賈惠雯 陳梅 通訊作者 魏紅艷 林楊

（1 佳木斯大學 黑龍江佳木斯 154000；2 佳木斯大學附屬第一醫(yī)院 黑龍江佳木斯 154000）

瓣膜性心臟病也是臨床比較常見的一種心臟疾病。據(jù)流行病學調(diào)查統(tǒng)計，我國心臟瓣膜病的發(fā)病率為2.5%～3.2%，其中超過75 歲的老年人瓣膜性心臟病發(fā)病率高達13.3%。近年來，隨著心臟瓣膜病研究的進展，人們對老年瓣膜性心臟病的臨床認識亦日益深入[1]。心臟瓣膜置換術(shù)是通過應(yīng)用人工心臟瓣膜置換受損的心臟瓣膜來恢復心臟瓣膜的正常功能的手術(shù)方式。心臟瓣膜置換術(shù)后失眠癥狀的發(fā)生率高[2]，失眠嚴重會在短時間內(nèi)降低機體抵抗力，使患者無法盡早康復，心臟負擔加重，引發(fā)心力衰竭，讓預后受到嚴重影響。

本文通過綜述心臟瓣膜置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量狀況及與影響失眠因素分析有關(guān)的國內(nèi)研究工作現(xiàn)狀，并針對影響心臟瓣膜置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的重要因素展開了分析比較，提出一系列改進建議，以期可為臨床提高術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量提供科學實用的方法。

1 心臟瓣膜置換術(shù)概念及流行病學特征

1.1 心臟瓣膜置換術(shù)的概念

瓣膜性心臟病（VHD）主要是指由各種原因所直接導致引起的單個或多個心臟瓣膜功能和生理結(jié)構(gòu)異常，導致心臟瓣口先天性嚴重狹窄性畸形和/或其他瓣膜關(guān)閉不全的心臟病。心臟瓣膜置換術(shù)是能夠有效解決瓣膜異位和病變的一種根本醫(yī)療手段，是通過應(yīng)用人工心臟瓣膜置換受損的心臟瓣膜來恢復心臟瓣膜的正常功能的手術(shù)方式。

1.2 心臟瓣膜置換術(shù)的流行病學特征

在西方發(fā)達國家，主要是以退行性的心臟瓣膜病為主，發(fā)病率為3%～4%。而近幾年在發(fā)展中國家，風濕性心臟瓣膜病在慢慢減少，退行性心臟瓣膜病在連年增加，目前心臟瓣膜病的發(fā)病率為2%～3%[3-4]，最新調(diào)查研究我國大約有250 萬人患風濕性心臟瓣膜病[5]。

2 心臟瓣膜置換術(shù)的治療及護理措施現(xiàn)狀

2.1 心臟瓣膜置換術(shù)的治療措施現(xiàn)狀

（1）術(shù)后鎮(zhèn)痛。

由流行病學資料可知，在影響心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后恢復睡眠質(zhì)量方面，最大的一個因素就是傷口與劇烈肌肉疼痛[6]。

為了讓患者術(shù)后夜間的低睡眠質(zhì)量得到有效改善，很多臨床醫(yī)生會采用部分作用機制相同的麻醉鎮(zhèn)痛藥物或是麻醉方法。包括甾體化學類解熱抗炎藥物、環(huán)已氧化酶-2 受體抑制劑、非甾體激素類陣痛抗炎藥物以及非特異性阿片類的藥物等，都是臨床上使用頻率較高的消炎鎮(zhèn)痛性藥物。

（2）鎮(zhèn)靜安眠藥物的應(yīng)用。

現(xiàn)代醫(yī)學在治療心臟瓣膜置換術(shù)后頑固性睡眠障礙患者方面，以鎮(zhèn)靜催眠為主，所使用的藥物主要有苯二氮類和非苯二氮類兩類。其中前者以阿普唑侖、咪達唑侖和地西泮等臨床常用藥為主，雖然口服這一類型的藥物能夠讓人體總的睡眠時間延長，入睡時間縮短，但卻將快波與慢波睡眠減少了，所以其實并未從根本上讓患者的總睡眠得到改善。且應(yīng)用此類藥物也極易有各種不良反應(yīng)以及嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，長時間減量再用還會導致藥物依賴性與戒斷等出現(xiàn)。而后者則以唑吡坦等藥物為主，由于這一類型的藥物具有非常高的受體選擇性能力，因而患者入睡往往非?？?，且也顯著延長了睡眠深度持續(xù)的時間，深睡眠增加明顯。

2.2 心臟瓣膜置換術(shù)的護理措施現(xiàn)狀

陳旭芬[7]等以78 例心臟瓣膜置換術(shù)后的患者作為研究對象，通過給予觀察組常規(guī)護理和連續(xù)性護理，給予對照組常規(guī)護理，結(jié)果表明觀察組睡眠質(zhì)量很好、還行的患者明顯高于對照組（P＜0.05），證明了連續(xù)性的護理干預方式能夠有效地改善患者的睡眠質(zhì)量，從而全面提升患者的生活及生命質(zhì)量。劉思含[8]以奧馬哈理論為框架制定了心臟瓣膜置換術(shù)后患者的護理干預模式，通過干預研究發(fā)現(xiàn)，基于奧馬哈理論的護理模式的應(yīng)用能夠有效地改善心臟瓣膜置換術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量。

3 心臟瓣膜置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量及影響因素

3.1 心臟瓣膜置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀

機體生命過程中，最基本的一項需求就是睡眠。其作為一項輔助手段有助于人體恢復健康，同時其也屬于生理現(xiàn)象的一種，是人類維持生命所必需的[9]。對大部分住院患者來說，其最常遇到的一個問題就是失眠，這一臨床癥狀也是除疼痛外發(fā)生概率最高的。

臨床研究結(jié)果表明，95%的患者在接受瓣膜置換手術(shù)后都會出現(xiàn)失眠的情況[10]。

現(xiàn)階段，臨床上難度比較大的一類手術(shù)就是體外再循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)，其主要將患者病變的瓣膜以人工瓣膜置換，從而使患者的心臟功能得到有效改善，促進其預后生命質(zhì)量的提升。在手術(shù)過程中，為了將心肌阻斷時間減少，讓缺血性損傷減輕，臨床主要采取的方式為體外循環(huán)保護。

但經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多患者在接受體外循環(huán)心臟瓣膜置換術(shù)后，均極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中就包括睡眠障礙。

3.2 心臟瓣膜置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的影響因素現(xiàn)狀

（1）疼痛與心臟瓣膜置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量互為因果關(guān)系。

國內(nèi)外最新研究結(jié)果證實，心臟瓣膜置換術(shù)患者之所以術(shù)后睡眠質(zhì)量不高，最主要的原因就是術(shù)區(qū)疼痛。

聶海英等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在影響心臟瓣膜置換患者術(shù)后恢復的諸多因素中，最突出的一項就是因疼痛而導致的睡眠障礙，其占比接近90%。受術(shù)后疼痛影響，患者出現(xiàn)睡眠障礙，但同時其對局部疼痛變化的敏感性又增加了，二者之間存在因果關(guān)系。

另外，國內(nèi)大樣本量研究也證實[11]，睡眠質(zhì)量評價指標主要取決于疼痛的敏感性減低?？梢哉f，疼痛的敏感性直接關(guān)系到失眠發(fā)生的頻率、劇烈程度，同時也與入眠時間的潛伏期和睡眠時間效率有非常大的關(guān)系。

由此能夠看出，患者術(shù)后睡眠質(zhì)量差的一個主要原因就是術(shù)后疼痛。對此，我們可利用減輕患者痛感的方式來對其術(shù)后睡眠質(zhì)量予以改善，或者通過將患者術(shù)后睡眠質(zhì)量提高的方式來使之術(shù)后疼痛程度減輕。

（2）焦慮是心臟瓣膜置換術(shù)后患者睡眠質(zhì)量差的原因也是其結(jié)果。

由于生理病理狀態(tài)具有一定的特殊性，再加上考慮到家庭經(jīng)濟以及擔心術(shù)后康復質(zhì)量，所以很多接受心臟瓣膜置換術(shù)的患者在術(shù)后都會出現(xiàn)比較大的心理情緒波動。在此情況下，其必然會出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差的問題，包括入睡困難、醒后難以入睡等。而如果患者術(shù)后睡眠質(zhì)量降低比較明顯，又會引發(fā)恐懼焦慮情緒，進而形成惡性循環(huán)，使之術(shù)后機體康復受到影響。王道陽[12]等經(jīng)研究證實，在衡量焦慮嚴重程度方面，睡眠質(zhì)量好壞是非常關(guān)鍵的一個指標。而睡眠會受到諸多因素的影響，其中影響最大的莫過于抑郁、焦慮等情緒。

在意識到二者之間的相互作用后，我們就可對患者進行健康宣教，并展開心理護理，從而幫助其正確認識疾病，盡可能避免術(shù)后出現(xiàn)不良預期的負性情緒，讓心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量從根本上得到提高。

（3）其他影響患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的因素。

被動的睡眠體位、管道位置的限制、擔心管道突然松脫導致的緊張的心理壓力、使用某些利尿藥物等引起部分患者出現(xiàn)睡眠中斷，表現(xiàn)為難以保持足夠時間的睡眠，醒后難以再睡從而導致總的睡眠時間縮短。手術(shù)時間長、術(shù)后使用鎮(zhèn)靜藥物等使得患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重的睡眠形態(tài)紊亂，癥狀表現(xiàn)為日間功能障礙，夜間難以入睡，從而直接導致了催眠陣痛藥物的重復使用次數(shù)及服用頻率高于其他住院患者[13]。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)后患者存在入睡困難、睡眠維持困難、睡后易醒、醒后又難以入睡等睡眠障礙。

但是隨著我們醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和患者生活質(zhì)量的日漸提高，睡眠障礙可在藥物治療的基礎(chǔ)上再采取一些特殊的護理方式，如：延續(xù)護理、建立親密關(guān)系等。因此，如果想在患者的睡眠質(zhì)量方面有所改善，今后護理人員應(yīng)著手制定更加個性化、科學化的臨床護理方案，以加強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕焦慮，從而改善患者的狀態(tài)，以期改善睡眠質(zhì)量。