付星，江春強，黃考平，溫世和

河源市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 河源 517000

輸尿管結(jié)石是由腎結(jié)石排出過程中在輸尿管某處受阻所致，從而引起輸尿管梗阻，梗阻易并發(fā)感染，嚴重者可發(fā)生尿毒癥。尿源性膿毒血癥多伴有全身炎性反應(yīng)，患者病情危急，生命體征不穩(wěn)定，致死率高達22%～75%，需及時對患者進行治療[1-2]。有研究認為此時采用開放手術(shù)治療侵襲性較大，可能會導致炎癥擴散加重感染，因此應(yīng)先行緊急解壓，盡早解除梗阻，充分引流腎積水[3]。目前常用的緊急解壓方法有輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)外引流，其中經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是一種高位尿流改道的方法，方法較為簡單，然而，引流效果往往受造口管位置的影響，或可導致腎臟出血、周圍臟器損傷；輸尿管鏡雙J 管置入術(shù)可在輸尿鏡直視下將雙J 導尿管置入患者的輸尿管中，具有較高的安全性[4-5]。兩種方法在治療輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥中均有較好的效果，同時也有不足之處。為此，本研究回顧性分析內(nèi)引流術(shù)與外引流術(shù)處理輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥，以了解不同引流術(shù)在輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥中的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析河源市人民醫(yī)院2015 年1 月至2020 年9 月收治的76 例輸尿管結(jié) 石梗阻所致尿源性膿毒血癥患者的診療情況。納入標準：①符合尿源性膿毒血癥的防治[6]診斷標準；②有手術(shù)指征。排除標準：①患有嚴重心、肝疾病者；②結(jié)石未引起梗阻者；③免疫缺陷、哺乳妊娠者。根據(jù)手術(shù)方法分為內(nèi)引流組42例和外引流組34 例。內(nèi)引流組中男性24 例，女性18 例；年齡25～71 歲，平均(48.56±4.52)歲；結(jié)石長徑7～18 mm，平均(10.51±5.24)mm；術(shù)前體溫38.5℃～41℃，平均(39.02±0.84)℃。外引流組中男性17 例，女性17 例；年齡24～70 歲，平均(48.49±4.48)歲；結(jié)石長徑7～21 mm，平均(10.48±5.23)mm；術(shù)前體溫38.5℃～40.5℃，平均(39.01±0.81)℃。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我醫(yī)倫理委員會的批準。

1.2 治療方法

1.2.1 外引流組 該組患者給予經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)治療，具體手術(shù)步驟：局麻后，患者取俯臥位，B超引導下穿刺針插入目標腎盞，拔出針芯后置入斑馬導絲，固定斑馬導絲后拔出穿刺針。將擴張鞘緩慢推入腎盞，從擴張鞘內(nèi)沿著斑馬導絲置入造瘺管，尿液流出后退出擴張管外鞘，縫合切口并固定造瘺管。

1.2.2 內(nèi)引流組 該組患者給予輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)治療，具體手術(shù)步驟：腰硬聯(lián)合麻醉或全麻后，患者取截石位，輸尿管鏡輔助于輸尿管逆行置入安全導絲。導絲越過結(jié)石后直接逆行置入F5或F6雙J管，必要時用鏡子將結(jié)石推離嵌頓處或用氣壓彈道將結(jié)石打碎后再置入導絲。留置雙J管成功后，拔出導絲和留置導尿管。

1.2.3 手術(shù)成功的判定標準 按既定手術(shù)方案完成手術(shù)，引流管位置正常且能夠正常引流。

1.3 觀察指標 采集兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1天、第3 天空腹靜脈血5 mL，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞比例(NEUR)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平；記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常及感染控制時間；記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)成功率比較 內(nèi)引流組患者治療后的引流成功率明顯高于外引流組，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=4.508，P=0.034＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)成功率比較[例（%）]

2.2 兩組患者的臨床指標比較 內(nèi)引流組患者的手術(shù)時間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間、腰痛緩解時間及術(shù)后下床時間明顯短于外引流組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床指標比較（±s）

表2 兩組患者的臨床指標比較（±s）

組別內(nèi)引流組外引流組χ2值P值例數(shù)42 34手術(shù)時間(min)16.05±4.31 20.92±6.47 3.923 0.001術(shù)后體溫恢復(fù)正常(d)1.21±0.34 2.35±0.37 13.971 0.001腰痛緩解時間(d)1.12±0.04 3.21±0.26 51.428 0.001術(shù)后下床時間(d)1.01±0.21 3.08±0.46 26.033 0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后的實驗室指標比較 術(shù)前，兩組患者的WBC、NEUR、CRP和PCT水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后第1天和第3天，兩組患者的WBC、NEUR、CRP和PCT水平均明顯降低，且內(nèi)引流組患者的WBC、NEUR、CRP和PCT水平明顯低于外引流組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的實驗室指標比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后的實驗室指標比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)WBC(×109/L) NEUR(%) CRP(mg/L) PCT(μg/L)內(nèi)引流組42外引流組34 t值P值術(shù)前20.82±2.91 20.79±2.87 0.045 0.964術(shù)后1 d 14.01±2.21 16.26±2.52 4.144 0.001術(shù)后3 d 8.16±2.84a 12.63±2.54a 7.149 0.001術(shù)前96.16±2.87 96.19±2.13 0.051 0.959術(shù)后1 d 85.12±3.21 92.05±2.89 10.627 0.001術(shù)后3 d 68.16±5.41a 79.34±5.41a 8.958 0.001術(shù)前18.34±2.41 18.51±2.63 0.293 0.769術(shù)后1 d 12.25±2.52 16.25±2.31 7.139 0.001術(shù)后3 d 1.54±0.16a 5.27±1.43a 16.801 0.001術(shù)前10.38±0.64 10.41±0.71 0.193 0.847術(shù)后1 d 2.01±0.56 5.25±0.63 23.714 0.001術(shù)后3 d 0.17±0.03a 0.82±0.27a 15.508 0.001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 內(nèi)引流組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為4.76%，明顯低于外引流組的29.41%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.586，P=0.003＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

尿毒癥是由于尿路感染引起的膿毒癥，患者會伴有全身炎癥反應(yīng)，病情進展快[7-8]。目前，臨床中對于輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥患者多采用抗感染治療，但由于廣譜抗生素不能有效地到達病灶，導致抗感染治療效果有限，無法有效控制病情。此時應(yīng)給予解除梗阻，暢通引流，避免病情進一步發(fā)展[9-10]。

目前，臨床常用的急診引流處理方式有輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)外引流。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)創(chuàng)傷小，操作時間多在半小時內(nèi)完成，在床旁局麻下即可完成，且可同時引流雙側(cè)腎積水[11-12]。國外研究認為，經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)在尿源性膿毒血癥中有較好的效果，在穿刺后可留置F14 氣囊尿管，引流更通暢，但穿刺出血風險較大，可導致患者凝血功能異常，且皮腎穿刺造瘺瘺管外引流易脫管[13]。輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)是經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，在輸尿鏡直視下將雙J 管置入患者的輸尿管中，在安全導絲引導下進入輸尿管，置管引流成功率高。但由于輸尿管的解剖與生理特點等，進鏡較為困難，因此在輸尿管鏡雙J管置入術(shù)內(nèi)引流時應(yīng)注意不能強行進鏡，否則容易造成輸尿管損傷，發(fā)生黏膜撕脫斷裂等嚴重并發(fā)癥[14-15]。

本研究中分別采用輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)外引流對76 例輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥患者進行治療。研究結(jié)果顯示，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)的內(nèi)引流組患者的引流成功率明顯高于使用經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)的外引流組，且并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于外引流組患者。說明內(nèi)引流術(shù)在輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥中的治療效果優(yōu)于外引流術(shù)，且有較高的安全性。王咸鐘[16]研究也顯示，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)在安全導絲引導下，將鏡體置入輸尿管，有助于清除嵌頓部位結(jié)石，提高臨床治療效果。

尿源性膿毒血癥是由尿路感染引起的，并伴有全身炎性反應(yīng)，因此治療應(yīng)以改善患者炎癥狀況為主。WBC、NEUR、CRP、PCT 是一組反映機體炎癥反應(yīng)客觀敏感性的指標，本研究結(jié)果顯示，治療后患者的WBC、NEUR、CRP 和PCT水平均明顯降低，且使用內(nèi)引流術(shù)治療的患者低于外引流術(shù)。同時，內(nèi)引流術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間也低于外引流術(shù)的患者，證實了內(nèi)引流術(shù)在輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥中的治療效果，可通過降低患者炎性反應(yīng)及感染控制時間提高臨床治療效果。

綜上所述，輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)治療輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥的療效顯著，可有效預(yù)防術(shù)后感染及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。