉤顯露股骨截骨面，開口、擴髓、試模后打入合適大小假體；最后，關節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸，留置引流，逐層縫合。

1.2.2 負壓引流方式 兩組患者均完成髖關節(jié)前外側入路手術后，在兩組不同位置采用負壓引流方式，即在對患者完成全麻后，取仰臥位，采用前外側小切口入路，逐層顯露，同時進行分層標記，完整保留梨狀肌、短外旋肌群及關節(jié)囊，對患者髖臼及股骨側磨銼和擴髓至合適寬度，置入人工關節(jié)，人工關節(jié)采用春立58 型陶瓷外杯以及春立155 型股骨柄，調整至適宜角度，放置引流管，A組引流管放置于囊內(圖1)，隨后緊密關閉關節(jié)囊，B 組將引流管置于囊外(圖2)，均及時修復兩組患者臀中肌。

圖1 引流管放置于囊內

圖2 引流管置于囊外

1.3 觀察指標 (1)炎癥因子水平：于術前、術后1 d 采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后，5 000 r/min離心10 min，取上清液，冷藏待檢測。采用ELISA 法檢測炎癥因子指標，包括白細胞介素-1β(IL-1β)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。(2)失血狀況：記錄兩組患者術中出血量、術后引流量以及第1、3 天總失血量、顯性及隱性失血量。其中顯性失血量=術中出血量+術后引流量；隱性失血量=總失血量-顯性失血量；總失血量=失血總量理論值+輸血量(輸血量以輸入紅細胞1U 相當于200 mL 全血計算)。(3)并發(fā)癥：比較兩組患者術后出現(xiàn)感染、血管以及神經損傷等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS24.0 軟件進行數據統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的炎癥因子水平比較 術前，兩組患者的各項炎癥因子水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后1 d 與術前的各項炎癥因子水平比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后1 d，A組患者的IL-1β、CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后的炎癥因子變化比較（±s）

表1 兩組患者手術前后的炎癥因子變化比較（±s）

注：兩組患者術前各指標比較，aP＞0.05；兩組患者術后各指標比較，bP＜0.05。

指標A組(n=35) B組(n=35)t值P值t值P值0.004 0.001 0.001 0.001 0.001 CRP(mg/L)IL-1β(μg/L)IL-6(pg/mL)IL-10(pg/L)TNF-α(μg/L)術前134.15±13.73 29.41±7.23 11.25±2.57 7.30±0.28 1.46±0.37術后1 d 110.22±15.53 34.86±12.91 13.87±4.25 7.73±1.22 2.07±0.38 6.829 2.299 3.120 2.032 6.804 0.000 0.024 0.002 0.046 0.000術前132.46±16.04a 30.25±8.87a 11.36±2.31a 7.23±0.77a 1.36±0.29a術后1 d 116.27±16.51b 38.31±11.13b 18.09±2.15b 9.76±1.02b 2.88±0.17b 4.161 3.350 12.616 11.711 26.750

2.2 兩組患者術后的失血狀況比較 兩組患者的術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，A組患者術后引流量、術后第1 天總失血量、術后第3天總失血量、顯性失血量明顯多于B 組，隱性失血量明顯少于B 組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后的失血狀況比較（mL，±s）

表2 兩組患者術后的失血狀況比較（mL，±s）

組別A組B組t值P值例數35 35術中出血量148.81±43.53 149.91±41.84 1.666 0.195術后引流量33.35±8.67 31.56±7.87 14.719＜0.05術后第1天總失血量595.36±157.87 346.12±72.18 3.532＜0.05術后第3天總失血量846.25±210.09 655.67±114.23 1.658＜0.05顯性失血量409.23±116.83 185.81±52.29 15.007＜0.05隱性失血量362.75±65.37 502.87±73.35-3.328＜0.05

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥比較 兩組患者均順利完成手術，均無輸血病例，術中均無血管、神經損傷等嚴重并發(fā)癥；兩組患者術后均無脫位、局部感染和血腫形成病例。

3 討論

THA術是臨床治療髖關節(jié)疾病的主要手術方式，有助于矯正關節(jié)畸形，有效減輕關節(jié)疼痛，穩(wěn)定髖關節(jié)結構，從而促進髖關節(jié)功能恢復[7]。但根據臨床研究]指出，THA 手術過程中往往由于需要大面積截骨，切除大量組織，使股骨髓腔被擴髓，導致出血量多，且術后止血困難，易出現(xiàn)大面積血腫現(xiàn)象，同時也極易促進細菌滋生，增加感染風險[8-9]。傷口引流已被廣泛應用于各類骨科手術治療中，因此，臨床研究通過術后負壓引流的方式，可減少血腫，防止感染，促進傷口愈合。

臨床中在THA 手術中采用引流等方式雖然有助于減少關節(jié)內壞死物質對生命體征的不良影響，同時也有可能因引流管位置的不同，造成關節(jié)瘀血填塞作用被消除，不利于毛細血管的封閉，增加出血量，還可能出現(xiàn)經引流管和引流口侵入而導致逆行感染，引起失血性貧血等并發(fā)癥[10-11]。但關于引流管放置位置問題，目前尚無金標準，本研究欲通過研究關節(jié)囊內與關節(jié)囊外兩種不同位置的負壓引流對患者的炎癥因子以及失血狀況的影響。本研究結果顯示，A、B兩組患者均順利完成前外側入路的手術，無輸血病例，術中均無血管、神經損傷并發(fā)癥。兩組患者均無脫位、局部感染、血腫病例。這提示采用關節(jié)囊內引流方式，相較于關節(jié)囊外引流，并不會增加并發(fā)癥發(fā)生風險。另外比較兩組患者的炎性指標發(fā)現(xiàn)，關節(jié)囊內引流組患者術后第1 天的IL-1β、CRP、IL-6、IL-10、TNF-α的水平均低于關節(jié)囊外組，這提示后者炎性反應更大，分析其原因可能在于關節(jié)囊外引流通過緊密縫合關節(jié)囊，相對于關節(jié)囊內引流，前者在關節(jié)囊內局部產生一定壓力，減輕創(chuàng)面滲血；但由于術后關節(jié)囊無法絕對封閉，囊內瘀血外滲到周圍組織，加之其彈性作用，無法達到減少創(chuàng)面滲血的效果[12-13]。關節(jié)囊外引流造成囊內局部壓力增加，積血滲入到周圍組織，引起炎癥反應，瘀血吸收增加炎性反應風險[14]。本研究結果還顯示，關節(jié)囊內患者術后第1 天、第3 天的總失血量多于關節(jié)囊外組，這提示后者可以顯著減少術后總失血量；關節(jié)囊內患者組隱性失血量顯著少于囊外組，但顯性失血量明顯較多，術后引流量也明顯多于關節(jié)囊外組，這提示術后第1 天囊內組術后創(chuàng)面出血被大量引出，無法在局部形成填塞作用，導致總出血量增加，到術后第3 天患者引流管已經拔出，顯性出血已不再增加。關節(jié)囊外引流方式造成囊內缺乏負壓引流，壓力增加，截骨創(chuàng)面和髓腔滲血減少，總失血量減少[15-16]。但囊外引流的方式相較于囊內對瘀血引流量不足，使得囊內瘀血較多，從而增加了隱性失血量，同時也可能在局部壓力的作用下，關節(jié)囊內積血可以滲入到周圍組織，使隱性失血量增加[17]。

本研究也存在一定的不足，如觀察時間有限，對于術后3 d 以后的失血狀況缺乏觀察數據支持，同時樣本量較少，臨床證據等級較低，未來需更進一步研究。

綜上所述，在THA術后采用關節(jié)囊外負壓引流方式相較于關節(jié)囊內引流，CRP、IL-6、TNF-α等炎癥指標升高，炎性反應較大，但顯性失血量以及總失血量減少，且不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。