孫 斌

（河南省西華第一醫(yī)院骨科，河南 西華 466600）

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型，其發(fā)生與老年性骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，是老年人中常見的低能量損傷疾病。由于老年患者體能下降，保守治療將延長臥床時(shí)間，從而增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如壓瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等，因此在患者耐受度及手術(shù)指征許可下，應(yīng)盡早給予手術(shù)治療。近年來，中醫(yī)藥在治療骨折方面顯示出令人滿意的效果［1-2］。筆者用PFNA內(nèi)固定術(shù)結(jié)合辨證分期治療老年股骨粗隆間骨折取得較好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共150例，均為2019年1月至2020年12月我院收治患者，隨機(jī)分為兩組各75例。對(duì)照組男41例，女34例；年齡60～81歲，平均（70.20±5.35）歲；病程1～5d，平均（3.71±0.62）d；致傷原因分別為跌倒61例，交通事故傷14例；受傷位置分別為左側(cè)52例，右側(cè)23例；Evans分型分別為I型18例，II型32例，III型17例，IV型8例。觀察組男39例，女36例；年齡62～83歲，平均（70.28±5.56）歲；病程1～4d，平均（3.53±0.59）d；致傷原因分別為跌倒60例，交通事故傷15例；受傷位置分別為左側(cè)51例，右側(cè)24例；Evans分型分別為I型19例，II型31例，III型18例，IV型7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《外科學(xué)》［3］中股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診。骨折處存在移位情況，存在小粗隆骨折，經(jīng)復(fù)位治療后發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)無法附著，導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定。中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］中外傷性骨折氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限、局部固定性疼痛或腫脹，或皮膚青紫瘀斑等，舌紫暗或瘀斑，弦澀脈。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性、不穩(wěn)定型骨折；②新鮮骨折；③年齡60歲以上；④單側(cè)骨折；④骨傷前同側(cè)裸關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等均無活動(dòng)性障礙；⑤知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；②偏癱、關(guān)節(jié)、腰椎疾?。虎鄯€(wěn)定型股骨粗隆間骨折；④無法耐受手術(shù)；⑤有精神疾病病史；⑥伴有其他任何影響骨密度的疾病；⑦對(duì)研究不同意。

2 治療方法

術(shù)前準(zhǔn)備：兩組入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，若合并內(nèi)科疾病，應(yīng)先控制病情并評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，明確無手術(shù)禁忌癥在住院3～5日內(nèi)即可手術(shù)。常規(guī)用氣墊床預(yù)防壓瘡。常規(guī)應(yīng)用低分子肝素，每日5kU，直至術(shù)前12h以預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)前30min予二代頭孢預(yù)防術(shù)后感染。

手術(shù)方法：兩組均予PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。全麻或硬膜外麻醉，患者于牽引床上取仰臥位，固定雙下肢，C臂透視下牽引閉合整復(fù)骨折。做3～5cm縱行切口（沿股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端），將導(dǎo)針插入，行股骨近端擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針植入PFNA主針，合適調(diào)整方向、前傾角及深度，將股骨頭頸導(dǎo)針打入，并進(jìn)行測量，選擇長度合適的PFNA螺旋刀片并植入，遠(yuǎn)端鎖定，安裝主釘近端尾帽，放置引流管，關(guān)閉切口。

術(shù)后處理及康復(fù)：術(shù)后12h皮下注射低分子肝素（5kU/d）預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后常規(guī)予抗生素1～2d預(yù)防切口感染。手術(shù)切口隔日換藥，并觀察切口愈合情況。術(shù)后難以進(jìn)食或進(jìn)食困難者，予靜脈營養(yǎng)支持；術(shù)后2～4d練習(xí)坐位，術(shù)后1～2周借助于助行器做下地負(fù)重行走練習(xí)，術(shù)后2周左右根據(jù)傷口愈合情況拆線；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查切口愈合情況。

觀察組加用中醫(yī)辨證分期治療。①早期（骨傷2周內(nèi)）給予桃紅四物湯。藥用桃仁、赤芍、當(dāng)歸、生地、川芎、丹參、牛膝、丹皮、木通各10g，紅花、甘草各6g；②中期（骨傷3～4周）給予續(xù)骨活血湯。藥用當(dāng)歸尾、赤芍、生地、牛膝、山藥、自然銅各10g，續(xù)斷、骨碎補(bǔ)各15g，紅花、陳皮、甘草各6g；③后期（骨傷5～6周）給予補(bǔ)腎壯筋湯。藥用黃芪、熟地黃各15g，山茱萸12g，骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、杜仲、牛膝、當(dāng)歸、茯苓、伸筋草各10g，甘草6g。早期、中期、后期藥方均水煎去渣濾汁200mL ，日1劑，早晚分服。

每期均連服14天。

3 觀察指標(biāo)

髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率。術(shù)后3個(gè)月，比較兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，主要通過對(duì)畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能4個(gè)方面予以評(píng)價(jià)，采取百分制優(yōu)為90～100分、良80為89分、可為70～79分、差為70分以下，分?jǐn)?shù)越高提示髖關(guān)節(jié)功能越好。

術(shù)后6周疼痛評(píng)分。以視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，標(biāo)為0～10分，其中無疼痛（0分），劇烈疼痛（10分）。

腫脹消退和骨折愈合時(shí)間及兩組并發(fā)癥情況。

用SPSS17.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率比較見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率比較 例（%）

兩組VAS疼痛評(píng)分比較見表2。

表2 兩組VAS疼痛評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組VAS疼痛評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 術(shù)前 術(shù)后6周 t P觀察組 75 9.10±0.53 2.81±0.24 93.627 0.000對(duì)照組 75 9.09±0.49 5.41±0.37 51.905 0.000 t 0.120 51.056 P 0.905 0.000

兩組腫脹消退及骨折愈合時(shí)間比較見表3。

表3 兩組腫脹消退及骨折愈合時(shí)間比較 （±s）

表3 兩組腫脹消退及骨折愈合時(shí)間比較 （±s）

組別 例 腫脹消退時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（周）觀察組 75 4.51±1.32 8.95±1.07對(duì)照組 75 9.27±1.92 12.32±2.66 t 17.692 10.179 P 0.000 0.000

兩組并發(fā)癥情況比較見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較 例（%）

5 討 論

老年股骨粗隆間骨折多因跌倒、交通事故等外因所致，且與骨質(zhì)疏松有關(guān)［5］。臨床多選取手術(shù)治療。PFNA內(nèi)固定術(shù)操作簡便，無需剝離骨折段，可保護(hù)局部骨膜血供，減少內(nèi)在性失血、髖內(nèi)翻等風(fēng)險(xiǎn)［6］。但單純采用PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)術(shù)后血栓形成、骨質(zhì)疏松等不能起到較好的防治。

中醫(yī)認(rèn)為骨傷的治療早期應(yīng)以活血化瘀、行氣止痛為主，中期應(yīng)注重和血生新、接骨續(xù)筋，后期應(yīng)注重固本培元、壯骨強(qiáng)筋［7］。股骨粗隆間骨折是由于“跌打損傷，皆瘀血在內(nèi)而不散也，血不活則瘀不去，瘀不去則折不能續(xù)”［8］。故骨傷早期（2周內(nèi)）以桃紅四物湯可達(dá)到活血祛瘀、通絡(luò)止痛之功效。方中桃仁、當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，且川芎有行氣開郁、祛風(fēng)止痛之功效，赤芍、丹皮清熱涼血、活血祛瘀，生地清熱涼血，丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛、涼血消癰，牛膝活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，木通瀉火行水、通利血脈，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，甘草調(diào)和諸藥。骨傷中期（3～4周）疼痛及腫脹均有減輕，以續(xù)骨活血湯可達(dá)到和營生新、接筋續(xù)骨的功效。方中用藥除部分與早期用藥相同外，另有當(dāng)歸尾化瘀血、消積滯，淮山藥益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)脾肺腎，自然銅散瘀止痛、續(xù)筋接骨，續(xù)斷強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)傷止痛，陳皮燥濕化痰、理氣健脾。骨傷后期（5～6周），選用強(qiáng)筋壯骨的補(bǔ)腎壯筋湯，以改善骨質(zhì)疏松、筋骨無力情況。方中用藥除部分與早期、中期用藥相同外，另有黃芪補(bǔ)氣、利尿消腫，熟地黃補(bǔ)血、清熱涼血，山茱萸補(bǔ)益肝腎、生津止渴，杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，茯苓健脾、利水滲濕，伸筋草除濕消腫、舒筋活血。

PFNA內(nèi)固定術(shù)結(jié)合中醫(yī)辨證分期治療老年股骨粗隆間骨折可更好地改善髖關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)腫脹消退，加快骨折愈合，減少并發(fā)癥，整體效果較好。