申志成，王守立，趙立志，申力，柏巍松，王志偉，唐繼全，唐華

漢中市中心醫(yī)院消化外科1、內(nèi)鏡中心2，陜西 漢中 723000

胃癌(gastric carcinoma)為胃黏膜上皮的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率較高，胃癌根治術(shù)對其治療有效[1]。胃癌切除后消化道的重建是促進(jìn)患者腸胃功能恢復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)。既往較多研究指出，食管殘胃吻合術(shù)對消化道重建的效果明顯，但基于臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，食管殘胃吻合術(shù)后患者食物容納降低，排空快，易引發(fā)反流性食管炎，增加腸胃負(fù)擔(dān)，造成營養(yǎng)不良[2-3]。近年來，改良空腸間置代胃術(shù)的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，其可較大程度地切除病灶，改善患者消化道功能[4]。雖有報(bào)道認(rèn)為兩者消化道重建效果相近，但學(xué)術(shù)界對這兩種重建方式對患者血常規(guī)、營養(yǎng)指數(shù)、胃腸激素的影響仍存在爭議?；诖?，本研究探討兩種不同消化道重建方式對患者胃癌根治術(shù)患者營養(yǎng)指數(shù)、胃腸激素及CRP水平的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月至2020年12月在漢中市中心醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的95例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胃癌診療規(guī)范(2018年版)》[5]、《早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識(shí)意見(2018)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胃鏡取得病理組織證實(shí)為胃癌者；②麻醉ASA 為Ⅰ～Ⅲ級者；③肝功能、心電圖等檢查正常者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等功能障礙者；②既往惡性腫瘤切除術(shù)病史患者；③腸梗阻者；④凝血功能障礙者。95 例患者按照手術(shù)方法的不同分為研究組(改良空腸間置代胃術(shù))50例和對照組(食管殘胃吻合術(shù))45例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 該組患者術(shù)前均行全麻，腹腔鏡探查，清掃淋巴結(jié)，在上腹正中位作輔助切口，行近端胃大部切除術(shù)。切除部位包括腫瘤邊緣胃體組織、食管至腫瘤段、胰腺被膜、十二指腸韌帶前葉等。術(shù)中行淋巴清掃，術(shù)后繼續(xù)行食管殘胃吻合術(shù)，將口周緣間斷處進(jìn)行吻合，并加強(qiáng)全層縫合，關(guān)閉腸系膜間隙。

1.2.2 研究組 該組患者術(shù)前均行全麻，腹腔鏡探查，清掃淋巴結(jié)，在上腹正中位作輔助切口。行全胃切除術(shù)后，在屈氏韌帶下30 cm 處行食管-空腸端側(cè)吻合；在食管-空腸端側(cè)吻合下30 cm 處行十二指腸-空腸吻合；再將十二指腸吻合口遠(yuǎn)端10 cm 的空腸與屈氏韌帶下15 cm 的空腸進(jìn)行端端吻合。吻合后均行腸管縮窄閉合術(shù)，結(jié)扎腸管，縫合漿肌層，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血常規(guī)：分別檢測患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后6 個(gè)月的血清總蛋白(total protein，TP)、血 清 白 蛋 白(serum albumin，ALB)、血 紅 蛋 白(hemoglobin，HB)水平。(2)營養(yǎng)指數(shù)：分別于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后6 個(gè)月計(jì)算患者預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(prognosis nutritional index，PNI)。PNI=10×ALB+0.005×總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。(3)胃腸激素：分別于術(shù)前、術(shù)后7 d及術(shù)后6 個(gè)月采用ELISA 法檢測患者胃泌素(gastrin，GAS)、胃動(dòng)素(motilin ，MTL)、膽囊收縮素(cholecystokinin，CCK)、生長抑素(somatostatin，SS)水平。(4) CRP 水平：別采于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后6個(gè)月采集患者的空腹肘靜脈血3 mL 進(jìn)行離心，速度3 000 r/min，10 min。C-反應(yīng)蛋白(CRP)采用免疫比濁法檢測，試劑盒來源于廣州科方生物技術(shù)股份有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)的計(jì)量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤部位、腫瘤分期、腫瘤分化程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例（%）]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例（%）]

項(xiàng)目性別(例，男/女)年齡(歲)BMI(kg/m2)腫瘤部位胃體胃竇賁門胃底TNM分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期分化程度低分化中分化高分化研究組(n=50)29/21 56.21±6.54 23.36±3.04對照組(n=45)25/20 55.47±6.18 23.18±3.16 t/χ2值0.058 0.565 0.283 0.39 P值0.81 0.573 0.778 0.532 14(28.00)18(36.00)18(36.00)16(35.56)15(33.33)14(31.11)0.136 0.713 17(34.00)20(40.00)13(26.00)15(33.33)21(46.67)9(20.00)0.093 0.76 25(50.00)14(28.00)11(22.00)20(44.44)13(28.89)12(26.67)

2.2 兩組患者手術(shù)前后的TP、ALB、HB 水平比較 重復(fù)測量方差結(jié)果顯示，兩組患者TP、ALB、HB的時(shí)點(diǎn)、組間及時(shí)點(diǎn)與組間的交互效應(yīng)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)前，兩組患者TP、ALB、HB 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后7 d、術(shù)后6個(gè)月研究組患者的TP、ALB、HB 水平均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的TP、ALB、HB水平比較（±s，g/dL）

表2 兩組患者手術(shù)前后的TP、ALB、HB水平比較（±s，g/dL）

指標(biāo)時(shí)點(diǎn)手術(shù)前后t值P值血清總蛋白對照組(n=45)60.1±2.4 61.2±2.8 64.4±3.0 1.244 3.824 5.796 0.217 0.001 0.001血清白蛋白31.6±2.9 33.1±3.2 35.8±3.4 0.324 2.461 3.331 0.747 0.016 0.001血紅蛋白術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后6個(gè)月F值P值術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后6個(gè)月F值P值術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后6個(gè)月F值P值研究組(n=50)59.5±2.3 63.4±2.8 68.1±3.2 F 時(shí)點(diǎn)=540.062；F 組間=69 380.025；F 交互=60.007 P 時(shí)點(diǎn)＜0.001；P 組間＜0.001；P 交互＜0.001 31.4±3.1 34.8±3.5 38.2±3.6 F 時(shí)點(diǎn)=339.670；F 組間=13 537.475；F 交互=18.977 P 時(shí)點(diǎn)＜0.001；P 組間＜0.001；P 交互＜0.001 6.5±2.1 8.9±2.6 12.6±3.0 F 時(shí)點(diǎn)=324.438；F 組間=1 788.071；F 交互=23.798 P 時(shí)點(diǎn)＜0.001；P 組間＜0.001；P 交互＜0.001 6.4±2.2 7.8±2.2 9.9±2.8 0.227 2.213 4.520 0.821 0.029 0.001

2.3 兩組患手術(shù)前后的者PNI 指數(shù)比較 重復(fù)測量方差結(jié)果顯示，兩組患者PNI的時(shí)點(diǎn)、組間及時(shí)點(diǎn)與組間的交互效應(yīng)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)前，兩組患者PNI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后7 d、術(shù)后6 個(gè)月研究組患者的PNI 均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的PNI指數(shù)比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后的PNI指數(shù)比較（±s）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)50 45術(shù)前46.25±4.58 46.88±5.02 0.64 0.524術(shù)后7 d 37.46±3.82 35.25±4.16 2.699 0.008術(shù)后6個(gè)月54.36±5.45 46.50±4.25 7.777 0.001 F值F 時(shí)點(diǎn)=67.171 F 交互=12 909.331 F 組間=81.029 P值P 時(shí)點(diǎn)＜0.001 P 交互＜0.001 P 組間＜0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后GAS、MTL、CCK、SS 水平比較 重復(fù)測量方差結(jié)果顯示，兩組患者GAS、MTL、CCK、SS的時(shí)點(diǎn)、組間及時(shí)點(diǎn)與組間的交互效應(yīng)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)前，兩組患者GAS、MTL、CCK、SS 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后7 d、術(shù)后6 個(gè)月研究組患者的GAS、MTL、CCK、SS 均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后GAS、MTL、CCK、SS水平比較（±s，pg/mL）

表4 兩組患者手術(shù)前后GAS、MTL、CCK、SS水平比較（±s，pg/mL）

指標(biāo)時(shí)點(diǎn)手術(shù)前后t值P值GAS對照組(n=45)126.3±7.8 101.4±6.2 90.6±6.8 1.154 8.212 9.353 0.251 0.001 0.001 MTL 370.1±12.4 242.5±11.0 230.4±10.2 0.743 20.905 9.908 0.460 0.001 0.001 CCK 12.8±2.6 14.6±2.8 18.2±3.2 0.360 7.903 10.043 0.720 0.001 0.001 SS術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后6個(gè)月F值P值術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后6個(gè)月F值P值術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后6個(gè)月F值P值術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后6個(gè)月F值P值研究組(n=50)128.2±8.2 112.5±6.9 104.5±7.6 F 時(shí)點(diǎn)=1 412.406；F 組間=31 031.349；F 交互=57.643 P 時(shí)點(diǎn)＜0.001；P 組間＜0.001；P 交互＜0.001 368.2±12.5 289.3±10.8 252.6±11.5 F 時(shí)點(diǎn)=12 461.336；F 組間=87 843.667；F 交互=111.045 P 時(shí)點(diǎn)＜0.001；P 組間＜0.001；P 交互＜0.001 13.0±2.8 19.5±3.2 25.6±3.9 F 時(shí)點(diǎn)=809.736；F 組間=3 888.169；F 交互=129.558 P 時(shí)點(diǎn)＜0.001；P 組間＜0.001；P 交互＜0.001 241.3±12.4 198.5±11.9 124.5±11.6 F 時(shí)點(diǎn)=13 873.141；F 組間=28 291.483；F 交互=72.478 P 時(shí)點(diǎn)＜0.001；P 組間＜0.001；P 交互＜0.001 239.6±12.8 176.2±12.0 104.6±11.8 0.657 9.084 8.281 0.513 0.001 0.001

2.5 兩組患者手術(shù)前后的CRP 水平比較 重復(fù)測量方差結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后6 個(gè)月的CRP 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的CRP水平比較（±s，mg/L）

表5 兩組患者手術(shù)前后的CRP水平比較（±s，mg/L）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)前110.32±12.56 108.6±11.98 0.681 0.497術(shù)后7 d 68.52±7.85 67.84±7.42 0.433 0.666術(shù)后6個(gè)月42.60±7.43 43.54±7.20 0.625 0.534 F值F 時(shí)點(diǎn)=4 790.668 F 交互=8 470.722 F 組間=1.923 P值P 時(shí)點(diǎn)＜0.001 P 交互＜0.001 P 組間=0.169

3 討論

胃癌在臨床常見，其發(fā)病率逐年上升，可威脅患者的生命健康安全。癌病灶的根治及消化道的重建是治療的關(guān)鍵點(diǎn)[7]。既往較多研究指出，胃癌根治術(shù)對胃癌患者的治療效果顯著，其可有效控制胃癌患者癌病灶的的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移，提高患者預(yù)后。但胃癌根治術(shù)后，患者受手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、炎癥因子及免疫抑制等影響，造成腸道黏膜微循環(huán)功能異常，胃腸蠕動(dòng)降低，進(jìn)一步導(dǎo)致低蛋白血癥[8]。且胃切除后機(jī)體胃容積顯著降低，食欲減退明顯，食物排空速度加快，降低了腸胃營養(yǎng)吸收，造成患者營養(yǎng)不良體及體重下降。

食管殘胃吻合術(shù)與改良空腸間置代胃術(shù)均對胃癌患者消化道的重建行之有效。但有研究指出，與食管殘胃吻合術(shù)相比，改良空腸間置代胃術(shù)優(yōu)勢明顯[9]：(1)改良空腸間置代胃術(shù)在癌病灶切除的基礎(chǔ)上可較大限度地保留患者消化道正常生理功能，從而提高患者營養(yǎng)吸收；(2)食管殘胃吻合術(shù)后患者受胃容量降低影響，排空快，造成患者反流性食管炎及食管空腸吻合口瘺等并發(fā)癥較高，而改良空腸間置代胃術(shù)代胃空腸，有效保留了正常神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能，避免了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(3)改良空腸間置代胃術(shù)手術(shù)操作簡單，經(jīng)治療后食物經(jīng)代胃空腸流入十二指腸，刺激了消化系統(tǒng)正常分泌。本研究結(jié)果中，研究組患者TP、ALB、HB、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)均顯著高于對照組。結(jié)果提示，空腸間置代胃術(shù)手術(shù)可有效刺激胃癌根治術(shù)后患者消化及吸收，對患者營養(yǎng)及體重的恢復(fù)具有重要作用。

改良空腸間置代胃術(shù)后食物經(jīng)間質(zhì)空腸流入十二指腸，這一過程可刺激胃腸激素的分泌。已有研究證實(shí)，胃腸激素水平的高低可體現(xiàn)消化道功能的強(qiáng)弱[10]。GAS、MTL、CCK、SS 為常見胃腸激素指標(biāo)。GAS 由G 細(xì)胞分泌而成，可對整個(gè)胃腸道產(chǎn)生作用，提高胃竇、胃體收縮進(jìn)程，促進(jìn)腸胃運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[11]。且GAS具有促進(jìn)幽門括約肌運(yùn)動(dòng)作用，降低胃排空速度。MTL主要由氨基酸組成，受Mo細(xì)胞分泌，遍及整個(gè)小腸。已有研究指出，MTL 受腸道神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，加快水、電解質(zhì)的運(yùn)輸進(jìn)程[12]。CCK為多肽激素的一種，主要由胃腸道黏膜Ⅰ細(xì)胞分泌而成，可作用于胰腺，促進(jìn)膽囊收縮及膽汁的排出。且CCK與胰泌素具有協(xié)同作用，可提高機(jī)體胃腸道的吸收作用。SS主要由下丘腦釋放而成，可對垂體生長激素的釋放產(chǎn)生抑制作用，阻礙胃酸分泌。已有研究指出，SS可阻抑癌細(xì)胞的增殖及分化，對腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等的風(fēng)險(xiǎn)評估具有預(yù)測價(jià)值[9]。本研究中，研究組患者術(shù)后GAS、MTL、CCK、SS 水平均高于對照組。該結(jié)果與張文勇等[13]研究相符，具有一致性。提示改良空腸間置代胃術(shù)可促進(jìn)食物、膽液及胰液的充分混合，提高了營養(yǎng)物質(zhì)的吸收作用，利于改善消化道功能。另CRP為特異性的炎癥標(biāo)志物，多由IL-6、IL-10等炎性分子刺激肝臟細(xì)胞合成。資料顯示，CRP 具有生物多樣性，其可與補(bǔ)體C1q 及FcTR 相互作用，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫機(jī)制[14]。本研究中，兩組患者術(shù)后CRP 水平均明顯降低，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果說明改良空腸間置代胃術(shù)對術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)控制的有效性。

綜上所述，改良空腸間置代胃術(shù)對胃癌根治術(shù)患者胃腸激素的調(diào)節(jié)作用明顯，其可刺激胃腸的正常分泌，提高患者營養(yǎng)的吸收，對患者預(yù)后營養(yǎng)狀態(tài)的改善具有重要作用。本研究不足是單中心研究，樣本量較小，未對胃癌根治術(shù)患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率問題進(jìn)行跟進(jìn)，因此仍需要大樣本遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果加以進(jìn)一步印證。