王龍勝

1 病史摘要

患者，男性，23歲, 雙下肢行走乏力1個月, 近一周癥狀加重，體檢：體溫36℃、脈搏58次/分、 呼吸16次/分，血壓108/62 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。頸軟，活動自如，頸椎生理弧度存在，背部、下腰椎椎體棘突、椎旁肌肉、骶髂關(guān)節(jié)周圍壓痛及叩擊痛(-)；雙下肢直腿抬高試驗(-)，加強試驗(-)；雙下肢膝反射減弱，腱反射減弱，病理征未導(dǎo)出。雙側(cè)股四頭肌、脛前肌、踇指背伸肌、踝關(guān)節(jié)跖曲肌力4級，四肢末梢血運良好。實驗室檢查：堿性磷酸酶83 U/L，紅細胞沉降率2 mm/h；K-LC：K鏈2 220.00 mg/L，λ鏈1 400.00 mg/L，K/λ1.59；男性腫瘤十一項:癌胚抗原1.65 ng/mL，甲胎蛋白2.24 ng/mL，總前列腺特異抗原0.948 ng/mL，糖類抗原19-93.35 U/mL，鐵蛋白108.00 ng/mL，CA72-41.57 U/mL，游離前列腺抗原0.23 ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶14.40 ng/mL，非小細胞肺癌相關(guān)抗原1.30 ng/mL，糖類抗原502.86 U/mL，鱗狀細胞癌相關(guān)抗原0.70 ng/mL;2021年6月24日查結(jié)核抗體：結(jié)核分枝桿菌抗體陰性(-)。

2 影像檢查所見

CT平掃示T10椎體右側(cè)、雙側(cè)椎弓及棘突骨松質(zhì)破壞，測CT值約62 HU，其內(nèi)散在點狀、條狀稀疏排列高密度影，病變處呈粗大網(wǎng)眼狀改變，病變邊界清楚，周圍軟組織未見明顯腫脹(圖1、2)；MRI平掃示T10椎體右側(cè)、兩側(cè)椎弓及棘突內(nèi)見斑片狀長T1、長T2異常信號(圖3、4)，抑脂T2WI序列上呈明顯高信號(圖5)，DWI呈高信號(圖6)，ADC圖呈混雜高信號，測ADC值約1.4×10-3mm2/s(圖7)，病變邊界清楚，呈輕度膨脹改變，局部突向椎管、椎間孔，所在部位的脊髓、右側(cè)神經(jīng)根受壓，增強掃描病變呈明顯強化(圖8、9)。

圖1 CT平掃橫斷位骨窗

圖2 CT平掃橫斷位骨窗

圖3 T1WI矢狀位

圖4 T2WI橫位

圖5 T2WI抑脂矢狀位

圖6 DWI

圖7 ADC圖

圖8 MRI增強掃描橫斷位

圖9 MRI增強掃描矢狀位

3 病理結(jié)果

病理見灰白不規(guī)則組織，大小1.5 cm×1.0 cm×0.3 cm，鏡檢纖維軟骨樣組織周圍見厚薄不一血管增生。病理診斷：混合型血管瘤。

4 討論

椎體內(nèi)血管瘤是一種發(fā)生在椎體內(nèi)的良性血管錯構(gòu)瘤，生長緩慢，可發(fā)生在任何年齡，以中老年女性居多[1]，單發(fā)或多發(fā)，好發(fā)于胸椎，其次為腰椎。此病病理上表現(xiàn)為瘤樣增生的血管組織，其由大量薄壁血管和血竇構(gòu)成，位于骨小梁之間，部分骨小梁被壓迫吸收，部分反應(yīng)性增粗，增粗的骨小梁呈縱向排列。椎體血管瘤按組織成分的不同可分為毛細血管血管瘤，海綿狀血管瘤，混合型血管瘤，其中海綿狀血管瘤最常見。

臨床表現(xiàn)：較小的血管瘤臨床上通常無癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，較大的椎體血管瘤可向周圍膨脹，蔓延至椎弓根、椎板、棘突等附件區(qū)，臨床可有局限性疼痛表現(xiàn)，當發(fā)生椎體壓縮性骨折或向椎管擴張時對脊髓或神經(jīng)根有壓迫時，可表現(xiàn)神經(jīng)根疼痛、感覺運動障礙、大小便失禁等脊髓壓迫癥狀。

影像表現(xiàn)：典型的椎體血管瘤影像表現(xiàn)有特征性，病變主要位于椎體內(nèi)，病變邊界清楚，椎體形態(tài)沒有改變，無椎旁軟組織腫塊，椎間隙正常；X線平片表現(xiàn)為病變椎體密度減低呈“柵欄狀”或“網(wǎng)格狀”改變；CT表現(xiàn)病變椎體骨松質(zhì)內(nèi)散在增粗、高密度點狀、稀疏排列的骨小梁，病變椎體呈粗大網(wǎng)眼狀改變；磁共振表現(xiàn)病變呈短T1、長T2，信號欠均勻，抑脂T2WI序列上呈明顯高信號，在T2WI上，隨著TE回波時間的延長信號逐漸增高，在DWI上呈高及稍高信號，ADC值減低或稍減低，增強掃描時，椎體內(nèi)血管瘤呈明顯強化表現(xiàn)。少數(shù)椎體血管瘤影像表現(xiàn)不典型：①病變部位不典型，發(fā)生在附件或主要在附件；②椎體形態(tài)發(fā)生改變，壓縮呈楔形改變[2]，或膨脹樣改變；③密度、信號不典型，CT掃描病灶內(nèi)呈軟組織密度，低密度脂肪成分少，MRI掃描呈長或稍長T1、長T2異常信號，主要是由于病灶內(nèi)富含血管成分而脂肪浸潤較少有關(guān)。本例椎體血管瘤病變主要發(fā)生在椎體附件，并有輕度膨脹性改變，MRI呈長T1長T2信號，表現(xiàn)不典型。

鑒別診斷：①骨髓瘤，也可表現(xiàn)椎體內(nèi)柵欄狀改變，與椎體血管瘤影像表現(xiàn)相似，但骨髓瘤為惡性病變，常表現(xiàn)椎體廣泛骨質(zhì)疏松，病變?yōu)槎嘀行拇╄彉庸琴|(zhì)破壞，殘存的骨嵴較椎體血管瘤更粗大，病變在T1、T2及壓脂序列上，其信號較椎體血管瘤低，ADC圖上信號減低明顯，T1WI特征性的“椒鹽狀”改變。增強掃描病變強化程度低于椎體內(nèi)血管瘤，且常有椎體周圍軟組織腫脹；另外骨髓瘤尿本-周蛋白增高，有助于鑒別。②椎體轉(zhuǎn)移瘤：一般有原發(fā)病灶，老年人多見，椎體病變以溶骨性骨質(zhì)破壞為主，病變邊緣不清楚，呈長T1、稍長T2信號，增強輕中度強化，而椎體血管瘤的信號在常呈短T1長T2信號，在T2上隨回波時間延長而增高，增強掃描尤其是在延遲掃描上可見明顯強化，矢狀位上椎體血管瘤常呈“柵欄狀”改變。