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        踇外翻矯形失敗致踇內(nèi)翻1例

        2022-03-03 06:26:38湯永志曾憲鐵
        安徽醫(yī)學(xué) 2022年2期
        關(guān)鍵詞:右足外院跖趾

        郝 軍 湯永志 王 杰 曾憲鐵

        1 病例資料

        患者,女性,57歲,2017年因“右足踇外翻畸形”在外院行手術(shù)治療,術(shù)后右足疼痛癥狀未緩解,并逐漸出現(xiàn)踇內(nèi)翻畸形,于2020年10月到天津市天津醫(yī)院足踝外科就診,門診以“右足后天性踇內(nèi)翻畸形”收入院。入院后??企w格檢查:右足外觀呈踇內(nèi)翻畸形(圖1A),第一跖骨內(nèi)側(cè)可見縱行切口,手術(shù)瘢痕,愈合良好,右足第1~4趾爪形趾畸形,第1趾間關(guān)節(jié)背側(cè)略紅腫,輕度壓痛,第2~4趾近端趾間關(guān)節(jié)背側(cè)可見胼胝體,無壓痛。第1趾間關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)主動活動受限,被動活動可,足背動脈可觸及,足趾感覺、血運可。右足正位X片:右足第1跖趾關(guān)節(jié)對位欠佳,趾骨向內(nèi)側(cè)移位,第1跖趾關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、硬化(圖2A);右足負(fù)重側(cè)位及籽骨軸位:右足足弓尚可,內(nèi)側(cè)籽骨移位,外側(cè)籽骨缺失。右足CT平掃+三維重建:右足踇趾內(nèi)翻,第1跖趾關(guān)節(jié)失去正常對位關(guān)系,關(guān)節(jié)面處骨質(zhì)硬化、毛糙;右足第1跖骨頭下方內(nèi)側(cè)籽骨可見,外側(cè)籽骨缺如;右足其余骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整、關(guān)節(jié)對位關(guān)系良好。輔助檢查:全身雙能X光骨密度報告示:患者骨量低下,符合同齡人骨量。雙下肢深靜脈血管彩超:雙下肢股總、股淺、股深近心段、腘、脛部深靜脈管腔結(jié)構(gòu)清晰,管壁光滑,管腔內(nèi)無異?;芈?;彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging,CDFI):血流信號充盈良好。心臟彩超:主動脈硬化、左室舒張功能減低、心律不齊。胸片:主動脈硬化,雙肺未見明顯實變。其他化驗檢查(凝血功能、尿常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、免疫常規(guī)、血常規(guī)和C-反應(yīng)蛋白)均未見明顯異常。

        患者于2020年10月28日在復(fù)合麻醉(坐骨神經(jīng)麻醉+腰叢神經(jīng)麻醉)狀態(tài)下行右足第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。術(shù)中,首先松解右足第1跖趾關(guān)節(jié)局部軟組織、“Z”形切斷延長踇長伸肌腱,之后復(fù)位跖趾關(guān)節(jié),并取兩枚長度合適的空心釘交叉固定。術(shù)后,右足功能位石膏外固定,返回病房給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、消腫止痛和抗炎抗凝等對癥治療。右足術(shù)后畸形外觀得到明顯改善(圖1B),右足正位X片:右足第1跖趾關(guān)節(jié)處可見金屬內(nèi)固定影,第一跖趾關(guān)節(jié)對位關(guān)系良好(圖2B);右足踇外翻角約11°(參考值<15°),跖間角約11°(參考值<9°)?;颊邆谇闆r穩(wěn)定后出院,術(shù)后兩周去除石膏外固定,開始足跟負(fù)重站立練習(xí),四周后開始拄拐全足半負(fù)重行走,六周后開始正常行走?;颊哂诔鲈汉?個月門診復(fù)查,無異常不適主訴,右足踇趾處切口愈合良好,無明顯畸形復(fù)發(fā)跡象(圖1C),各處無明顯壓痛,右足X片:右足第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)固定中,關(guān)節(jié)匹配良好(圖2C)。之后分別于出院后半年、一年電話隨訪,效果滿意。

        注:A示右足外觀呈踇內(nèi)翻畸形,B示右足術(shù)后畸形外觀得到明顯改善,C示右足術(shù)后3個月踇趾處切口愈合良好,無畸形復(fù)發(fā)跡象。

        注:A示右足正位第1跖趾關(guān)節(jié)對位關(guān)系欠佳,趾骨向內(nèi)側(cè)移位,第1跖趾關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、硬化;B示右足術(shù)后第1跖趾關(guān)節(jié)處可見金屬內(nèi)固定影,第一跖趾關(guān)節(jié)對位關(guān)系良好;C示右足術(shù)后3個月第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)固定中,關(guān)節(jié)匹配良好。

        2 討論

        踇外翻畸形是中老年婦女的常見足部疾病,導(dǎo)致其發(fā)生的原因有多種,主要包括遺傳、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、穿鞋方式、工作性質(zhì)等。本病主要表現(xiàn)為前足增寬,踇趾近節(jié)趾骨軸線與第一跖骨軸線交角過大、第一跖骨頭內(nèi)側(cè)突起、踇趾向外側(cè)傾斜或旋轉(zhuǎn)。在行走過程中,局部受到擠壓和摩擦,出現(xiàn)疼痛、軟組織腫脹、胼胝體等不適。臨床上根據(jù)患者癥狀及X片可以分3種類型:①輕度踇外翻疼痛不明顯,踇外翻角在15°~20°,第1、2跖骨間角小于11°;②中度踇外翻疼痛明顯,踇外翻角在20°~40°,第1、2跖骨間角大于18°;③重度踇外翻疼痛嚴(yán)重影響生活,踇外翻角大于40°,第1、2跖骨間角大于18°(正常踇外翻角<15°,第1、2跖骨間角<9°)。

        在治療方面,輕度踇外翻僅在外觀上有所改變,患者采取自我按摩和矯形支具的方式防止疾病進(jìn)一步發(fā)展,隨著生活質(zhì)量的提高,少數(shù)年輕女性為了美觀行手術(shù)治療,但鑒于手術(shù)治療的不確定性,臨床上并不推薦。中重度踇外翻患者,行保守治療無效,疼痛嚴(yán)重影響生活采取手術(shù)矯正治療[1]。

        據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[2]報道,踇外翻畸形手術(shù)方式多達(dá)130余種,術(shù)后常見并發(fā)癥包括踇外翻畸形復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性跖骨痛和踇內(nèi)翻等,可見手術(shù)治療的復(fù)雜性和不確定性。因此,對于嚴(yán)重影響生活的患者,外科醫(yī)生才會采取手術(shù)治療的方式。作為踇外翻畸形并發(fā)癥之一的踇內(nèi)翻,其主要臨床表現(xiàn)為踇趾向內(nèi)側(cè)傾斜或旋轉(zhuǎn),嚴(yán)重影響正常行走。臨床上將踇內(nèi)翻畸形分為柔軟性和僵硬性兩種:對于柔軟性踇內(nèi)翻畸形患者,在最初4~6周內(nèi),需用彈力繃帶固定在外翻10~15°位,若畸形得到有效矯正,則繼續(xù)固定8~10周;但是對于僵硬性踇內(nèi)翻畸形患者,則應(yīng)考慮做第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。

        本例患者則屬于僵硬性踇內(nèi)翻畸形。根據(jù)患者敘述及外院病歷記錄,該患者當(dāng)時外院手術(shù)采取的是Keller[3]和McBride[4]兩種手術(shù)方式,做了軟組織松解、第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨突及籽骨切除、克氏針臨時外固定。通過外院術(shù)后影像資料發(fā)現(xiàn),當(dāng)時克氏針固定已經(jīng)出現(xiàn)明顯內(nèi)翻趨勢,存在矯枉過正現(xiàn)象,同時由于外院手術(shù)進(jìn)行了腓側(cè)籽骨切除,在術(shù)后4周拔出克氏針開始行走后,逐漸出現(xiàn)踇內(nèi)翻畸形。本次手術(shù)經(jīng)過科室討論,為患者采取了右足第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。鑒于第1跖趾關(guān)節(jié)活動度的喪失,患者可能需要一定的適應(yīng)期[5],外科醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行針對性康復(fù)訓(xùn)練,防止轉(zhuǎn)移性跖骨痛等并發(fā)癥的出現(xiàn)[6]。

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