張 穎 陳 芊 石玉霞 陳永順

肺癌是臨床發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NCLSC)是肺癌中的最常見病理類型，其患者占80%～85%，5年生存率為15.9%[1-2]。NCLSC又可進(jìn)一步細(xì)分為肺腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌，以上腫瘤早期臨床表現(xiàn)均較為隱匿，臨床數(shù)據(jù)[3]顯示75%的NCLSC患者發(fā)現(xiàn)時已為晚期。臨床對于NCLSC晚期患者可考慮進(jìn)行手術(shù)切除，然而，有25%～35%的患者在施行腫瘤完全切除后仍然會發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致早期NSCLC 5年生存率較低[4]。因此，需盡早全身治療以最大限度地消除或者避免微轉(zhuǎn)移病灶。臨床對于NCLSC的治療方法主要包括手術(shù)治療，以鉑類為基礎(chǔ)的化療、放療、分子靶向治療和細(xì)胞生物療法[5-6]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，肺癌的病死率有所下降，其中免疫療法做出了重要貢獻(xiàn)，尤其是新輔助免疫治療的臨床應(yīng)用和表現(xiàn)尤為突出[7]。新輔助免疫治療是指在手術(shù)前對患者進(jìn)行免疫抗腫瘤治療的一種新型治療模式。目前該技術(shù)作為一種新興的抗腫瘤診療模式被越來越多的應(yīng)用于癌癥的臨床治療中。新輔助免疫治療可通過術(shù)前激活患者體內(nèi)的先天性免疫和特異性免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)腫瘤浸潤免疫細(xì)胞發(fā)揮作用，直接殺傷患者體內(nèi)腫瘤細(xì)胞，降低腫瘤分期，提高患者的生存率。此外，免疫樹突狀細(xì)胞(dendritic cell，DC)接受腫瘤抗原后，可通過淋巴系統(tǒng)、小靜脈，激活全身的幼稚T細(xì)胞，達(dá)到滅殺遠(yuǎn)端微小轉(zhuǎn)移灶的作用[8]。與新輔助化療相比，新輔助免疫治療可減少正常細(xì)胞的損傷，避免因化療導(dǎo)致的毒副作用，顯著提升患者的生存受益?，F(xiàn)對新輔助免疫治療在NCLSC中的應(yīng)用進(jìn)行概述，以期為NCLSC的臨床治療提供參考。

1 新輔助免疫治療理論

腫瘤的免疫療法最早出現(xiàn)在19世紀(jì)90年代，滅活菌毒素治療肉瘤揭開了腫瘤免疫治療的序幕[9]。20世紀(jì)50年代免疫監(jiān)視理論的提出為腫瘤免疫治療的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。20世紀(jì)80年代Rosenberg團(tuán)隊首次應(yīng)用淋巴因子激活殺傷細(xì)胞和白介素-2治療肺癌，使肺癌過繼免疫治療受到熱切關(guān)注，并成為研究熱點(diǎn)[10]。肺癌的免疫治療經(jīng)歷了從二線治療到一線治療及近年提出的新輔助治療的發(fā)展歷程。免疫治療中免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的出現(xiàn)改變了NCLSC二線治療的模式。新輔助免疫治療理論主張通過應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑阻斷T淋巴細(xì)胞與樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等抗原提呈細(xì)胞(antigen presenting cell，APC)之間抑制性信號通路，激活腫瘤特異性T細(xì)胞的抗腫瘤活性，從而實(shí)現(xiàn)抗腫瘤作用[11]。其主要靶點(diǎn)有細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)、程序性死亡受體-1(programmed death，PD-1)/程序性死亡受體-配體1(programmed cell death ligand-1，PD-L1)、B/T淋巴細(xì)胞衰減因子、T細(xì)胞活化的含V區(qū)免疫球蛋白抑制物等[12]。此外，共刺激分子也可參與激活免疫反應(yīng)，與APC協(xié)同激活效應(yīng)性T細(xì)胞，發(fā)揮特異性抗腫瘤作用[13]。新輔助免疫治療的臨床研究最早應(yīng)用于I期～I(xiàn)IIa期可手術(shù)切除患者中進(jìn)行的小樣本的隨機(jī)對照研究[14]。臨床試驗結(jié)果顯示新輔助免疫治療可在NCLSC早期處理微轉(zhuǎn)移病灶，降低腫瘤分期，評估藥物的敏感性，為后期臨床用藥提供指導(dǎo)。此外可通過評估臨床病理緩解率對肺癌患者的長期生存率進(jìn)行預(yù)測，降低術(shù)后復(fù)發(fā)[15]。

2 臨床治療方案

目前針對NCLSC的新輔助免疫治療方式的臨床研究已成為熱點(diǎn)，在研的臨床方案有PD-1抑制劑單藥方案、PD-L1抑制劑單藥方案、CTLA-4抑制劑單藥方案、免疫檢查點(diǎn)抑制劑雙藥方案和免疫治療聯(lián)合化療方案，下面將對各用藥方案進(jìn)行介紹。

2.1 PD-1/PD-L1抑制劑單藥方案 PD-1是一種免疫抑制分子，可通過與受體PD-L1結(jié)合啟動T細(xì)胞程序性死亡，導(dǎo)致T細(xì)胞無法發(fā)揮免疫監(jiān)視作用，促使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸。腫瘤細(xì)胞表面的配體可與免疫細(xì)胞表面相應(yīng)的受體結(jié)合，激活免疫抑制信號通路，使腫瘤細(xì)胞獲得免疫耐藥的能力[14]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑單抗藥物可通過有效抑制PD-1和PD-L1結(jié)合，使免疫系統(tǒng)能夠正常識別并殺傷腫瘤細(xì)胞，避免腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的發(fā)生，發(fā)揮抗腫瘤作用。目前正在進(jìn)行臨床試驗的藥物有納武利尤單抗[16]、國產(chǎn)信迪利(Sintilimab)單抗[17]等。其中納武利尤單抗是全球首個獲批監(jiān)管機(jī)構(gòu)認(rèn)可的PD-1抑制劑。呂厚寬等[18]研究了納武利尤單抗對86例晚期NCLSC患者的療效及預(yù)后，結(jié)果顯示：納武利尤單抗組患者的療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且可有效緩解患者的脫發(fā)、貧血、肌肉疼痛，降低中性粒細(xì)胞減少不良反應(yīng)發(fā)生率(P<0.05)。表明納武利尤單抗臨床安全性較好，可使一線化療方案失敗或復(fù)發(fā)的晚期NSCLC患者獲益。Gao等[19]研究發(fā)現(xiàn)Sintilimab單抗可顯著緩解晚期NSCLC患者的病理狀況，37例患者中，15例患者主要病理緩解(major pathological response，MPR)達(dá)到40.5%，其中6例(16.2%)原發(fā)腫瘤病理完全緩解，3例(8.1%)淋巴結(jié)緩解。表明Sintilimab單抗對NCLSC患者可耐受，且sintilimab方案治療后最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值的下降可能預(yù)測病理反應(yīng)。

2.2 CTLA-4抑制劑單藥方案 CTLA-4是活化后的T細(xì)胞表達(dá)的一種跨膜蛋白，定位在人2號染色體的q33-q34帶和小鼠1號染色體的C帶上，可通過抑制細(xì)胞周期抑制T細(xì)胞增殖，此外還可以抑制白介素-2和干擾素等細(xì)胞因子的表達(dá)。其抑制作用可通過與共刺激信號CD28競爭性結(jié)合APC上共有的配體B7(CD80/CD86)實(shí)現(xiàn)[20]。臨床應(yīng)用CTLA-4抑制劑可治療晚期黑色素瘤、NCLSC等惡性腫瘤。CTLA-4抑制劑的作用機(jī)制是在T細(xì)胞的活化階段，與初始T細(xì)胞表面上的CTLA-4結(jié)合，進(jìn)而阻斷CTLA-4對T細(xì)胞的增殖抑制作用，促進(jìn)T細(xì)胞的增殖和活化，主要作用在淋巴結(jié)部位，可促進(jìn)Th1樣CD4+T細(xì)胞增多[21-22]。但是單獨(dú)應(yīng)用CTLA-4抑制劑可誘導(dǎo)患者體內(nèi)的T細(xì)胞過度活化而產(chǎn)生免疫相關(guān)的副反應(yīng)，因此臨床治療中常與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用于NCLSC臨床治療。Hellmann等[23]研究對比了Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab與化療對晚期NCLSC的治療效果，結(jié)果顯示Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab組的1年無進(jìn)展生存率為42.6%，化療組為13.2%，中位無進(jìn)展生存率為7.2個月(95%CI: 5.5～13.2)和5.5個月(95%CI:4.4～5.8)(疾病進(jìn)展或死亡的風(fēng)險比為0.58；95%CI: 0.41～0.81；P<0.001)。Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab的客觀有效率為45.3%，化療的客觀有效率為26.9%。結(jié)果驗證了Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab對NSCLC的益處，以及腫瘤突變負(fù)荷作為患者選擇的生物標(biāo)志物的作用。此外，CTLA-4抑制劑還可以與放射療法聯(lián)合，通過免疫刺激，改變腫瘤微環(huán)境，增加免疫細(xì)胞浸潤，發(fā)揮抗腫瘤作用。

2.3 免疫抑制劑雙藥方案 免疫抑制劑單藥的臨床治療在用藥周期中會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，因此研究學(xué)者開始探索免疫抑制劑的聯(lián)合使用是否可以發(fā)揮互補(bǔ)增效的效果，開始探索免疫聯(lián)合方案用于NSCLC一線治療的新模式。研究[24]發(fā)現(xiàn)雙藥方案發(fā)生3級以上不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較好。Sepesi等[25]將44例NSCLC患者分成兩組，對比免疫抑制劑單藥(Nivolumab組，23例)和雙藥方案(Nivolumab+Ipilimumab組，21例)的治療效果，結(jié)果顯示：總體MPR為25%，雙藥組MPR與病理完全緩解(pathological complate response，PCR)共計為33%，優(yōu)于單藥組(17%)，其中8例(18%)患者達(dá)到PCR(單藥組比聯(lián)合組：9%比29%)。此外，雙藥組新輔助治療可誘導(dǎo)患者體內(nèi)產(chǎn)生更多的CD3+浸潤性T細(xì)胞，顯著增加T細(xì)胞的多樣性和記憶性T細(xì)胞的數(shù)量。MYSTIC的研究顯示：雙免疫聯(lián)合組對比單純化療組的中位總生存期(overall survival，OS)為(17.1個月比13.9個月)，亞洲的雙免疫組OS較總?cè)巳洪L5.8個月，表明亞洲人可能使用雙藥免疫治療的生存獲益更多[26]。但需注意的是在臨床治療方案設(shè)計時須根據(jù)患者的具體身體狀況，綜合考慮患者的身體耐受情況進(jìn)行合理用藥，確保治療的安全性和療效。

2.4 免疫治療聯(lián)合化療方案 臨床研究成果顯示新輔助免疫治療聯(lián)合化療取得了可喜成果，發(fā)揮了優(yōu)勢互補(bǔ)的臨床效果[27-28]。紫杉醇、卡鉑和依托泊苷是臨床化療中常用的化學(xué)藥物，常與免疫單抗抑制劑聯(lián)合運(yùn)用于惡性腫瘤的治療方案中。劉雨桃等[29]研究了PD-1單抗聯(lián)合化療在Ⅱ～Ⅲ期NSCLC術(shù)前新輔助治療中的療效和安全性。結(jié)果顯示：全組受試患者的影像學(xué)評價客觀有效率(objective response rate，ORR)和疾病控制率分別為61.5%和100%，腫瘤分期下降率為61.5%(8/13)，手術(shù)切除率為38.5%(5/13)，MPR為60.0%(3/5)。治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少(38.5%)和白細(xì)胞減少(23.1%)，級別為3～4級，無明顯不良反應(yīng)。表明Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者采用新輔助免疫治療聯(lián)合化療方案具有良好的圍手術(shù)期安全性和耐受性。Provencio等[30]研究了免疫治療聯(lián)合化療的臨床治療對患者的受益情況。方案對14 例ⅠB～ⅢA 期 NSCLC患者在術(shù)前接受4周期阿替利珠單抗、紫杉醇和卡鉑的聯(lián)合治療。結(jié)果顯示：11例患者完成了治療方案，患者的 ORR為78%，MPR率為83%，PCR率為71%。新輔助免疫治療聯(lián)合化療的普遍不良反應(yīng)為患者中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞減少，因此，在臨床給藥過程中應(yīng)及時監(jiān)測患者的免疫相關(guān)數(shù)據(jù)，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，調(diào)整治療方案，為患者帶來最佳生存獲益。

3 療效與安全性評估

近年來，新輔助免疫治療在NSCLC的臨床治療各個階段得到了迅猛發(fā)展，表現(xiàn)出較為可喜的臨床效益。但這種新型治療方式的療效和安全性評估始終沒有出臺明確的指南?，F(xiàn)將對新輔助免疫治療的療效和安全性評估進(jìn)行如下介紹。

3.1 療效評估 臨床研究顯示新輔助免疫治療的療效持續(xù)時間較長，相應(yīng)的應(yīng)答模式也較多，因此，如何準(zhǔn)確評估一種新輔助免疫治療的療效，進(jìn)而為患者選擇最佳治療方案對于患者的有效治療和長期獲益具有重要意義。準(zhǔn)確的療效評估可以為后續(xù)的術(shù)后康復(fù)治療提供快速指導(dǎo)，預(yù)測患者的術(shù)后生存期。目前臨床采用的療效評估方法主要是影像學(xué)評估和液體活檢。影像學(xué)評估主要是利用電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查對比治療前后實(shí)體瘤的大小，具有簡單明了、方便快捷的特點(diǎn)。但在實(shí)際應(yīng)用中也會出現(xiàn)影像學(xué)與病理學(xué)評估結(jié)果不一致的現(xiàn)象，因此需綜合參考多項指標(biāo)進(jìn)行評估，避免出現(xiàn)自相矛盾的結(jié)論，影響療效評估的準(zhǔn)確性。對于腫瘤的病理學(xué)評價，主要參考MPR、瘤突變負(fù)荷和病理降期率等指標(biāo)[31-32]。液體活檢也是監(jiān)測新輔助免疫治療療效的一種重要手段。具體過程為通過抽血，檢測患者血漿中的循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)的表達(dá)量，監(jiān)測患者的疾病狀況[33]?？筛鶕?jù)治療進(jìn)程的需要安全地重復(fù)進(jìn)行，操作簡便，副作用小，安全性較高，可判別治療過程中的假性進(jìn)展，有助于治療策略的科學(xué)合理制定。但在實(shí)際操作過程中如何準(zhǔn)確篩選出ctDNA仍然有待進(jìn)一步深入研究。此外，正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像-CT檢查最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值值下降超過30%也可作為新輔助免疫治療的評價指標(biāo)[34]。

3.2 安全性評估 盡管新輔助免疫治療在NCLSC的臨床治療過程中表現(xiàn)出較為明顯的優(yōu)勢，但由于免疫治療引發(fā)的相關(guān)副反應(yīng)的出現(xiàn)也不得不考慮這種治療方式的安全性和潛在風(fēng)險。臨床研究[35-36]顯示在接受新輔助免疫治療的臨床患者中會表現(xiàn)出不同程度的免疫炎癥反應(yīng)、機(jī)體免疫紊亂、免疫相關(guān)性肺炎等臨床副反應(yīng)。部分患者在治療過程中由于免疫反應(yīng)嚴(yán)重導(dǎo)致手術(shù)延后甚至失去手術(shù)機(jī)會[37]。另外，用藥周期的確定也存在一定風(fēng)險，用藥周期過短可能達(dá)不到預(yù)期治療效果，周期過長可能導(dǎo)致免疫相關(guān)副反應(yīng)加重，從而使患者失去最佳的治療時間和機(jī)會，影響治療效果。因此，需根據(jù)患者的腫瘤分期和身體耐受情況進(jìn)行綜合分析和精準(zhǔn)用藥。此外，臨床免疫相關(guān)的病理學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)還沒有實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，免疫治療的臨床病理學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床研究終點(diǎn)的確定等問題仍需進(jìn)一步深入研究和界定。同時，免疫治療帶來的并發(fā)癥以及患者的遠(yuǎn)期預(yù)后效果仍需更多臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行完善和證實(shí)。

新輔助免疫治療的出現(xiàn)為NCLSC的臨床治療提供了一種安全可行的治療方式，使NCLSC患者在各階段治療中獲益。雙藥免疫治療和免疫治療聯(lián)合化療等治療方案也進(jìn)一步為患者的治療提供了更多選擇和機(jī)會，改善了NCLSC的臨床治療效果，為更多患者帶來生存獲益。但目前的臨床研究仍然存在諸多問題，如是否能尋找到可以早期篩查NCLSC的標(biāo)志物，使患者能夠及時發(fā)現(xiàn)和治療NCLSC，提高臨床治愈率。目前新輔助免疫治療僅適用于一部分人群，如何擴(kuò)大受益群體以及為患者選擇最佳的治療方案和降低免疫副反應(yīng)，避免手術(shù)時間的延后等問題仍需進(jìn)一步深入研究，需要更多臨床數(shù)據(jù)的支持。相信隨著更多學(xué)者對臨床研究的不斷深入，新輔助免疫治療會為更多NCLSC患者帶來生存獲益。