付星,江春強,黃考平,溫世和
河源市人民醫(yī)院泌尿外科,廣東 河源 517000
輸尿管結(jié)石是由腎結(jié)石排出過程中在輸尿管某處受阻所致,從而引起輸尿管梗阻,梗阻易并發(fā)感染,嚴重者可發(fā)生尿毒癥。尿源性膿毒血癥多伴有全身炎性反應(yīng),患者病情危急,生命體征不穩(wěn)定,致死率高達22%~75%,需及時對患者進行治療[1-2]。有研究認為此時采用開放手術(shù)治療侵襲性較大,可能會導致炎癥擴散加重感染,因此應(yīng)先行緊急解壓,盡早解除梗阻,充分引流腎積水[3]。目前常用的緊急解壓方法有輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)外引流,其中經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是一種高位尿流改道的方法,方法較為簡單,然而,引流效果往往受造口管位置的影響,或可導致腎臟出血、周圍臟器損傷;輸尿管鏡雙J 管置入術(shù)可在輸尿鏡直視下將雙J 導尿管置入患者的輸尿管中,具有較高的安全性[4-5]。兩種方法在治療輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥中均有較好的效果,同時也有不足之處。為此,本研究回顧性分析內(nèi)引流術(shù)與外引流術(shù)處理輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥,以了解不同引流術(shù)在輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥中的治療效果,現(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 回顧性分析河源市人民醫(yī)院2015 年1 月至2020 年9 月收治的76 例輸尿管結(jié) 石梗阻所致尿源性膿毒血癥患者的診療情況。納入標準:①符合尿源性膿毒血癥的防治[6]診斷標準;②有手術(shù)指征。排除標準:①患有嚴重心、肝疾病者;②結(jié)石未引起梗阻者;③免疫缺陷、哺乳妊娠者。根據(jù)手術(shù)方法分為內(nèi)引流組42例和外引流組34 例。內(nèi)引流組中男性24 例,女性18 例;年齡25~71 歲,平均(48.56±4.52)歲;結(jié)石長徑7~18 mm,平均(10.51±5.24)mm;術(shù)前體溫38.5℃~41℃,平均(39.02±0.84)℃。外引流組中男性17 例,女性17 例;年齡24~70 歲,平均(48.49±4.48)歲;結(jié)石長徑7~21 mm,平均(10.48±5.23)mm;術(shù)前體溫38.5℃~40.5℃,平均(39.01±0.81)℃。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我醫(yī)倫理委員會的批準。
1.2 治療方法
1.2.1 外引流組 該組患者給予經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)治療,具體手術(shù)步驟:局麻后,患者取俯臥位,B超引導下穿刺針插入目標腎盞,拔出針芯后置入斑馬導絲,固定斑馬導絲后拔出穿刺針。將擴張鞘緩慢推入腎盞,從擴張鞘內(nèi)沿著斑馬導絲置入造瘺管,尿液流出后退出擴張管外鞘,縫合切口并固定造瘺管。
1.2.2 內(nèi)引流組 該組患者給予輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)治療,具體手術(shù)步驟:腰硬聯(lián)合麻醉或全麻后,患者取截石位,輸尿管鏡輔助于輸尿管逆行置入安全導絲。導絲越過結(jié)石后直接逆行置入F5或F6雙J管,必要時用鏡子將結(jié)石推離嵌頓處或用氣壓彈道將結(jié)石打碎后再置入導絲。留置雙J管成功后,拔出導絲和留置導尿管。
1.2.3 手術(shù)成功的判定標準 按既定手術(shù)方案完成手術(shù),引流管位置正常且能夠正常引流。
1.3 觀察指標 采集兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1天、第3 天空腹靜脈血5 mL,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞比例(NEUR)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平;記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常及感染控制時間;記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者的手術(shù)成功率比較 內(nèi)引流組患者治療后的引流成功率明顯高于外引流組,差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=4.508,P=0.034<0.05),見表1。
表1 兩組患者的手術(shù)成功率比較[例(%)]
2.2 兩組患者的臨床指標比較 內(nèi)引流組患者的手術(shù)時間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間、腰痛緩解時間及術(shù)后下床時間明顯短于外引流組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者的臨床指標比較(±s)
表2 兩組患者的臨床指標比較(±s)
組別內(nèi)引流組外引流組χ2值P值例數(shù)42 34手術(shù)時間(min)16.05±4.31 20.92±6.47 3.923 0.001術(shù)后體溫恢復(fù)正常(d)1.21±0.34 2.35±0.37 13.971 0.001腰痛緩解時間(d)1.12±0.04 3.21±0.26 51.428 0.001術(shù)后下床時間(d)1.01±0.21 3.08±0.46 26.033 0.001
2.3 兩組患者手術(shù)前后的實驗室指標比較 術(shù)前,兩組患者的WBC、NEUR、CRP和PCT水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后第1天和第3天,兩組患者的WBC、NEUR、CRP和PCT水平均明顯降低,且內(nèi)引流組患者的WBC、NEUR、CRP和PCT水平明顯低于外引流組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者手術(shù)前后的實驗室指標比較(±s)
表3 兩組患者手術(shù)前后的實驗室指標比較(±s)
注:與本組術(shù)前比較,aP<0.05。
組別例數(shù)WBC(×109/L) NEUR(%) CRP(mg/L) PCT(μg/L)內(nèi)引流組42外引流組34 t值P值術(shù)前20.82±2.91 20.79±2.87 0.045 0.964術(shù)后1 d 14.01±2.21 16.26±2.52 4.144 0.001術(shù)后3 d 8.16±2.84a 12.63±2.54a 7.149 0.001術(shù)前96.16±2.87 96.19±2.13 0.051 0.959術(shù)后1 d 85.12±3.21 92.05±2.89 10.627 0.001術(shù)后3 d 68.16±5.41a 79.34±5.41a 8.958 0.001術(shù)前18.34±2.41 18.51±2.63 0.293 0.769術(shù)后1 d 12.25±2.52 16.25±2.31 7.139 0.001術(shù)后3 d 1.54±0.16a 5.27±1.43a 16.801 0.001術(shù)前10.38±0.64 10.41±0.71 0.193 0.847術(shù)后1 d 2.01±0.56 5.25±0.63 23.714 0.001術(shù)后3 d 0.17±0.03a 0.82±0.27a 15.508 0.001
2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 內(nèi)引流組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為4.76%,明顯低于外引流組的29.41%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.586,P=0.003<0.05),見表4。
表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)
尿毒癥是由于尿路感染引起的膿毒癥,患者會伴有全身炎癥反應(yīng),病情進展快[7-8]。目前,臨床中對于輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥患者多采用抗感染治療,但由于廣譜抗生素不能有效地到達病灶,導致抗感染治療效果有限,無法有效控制病情。此時應(yīng)給予解除梗阻,暢通引流,避免病情進一步發(fā)展[9-10]。
目前,臨床常用的急診引流處理方式有輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)外引流。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)創(chuàng)傷小,操作時間多在半小時內(nèi)完成,在床旁局麻下即可完成,且可同時引流雙側(cè)腎積水[11-12]。國外研究認為,經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)在尿源性膿毒血癥中有較好的效果,在穿刺后可留置F14 氣囊尿管,引流更通暢,但穿刺出血風險較大,可導致患者凝血功能異常,且皮腎穿刺造瘺瘺管外引流易脫管[13]。輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)是經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式,在輸尿鏡直視下將雙J 管置入患者的輸尿管中,在安全導絲引導下進入輸尿管,置管引流成功率高。但由于輸尿管的解剖與生理特點等,進鏡較為困難,因此在輸尿管鏡雙J管置入術(shù)內(nèi)引流時應(yīng)注意不能強行進鏡,否則容易造成輸尿管損傷,發(fā)生黏膜撕脫斷裂等嚴重并發(fā)癥[14-15]。
本研究中分別采用輸尿管鏡直視下逆行置入雙J管引流術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)外引流對76 例輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥患者進行治療。研究結(jié)果顯示,輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)的內(nèi)引流組患者的引流成功率明顯高于使用經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)的外引流組,且并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于外引流組患者。說明內(nèi)引流術(shù)在輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥中的治療效果優(yōu)于外引流術(shù),且有較高的安全性。王咸鐘[16]研究也顯示,輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)在安全導絲引導下,將鏡體置入輸尿管,有助于清除嵌頓部位結(jié)石,提高臨床治療效果。
尿源性膿毒血癥是由尿路感染引起的,并伴有全身炎性反應(yīng),因此治療應(yīng)以改善患者炎癥狀況為主。WBC、NEUR、CRP、PCT 是一組反映機體炎癥反應(yīng)客觀敏感性的指標,本研究結(jié)果顯示,治療后患者的WBC、NEUR、CRP 和PCT水平均明顯降低,且使用內(nèi)引流術(shù)治療的患者低于外引流術(shù)。同時,內(nèi)引流術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間也低于外引流術(shù)的患者,證實了內(nèi)引流術(shù)在輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥中的治療效果,可通過降低患者炎性反應(yīng)及感染控制時間提高臨床治療效果。
綜上所述,輸尿管鏡直視下逆行置入雙J 管引流術(shù)治療輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒血癥的療效顯著,可有效預(yù)防術(shù)后感染及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,值得推廣應(yīng)用。