張興業(yè)，田博

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710038

顱腦外傷是外源機(jī)械損傷引起的腦部結(jié)構(gòu)和功能紊亂，屬于急癥，據(jù)估計(jì)全世界每年受顱腦外傷影響的人數(shù)高達(dá)1 000 萬(wàn)[1]。重癥顱腦外傷(severe traumatic brain injury，sTBI)是創(chuàng)傷患者殘疾和死亡的主要原因之一，具有較高的神經(jīng)系統(tǒng)致病率，患者臨床結(jié)局差[2]。血清轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(18 kDa translocator protein，TSPO)是一種含有169 個(gè)氨基酸的疏水性蛋白，主要位于線粒體外膜上，顱腦外傷患者血清TSPO 表達(dá)上調(diào)[3-4]。Tau 蛋白是一種微管相關(guān)蛋白，主要存在于神經(jīng)元中，具有促進(jìn)微管形成，維持微管結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的功能，顱腦外傷后，Tau蛋白水平增高[5-6]。以往研究提示血清TSPO、Tau蛋白含量升高與顱腦損傷患者預(yù)后不良有關(guān)[7-8]，但兩者與sTBI 患者預(yù)后的關(guān)系仍未見(jiàn)報(bào)道。本研究探討TSPO、Tau蛋白對(duì)sTBI預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為評(píng)估sTBI病情變化和判斷臨床轉(zhuǎn)歸提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2019 年2 月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的132 例sTBI患者作為研究對(duì)象，所有患者均進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后均隨訪90 d，采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)[9]評(píng)估患者預(yù)后，該量表包括恢復(fù)良好(5 分)、輕度殘疾(4 分)、重度殘疾(3 分)、植物生存(2 分)、死亡(1 分)5 個(gè)級(jí)別，滿分5 分。1～3 分為預(yù)后不良組(n=83)，4～5 分為預(yù)后良好組(n=49)。收集所有患者的一般臨床資料，主要包括性別，年齡，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，合并基礎(chǔ)疾病類型，致傷原因，損傷類型，凝血功能檢查顱內(nèi)血腫量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，腦積水、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合sTBI 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為顱腦外傷；(3)年齡≥18 歲；(4)傷后至入院時(shí)間均≤24 h；(5)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分3～8 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、顱內(nèi)感染等顱內(nèi)疾病者；(2)凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙或衰竭者；(4)合并全身感染行疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；(5)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性疾病史；(6)隨訪數(shù)據(jù)缺乏者。

1.3 治療方法 患者入院后立即建立通暢的氣道，于急診進(jìn)行頭顱CT 檢查，開(kāi)通靜脈通路，進(jìn)行補(bǔ)液輸血擴(kuò)充血容量糾正休克，及時(shí)清創(chuàng)，應(yīng)用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染，監(jiān)護(hù)患者生命體征，保護(hù)心臟功能，完善心電圖等各項(xiàng)檢查，均行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。對(duì)于符合手術(shù)指征的患者，在手術(shù)室進(jìn)行血腫清除、去骨瓣減壓等手術(shù)治療。術(shù)后，給予營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染等綜合治療。

1.4 檢測(cè)方法 患者入院后采集靜脈血，置于EDTA抗凝采血管中，3 000 r/min，離心15 min，離心半徑10 cm，收集上層血清，分裝，-20℃保存，備用。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)血清TSPO和Tau蛋白含量，嚴(yán)格按照ELISA試劑盒(美國(guó)Abcam公司產(chǎn)品)進(jìn)行操作。酶標(biāo)儀(美國(guó)Thermo 公司產(chǎn)品)檢測(cè)在450 nm處的光密度(OD)，以標(biāo)準(zhǔn)物的濃度為橫坐標(biāo)，OD 值為縱坐標(biāo)，繪出標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算血清TSPO和Tau蛋白含量。

1.5 觀察指標(biāo) (1)比較兩組的臨床資料及生化指標(biāo)；(2)分析sTBI患者預(yù)后的影響因素；(3)分析血清TSPO、Tau 蛋白含量與GOS 評(píng)分的相關(guān)性；(4)評(píng)估血清TSPO和Tau蛋白含量對(duì)sTBI預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析法分析預(yù)后的影響因素。采用Pearson 相關(guān)性分析研究TSPO和Tau 蛋白含量與GOS評(píng)分之間的相關(guān)性。繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)評(píng)估血清TSPO和Tau蛋白含量對(duì)sTBI預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。曲線下面積(area under curve，AUC)比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料及生化指標(biāo)比較 預(yù)后不良組患者的糖尿病率、顱內(nèi)血腫量、術(shù)后2個(gè)及以上并發(fā)癥發(fā)生率、TSPO、Tau 蛋白含量明顯高于預(yù)后良好組，GCS 評(píng)分明顯低于預(yù)后良好組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 影響sTBI 患者預(yù)后的因素 對(duì)表1 中差異顯著的因素進(jìn)行賦值，并納入多因素Logistic 分析，結(jié)果顯示：顱內(nèi)血腫量≥50 mL、術(shù)后并發(fā)癥≥2個(gè)、血清TSPO 含量、血清Tau 蛋白含量是影響sTBI 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.849，1.540，5.697，1.887)，見(jiàn)表2 和表3。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的臨床資料及生化指標(biāo)比較[±s，例（%）]

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者的臨床資料及生化指標(biāo)比較[±s，例（%）]

觀察指標(biāo)性別預(yù)后良好組(n=83)預(yù)后不良組(n=49)χ2/t值0.032 P值0.859男女年齡(歲)BMI(kg/m2)合并基礎(chǔ)疾病類型高血壓冠心病糖尿病致傷原因交通事故傷打擊傷墜落傷其他損傷類型(部分患者合并2種或2種以上損傷)彌漫性軸索損傷腦挫裂傷硬膜下血腫腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后并發(fā)癥(個(gè))≥2＜2 GCS評(píng)分(分)TSPO(μg/L)Tau蛋白(pg/mL)56(67.47)27(32.53)63.25±5.36 26.27±1.32 33(67.35)16(32.65)62.68±6.58 25.92±1.43 0.542 1.427 0.589 0.156 12(14.46)7(8.43)7(8.43)9(18.37)2(4.08)10(20.41)0.352 0.919 3.937 0.553 0.338 0.047 45(54.22)17(20.48)10(12.05)11(13.25)29(59.18)7(14.29)8(16.33)5(10.20)0.309 0.795 0.479 0.269 0.579 0.373 0.489 0.604 9(9.47)34(35.79)19(20.00)33(34.74)59.69±2.56 107.32±14.32 659.36±32.79 4(6.78)22(37.29)9(15.25)24(40.68)73.25±3.33 104.25±15.47 670.23±28.41 0.342 0.035 0.551 0.551 26.240 1.155 1.931 9.420 0.559 0.851 0.458 0.458 0.001 0.250 0.056 0.002 8(9.64)75(90.36)6.67±1.21 1.08±0.22 232.27±27.56 15(30.61)34(69.39)5.43±0.96 3.17±1.19 496.00±32.38 6.123 15.595 49.739 0.001 0.001 0.001

表2 自變量賦值情況

表3 影響sTBI患者預(yù)后的多因素Logistic分析結(jié)果

2.3 TSPO 和Tau 蛋白含量與GOS 評(píng)分的相關(guān)性 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，sTBI患者TSPO和Tau 蛋白含量與GOS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r1=-0.479，P=0.037；r1=-0.556，P＜0.001)。

2.4 血清TSPO和Tau蛋白含量對(duì)sTBI預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 TSPO、Tau 蛋白、TSPO 聯(lián)合Tau 蛋白含量預(yù)測(cè)sTBI預(yù)后的曲線下面積AUC分別為0.777(95%CI=0.688～0.867)、0.764 (95%CI=0.668～0.859)、0.854(95%CI=0.776～0.932)；TSPO 聯(lián)合Tau 蛋白含量預(yù)測(cè)sTBI預(yù)后的AUC大于單獨(dú)TSPO、Tau蛋白含量的AUC(P＜0.05)，見(jiàn)表4和圖1。

圖1 TSPO、Tau 蛋白、TSPO 聯(lián)合Tau 蛋白含量對(duì)sTBI 預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

表4 血清TSPO和Tau蛋白含量對(duì)sTBI預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

隨著交通事故發(fā)生率不斷攀升，sTBI發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重威脅各個(gè)年齡段人群的生命安全，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[11]。目前，sTBI的治療以手術(shù)治療為主，手術(shù)通過(guò)清除血腫、降低顱內(nèi)壓，減少對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)的損害，但術(shù)后易出現(xiàn)感染、腦積水、反常性腦疝等并發(fā)癥，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)仍較高[12]。因此，尋找可靠的預(yù)測(cè)sTBI預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物有利于判斷患者臨床轉(zhuǎn)歸，便于及時(shí)調(diào)整治療策略，提高患者生存率。

TSPO為外周苯二氮卓受體，參與機(jī)體內(nèi)膽固醇識(shí)別和轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞凋亡等多個(gè)生理及病理過(guò)程，顱腦損傷后或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，血清TSPO升高[13]。而Tau蛋白是一類高度可溶的微管相關(guān)蛋白，大小為47～67 kDa，主要作用于軸突遠(yuǎn)端，通過(guò)異構(gòu)和磷酸化控制微管的穩(wěn)定性[14]。有研究稱，顱腦外傷引起軸突受損，Tau蛋白由神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)入血液，故血液中Tau蛋白含量升高[15]。本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組血清TSPO、Tau蛋白含量均高于預(yù)后良好組，與既往研究相符[16-17]。分析其原因?yàn)轭A(yù)后不良sTBI患者顱腦損傷程度更加嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，TSPO、Tau 蛋白含量會(huì)呈現(xiàn)居高不下的水平。而GCS 量表常用于評(píng)估顱腦損傷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，但用于sTBI 患者的預(yù)后評(píng)估存在缺陷[18]。本研究結(jié)果顯示GCS 評(píng)分低于預(yù)后良好組，血清TSPO、Tau 蛋白含量與GCS 評(píng)分負(fù)相關(guān)，表明TSPO、Tau 蛋白含量與sTBI 患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)，血清TSPO、Tau 蛋白含量可能是sTBI 患者預(yù)后的影響因素。對(duì)可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示顱內(nèi)血腫量≥50 mL、術(shù)后并發(fā)癥≥2個(gè)、血清TSPO含量、血清Tau蛋白含量是影響sTBI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中至重度顱腦外傷常伴有創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血，與普通患者相比，顱腦外傷合并顱內(nèi)出血患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且出血量越大，預(yù)后越差[19]。臨床上，采用去骨瓣減壓術(shù)對(duì)顱內(nèi)壓升高的sTBI患者進(jìn)行急救，但術(shù)后患者因顱骨缺損易出現(xiàn)腦膨出、腦積液等多種并發(fā)癥，影響病情恢復(fù)，預(yù)后不佳[20]。顱腦外傷后，神經(jīng)元、軸突和血管損傷增加，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞被激活，TSPO含量升高，引起細(xì)胞進(jìn)行性損傷和死亡。創(chuàng)傷形成后，Tau蛋白在血清中蓄積，影響微管結(jié)構(gòu)和軸突功能，并最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡增多[21]。本研究為進(jìn)一步探究?jī)烧邫z測(cè)價(jià)值，通過(guò)繪制TSPO、Tau 蛋白、TSPO 聯(lián)合Tau 蛋白預(yù)測(cè)sTBI 患者預(yù)后的ROC 曲線，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清TSPO、Tau 蛋白預(yù)測(cè)價(jià)值均較高，且TSPO 聯(lián)合Tau 蛋白預(yù)測(cè)sTBI 預(yù)后的AUC 大于單獨(dú)TSPO、Tau 蛋白，表明患者入院時(shí)檢測(cè)血清中TSPO、Tau 蛋白含量能夠在一定程度上判斷患者預(yù)后情況，有助于及時(shí)改變臨床治療方案，改善患者臨床結(jié)局。

綜上所述，血清TSPO、Tau 蛋白含量是影響sTBI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以作為評(píng)估sTBI患者預(yù)后的參考指標(biāo)。本研究所獲得的判斷預(yù)后不良的臨界值對(duì)醫(yī)生判斷sTBI預(yù)后情況具有一定的參考價(jià)值，但是，本研究納入的試驗(yàn)樣本量較小，證據(jù)水平有限，在后續(xù)研究中需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行大規(guī)模、多中心臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)論。