郝 軍 湯永志 王 杰 曾憲鐵

1 病例資料

患者，女性，57歲，2017年因“右足踇外翻畸形”在外院行手術(shù)治療，術(shù)后右足疼痛癥狀未緩解，并逐漸出現(xiàn)踇內(nèi)翻畸形，于2020年10月到天津市天津醫(yī)院足踝外科就診，門診以“右足后天性踇內(nèi)翻畸形”收入院。入院后?？企w格檢查：右足外觀呈踇內(nèi)翻畸形(圖1A)，第一跖骨內(nèi)側(cè)可見縱行切口，手術(shù)瘢痕，愈合良好，右足第1～4趾爪形趾畸形，第1趾間關(guān)節(jié)背側(cè)略紅腫，輕度壓痛，第2～4趾近端趾間關(guān)節(jié)背側(cè)可見胼胝體，無壓痛。第1趾間關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)主動活動受限，被動活動可，足背動脈可觸及，足趾感覺、血運可。右足正位X片：右足第1跖趾關(guān)節(jié)對位欠佳，趾骨向內(nèi)側(cè)移位，第1跖趾關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、硬化(圖2A)；右足負(fù)重側(cè)位及籽骨軸位：右足足弓尚可，內(nèi)側(cè)籽骨移位，外側(cè)籽骨缺失。右足CT平掃+三維重建：右足踇趾內(nèi)翻，第1跖趾關(guān)節(jié)失去正常對位關(guān)系，關(guān)節(jié)面處骨質(zhì)硬化、毛糙；右足第1跖骨頭下方內(nèi)側(cè)籽骨可見，外側(cè)籽骨缺如；右足其余骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整、關(guān)節(jié)對位關(guān)系良好。輔助檢查：全身雙能X光骨密度報告示：患者骨量低下，符合同齡人骨量。雙下肢深靜脈血管彩超：雙下肢股總、股淺、股深近心段、腘、脛部深靜脈管腔結(jié)構(gòu)清晰，管壁光滑，管腔內(nèi)無異常回聲；彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)：血流信號充盈良好。心臟彩超：主動脈硬化、左室舒張功能減低、心律不齊。胸片：主動脈硬化，雙肺未見明顯實變。其他化驗檢查(凝血功能、尿常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、免疫常規(guī)、血常規(guī)和C-反應(yīng)蛋白)均未見明顯異常。

患者于2020年10月28日在復(fù)合麻醉(坐骨神經(jīng)麻醉+腰叢神經(jīng)麻醉)狀態(tài)下行右足第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)中，首先松解右足第1跖趾關(guān)節(jié)局部軟組織、“Z”形切斷延長踇長伸肌腱，之后復(fù)位跖趾關(guān)節(jié)，并取兩枚長度合適的空心釘交叉固定。術(shù)后，右足功能位石膏外固定，返回病房給予心電監(jiān)護、吸氧、消腫止痛和抗炎抗凝等對癥治療。右足術(shù)后畸形外觀得到明顯改善(圖1B)，右足正位X片：右足第1跖趾關(guān)節(jié)處可見金屬內(nèi)固定影，第一跖趾關(guān)節(jié)對位關(guān)系良好(圖2B)；右足踇外翻角約11°(參考值<15°)，跖間角約11°(參考值<9°)。患者傷口情況穩(wěn)定后出院，術(shù)后兩周去除石膏外固定，開始足跟負(fù)重站立練習(xí)，四周后開始拄拐全足半負(fù)重行走，六周后開始正常行走?；颊哂诔鲈汉?個月門診復(fù)查，無異常不適主訴，右足踇趾處切口愈合良好，無明顯畸形復(fù)發(fā)跡象(圖1C)，各處無明顯壓痛，右足X片：右足第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)固定中，關(guān)節(jié)匹配良好(圖2C)。之后分別于出院后半年、一年電話隨訪，效果滿意。

注：A示右足外觀呈踇內(nèi)翻畸形，B示右足術(shù)后畸形外觀得到明顯改善，C示右足術(shù)后3個月踇趾處切口愈合良好，無畸形復(fù)發(fā)跡象。

注：A示右足正位第1跖趾關(guān)節(jié)對位關(guān)系欠佳，趾骨向內(nèi)側(cè)移位，第1跖趾關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、硬化;B示右足術(shù)后第1跖趾關(guān)節(jié)處可見金屬內(nèi)固定影，第一跖趾關(guān)節(jié)對位關(guān)系良好;C示右足術(shù)后3個月第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)固定中，關(guān)節(jié)匹配良好。

2 討論

踇外翻畸形是中老年婦女的常見足部疾病，導(dǎo)致其發(fā)生的原因有多種，主要包括遺傳、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、穿鞋方式、工作性質(zhì)等。本病主要表現(xiàn)為前足增寬，踇趾近節(jié)趾骨軸線與第一跖骨軸線交角過大、第一跖骨頭內(nèi)側(cè)突起、踇趾向外側(cè)傾斜或旋轉(zhuǎn)。在行走過程中，局部受到擠壓和摩擦，出現(xiàn)疼痛、軟組織腫脹、胼胝體等不適。臨床上根據(jù)患者癥狀及X片可以分3種類型：①輕度踇外翻疼痛不明顯，踇外翻角在15°～20°，第1、2跖骨間角小于11°；②中度踇外翻疼痛明顯，踇外翻角在20°～40°，第1、2跖骨間角大于18°；③重度踇外翻疼痛嚴(yán)重影響生活，踇外翻角大于40°，第1、2跖骨間角大于18°(正常踇外翻角<15°，第1、2跖骨間角<9°)。

在治療方面，輕度踇外翻僅在外觀上有所改變，患者采取自我按摩和矯形支具的方式防止疾病進一步發(fā)展，隨著生活質(zhì)量的提高，少數(shù)年輕女性為了美觀行手術(shù)治療，但鑒于手術(shù)治療的不確定性，臨床上并不推薦。中重度踇外翻患者，行保守治療無效，疼痛嚴(yán)重影響生活采取手術(shù)矯正治療[1]。

據(jù)相關(guān)文獻[2]報道，踇外翻畸形手術(shù)方式多達(dá)130余種，術(shù)后常見并發(fā)癥包括踇外翻畸形復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性跖骨痛和踇內(nèi)翻等，可見手術(shù)治療的復(fù)雜性和不確定性。因此，對于嚴(yán)重影響生活的患者，外科醫(yī)生才會采取手術(shù)治療的方式。作為踇外翻畸形并發(fā)癥之一的踇內(nèi)翻，其主要臨床表現(xiàn)為踇趾向內(nèi)側(cè)傾斜或旋轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響正常行走。臨床上將踇內(nèi)翻畸形分為柔軟性和僵硬性兩種：對于柔軟性踇內(nèi)翻畸形患者，在最初4～6周內(nèi)，需用彈力繃帶固定在外翻10～15°位，若畸形得到有效矯正，則繼續(xù)固定8～10周；但是對于僵硬性踇內(nèi)翻畸形患者，則應(yīng)考慮做第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。

本例患者則屬于僵硬性踇內(nèi)翻畸形。根據(jù)患者敘述及外院病歷記錄，該患者當(dāng)時外院手術(shù)采取的是Keller[3]和McBride[4]兩種手術(shù)方式，做了軟組織松解、第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨突及籽骨切除、克氏針臨時外固定。通過外院術(shù)后影像資料發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時克氏針固定已經(jīng)出現(xiàn)明顯內(nèi)翻趨勢，存在矯枉過正現(xiàn)象，同時由于外院手術(shù)進行了腓側(cè)籽骨切除，在術(shù)后4周拔出克氏針開始行走后，逐漸出現(xiàn)踇內(nèi)翻畸形。本次手術(shù)經(jīng)過科室討論，為患者采取了右足第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。鑒于第1跖趾關(guān)節(jié)活動度的喪失，患者可能需要一定的適應(yīng)期[5]，外科醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者進行針對性康復(fù)訓(xùn)練，防止轉(zhuǎn)移性跖骨痛等并發(fā)癥的出現(xiàn)[6]。