張瑤瑤，蘇晴晴，房 曉，王田田，李 琪，李海燕*

1.青島大學護理學院，山東 266000；2.青島大學附屬醫(yī)院

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效治療方法，能夠減輕病人疼痛、改善功能障礙、提高病人生活質(zhì)量[1]，但術(shù)后病人由于部分功能喪失、生活自理能力下降、對未來的不確定性等，可能存在心理壓力較大，焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒明顯等問題，影響術(shù)后功能鍛煉及康復(fù)過程[2‐3]。有效管理心理壓力的關(guān)鍵在于改變應(yīng)對方式，包括認知和行為方式，探討積極應(yīng)對方式在康復(fù)中的作用機制具有重要價值[4]。個人掌控感指人們應(yīng)對或控制生活的能力，其可以幫助個人改善應(yīng)對壓力和感知威脅，更有效地調(diào)動內(nèi)部和外部資源進行術(shù)后的康復(fù)[5]。多項研究表明，個人掌控感與心理健康質(zhì)量得分顯著相關(guān)，改善病人的自我掌控感能夠幫助其獲得更好的健康行為，如堅持運動鍛煉的習慣、改善飲食習慣、加強個人防護等[6‐7]。本研究通過調(diào)查TKA 病人的個人掌控感現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期促進TKA 病人的術(shù)后康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法選取2020 年7月—2020 年10 月青島市某三級甲等醫(yī)院行TKA 的189 例病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②行單側(cè)膝關(guān)節(jié)的TKA；③病情穩(wěn)定、精神狀態(tài)良好；④經(jīng)解釋同意參與本研究。排除標準：①存在嚴重軀體疾病，影響病人下肢活動；②合并心、腦、肝、腎功能衰竭等嚴重威脅生命的并發(fā)癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：QYFYWZLL26015），所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計，內(nèi)容包括年齡、性別、居住地、醫(yī)保類型、文化程度、居住情況等。 ②個人掌控量表(Personal Mastery Scale，PMS)：該量表由Pearlin 等[8]于1978 年編制而成，主要用于測量個體對生活事件結(jié)果掌控的感受。量表包括7 個條目，采用Likert 5 級評分法評分，從“完全不符合”到“非常符合”依次計1～5 分，總分為7～35 分，分數(shù)越高表明個人掌控感水平越高。該量表在老年病人中的Cronbach's α 系數(shù)為0.72[9]。③美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（Hospital for Special Surgery Scale，HSS）：該量表于1976 年由Insall 等[10]編制，主要用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能評價。滿分為100 分，其中，疼痛維度總分為30 分，功能維度總分為22 分，活動度維度總分為18 分，肌力維度總分為10 分，屈曲畸形維度總分為10 分，穩(wěn)定性維度總分為10 分。此外，量表還設(shè)有減分項目，包括是否使用助行器、是否有內(nèi)外翻畸形和是否伸直等內(nèi)容。量表總分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好，總分≥85 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為中，<60 分為差。④視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS）：主要用于測量病人疼痛程度，分為11 個等級，總分為0～10 分，0～3 分代表輕度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛。⑤社會支持評定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)：該量表由肖水源[11]編制推廣，用于評價個人社會支持。量表共10 個條目，可分為3 個維度，即客觀支持、主觀支持和對支持的利用度。總分≤22 分為低水平，23～44 分為中等水平，45～66 分為高等水平，得分越高說明社會支持程度越好。量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.723，重測信度為0.921[12]。

1.3 資料收集方法 調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，采用統(tǒng)一指導語，通過現(xiàn)場調(diào)查的形式于術(shù)后5 d 發(fā)放問卷實施調(diào)查。共發(fā)放問卷192 份，剔除無效問卷，回收有效問卷189 份，問卷有效回收率為98.44%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學處理和分析。定量資料符合正態(tài)分布時采用均數(shù)±標準差（±s）描述，不符合正態(tài)分布時采用中位數(shù)（四分位間距）[M（QR）]描述；定性資料采用頻數(shù)及百分率（%）描述。單因素分析采用方差分析和獨立樣本t檢驗。采用Pearson 相關(guān)性分析TKA 病人PMS 得分與年齡、VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分的相關(guān)性。采用多重線性回歸分析進行個人掌控感影響因素分析。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 TKA 病人個人掌控感水平 TKA 病人PMS 總分為19～32（26.01±2.75）分，各條目得分情況見表1。

表1 TKA 病人PMS 各條目得分情況（±s，n=189）單位：分

表1 TKA 病人PMS 各條目得分情況（±s，n=189）單位：分

條目我的將來會是什么樣主要取決于我自己在處理生活中的難題時，我感到很無助我?guī)缀鯚o法改變生活中許多重要的問題我無法解決自己生活中遇到的問題我?guī)缀鯚o法控制發(fā)生在我身上的事情我覺得自己的生活身不由己我?guī)缀跄茏鋈魏挝蚁胱龅氖虑榈梅?.98±0.52 3.66±0.55 3.69±0.52 4.05±0.60 3.78±0.62 3.66±0.51 3.19±0.76

2.2 不同特征的TKA 病人PMS 得分比較（見表2）

表2 不同特征的TKA 病人PMS得分比較（±s，n=189）單位：分

表2 不同特征的TKA 病人PMS得分比較（±s，n=189）單位：分

項目性別 男女居住地 農(nóng)村城鎮(zhèn)患病時間 ≤10 年11～19 年20～29 年文化程度 初中及以下高中或中專專科及以上醫(yī)保類型 自費社會保險新農(nóng)合職工醫(yī)保居住情況 獨居與家人同住合并慢性病 無有疾病認知 不了解部分了解完全了解例數(shù)36 153 108 81 131 44 14 170 17統(tǒng)計量t=0.378 P PMS 得分26.17±3.10 25.97±2.67 26.29±2.47 25.69±3.05 26.15±2.56 25.50±3.11 26.36±3.23 25.72±2.69 28.41±1.62 30.50±0.71 25.67±1.53 26.47±2.83 25.57±2.72 27.06±2.41 27.00±1.83 25.99±2.77 26.11±2.47 25.93±2.96 23.53±3.04 26.15±2.36 27.22±2.34 0.706 t=0.444 0.151 F=1.026 0.360 F=11.206<0.001 23 64 105 17 4 185 84 105 32 103 54 F=2.374 0.072 t=0.726 0.469 t=0.431 0.667 F=22.586<0.001

2.3 TKA 病人PMS 得分與年齡、VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分的相關(guān)性 TKA 病人年齡為47～82（67.35±6.15）歲，VAS 得分為0～8（3.97±1.80）分，HSS 得分為14～65（46.40±9.69）分，SSRS 得分為36～54（43.40±4.01）分。TKA 病人PMS 得分與年齡、VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分的相關(guān)性見表3。

表3 TKA 病人PMS 得分與年齡、VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分的相關(guān)性

2.4 TKA 病人個人掌控感影響因素的多重線性回歸分析 以TKA 病人PMS 總分為因變量，以不同特征的TKA 病人PMS 得分比較中差異有統(tǒng)計學意義的變量及VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分為自變量進行多重線性回歸分析。自變量賦值如下：文化程度[以“初中及以下”為對照設(shè)置啞變量，初中及以下（X1=0，X2=0），高中或中專（X1=1，X2=0），?？萍耙陨希╔1=0，X2=1）]；疾病認知[以“不了解”為對照設(shè)置啞變量，不了解（S1=0，S2=0），部分了解（S1=1，S2=0），完全了解（S1=0，S2=1）]；VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分以原始數(shù)據(jù)輸入。回歸分析結(jié)果顯示，文化程度、疾病認知、VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分是TKA 病人個人掌控感的影響因素（P<0.05），見表4。

表4 TKA 病人個人掌控感影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 TKA 病人個人掌控感水平 Windle 等[13]認為掌控感是描述心理健康的重要概念，能夠在一定程度上代表個體對生活有控制權(quán)的感知，是評價個體應(yīng)對能力的指標之一。已有研究顯示，TKA 病人心理因素，尤其是病人對疾病的感知和理解，對康復(fù)效果具有重要影響[14]。本研究顯示，TKA 病人PMS 為19～32（26.01±2.75）分，處于中等水平，有進一步提高的空間，與腹膜透析病人的調(diào)查結(jié)果[15]相似?？赡苁怯捎赥KA 病人多為中老年人，隨著年齡增大，在生活方面感覺力不從心，自我管理積極性下降，其掌控感水平下降。掌控感水平是動態(tài)變化的，與歷史和社會文化背景密不可分。2018 年一項隊列研究表明，年輕人、中年人和老年人掌控感水平存在差異，與2000 年相比，相同年齡段人群掌控感水平有所提升[16]。

3.2 TKA 病人個人掌控感的影響因素

3.2.1 文化程度 文化程度是TKA 病人個人掌控感的影響因素，文化程度越高，病人個人掌控感水平越高。原因可能是：①文化程度較低的病人接收信息的途徑有限，理解知識的能力較差，不能有效利用個人資源實現(xiàn)更好的康復(fù)。②文化程度較低的病人，一般家庭經(jīng)濟條件較差，對于疾病自我管理投入的精力有限。本研究中TKA 病人文化程度主要為初中及以下（170例，90%），其整體文化程度較低，提示臨床醫(yī)務(wù)人員需考慮病人具體情況，采用多種形式的健康教育幫助病人加強理解，提升健康素養(yǎng)。

3.2.2 疾病認知 疾病認知是TKA 病人個人掌控感的影響因素，對疾病知識了解較差的病人，個人掌控感得分較低。由于加速康復(fù)外科理念在全球范圍廣泛應(yīng)用，病人住院時間大大縮短，需要在較短的住院時間內(nèi)獲取大量疾病相關(guān)信息，存在一定困難[17‐18]。疾病認知較差的病人，疾病不確定感較重，可能影響功能鍛煉和恢復(fù)信心，個人掌控感較差。同時，掌控感又是病人對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺接受度和健康信息獲取的重要影響因素，掌控感較低的病人，信息獲取方式較少，對疾病知識的了解較有限[19]。護理人員應(yīng)強化病人住院期間的健康教育，加強隨訪護理和術(shù)前教育，提高病人個人掌控感水平。

3.2.3 疼痛程度 本研究TKA 病人VAS 得分為0～8（3.97±1.80）分，處于中等疼痛水平。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，VAS 得分是TKA 病人個人掌控感的影響因素，即疼痛程度越高，病人個人掌控感水平越低（P<0.05）。已有研究顯示，TKA 可以緩解大多數(shù)病人的疼痛，但術(shù)后3 個月內(nèi)仍有10%～34%的病人存在中度、重度持續(xù)性疼痛[20]，影響病人生活質(zhì)量，造成病人抑郁等心理問題，進而影響病人個人掌控感。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為病人營造溫馨的就醫(yī)環(huán)境，減少不舒適體驗；應(yīng)幫助病人掌握疼痛管理知識，如教會病人止痛泵、止痛貼使用方法；應(yīng)及時、準確評估病人疼痛情況，遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則，為病人制訂個性化鎮(zhèn)痛方案。

3.2.4 膝關(guān)節(jié)功能 本研究TKA 病人HSS 得分為14～65（46.40±9.69）分，病人已達出院標準，但病人膝關(guān)節(jié)功能尚未完全恢復(fù)。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，HSS 得分是TKA 病人個人掌控感的影響因素，即膝關(guān)節(jié)功能越好，病人個人掌控感水平越高（P<0.05）。原因可能是：膝關(guān)節(jié)功能較差的病人，短期內(nèi)行走能力和自理能力受限較多，多依靠子女或者伴侶照顧，常產(chǎn)生拖累家人的消極想法，造成其個人掌控感水平下降。醫(yī)務(wù)人員可向病人和主要照顧者講解功能鍛煉知識，發(fā)揮照顧者的監(jiān)督和引導作用，充分調(diào)動病人康復(fù)熱情；可根據(jù)不同階段的功能鍛煉需求制訂病人個性化功能鍛煉清單，提高病人功能鍛煉依從性，改善病人膝關(guān)節(jié)功能[21]。

3.2.5 社會支持 社會支持指人們從社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中獲得的精神和情感支持，能夠幫助個體更好地應(yīng)對壓力，調(diào)節(jié)身心健康。本研究中TKA 病人SSRS 得分為36～54（43.40±4.01）分，處于中等水平，與丁慶彬等[22]研究結(jié)果一致。且本研究多重線性回歸分析結(jié)果顯示，SSRS 得分是TKA 病人個人掌控感的影響因素，即社會支持水平越高，病人個人掌控感水平越高。原因可能是：①具有較高社會支持水平的人更有可能參加促進健康的活動和社交活動，在與他人的溝通中獲得的經(jīng)驗又可增強個人掌控感。②較高的社會支持水平可以增強病人自我價值，帶來積極的情感體驗，從而提高病人生活質(zhì)量[23]，增強個人掌控感。臨床醫(yī)護人員在護理工作中應(yīng)積極調(diào)動病人的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，鼓勵病人家屬、朋友為病人創(chuàng)造有益于術(shù)后恢復(fù)的良好氛圍，同時也需要為病人提供更多的醫(yī)療信息支持和心理護理。

4 小結(jié)

個人掌控感是一種重要的心理資源，掌控感意識低的人容易受到外部壓力的負面影響，而掌控感較高的人能通過積極的健康行為獲得更高的康復(fù)效果。本研究發(fā)現(xiàn)，TKA 病人個人掌控感水平有進一步提高的空間，臨床醫(yī)務(wù)人員可以針對其影響因素實施護理干預(yù)措施，提高病人個人掌控感，通過鼓勵病人進行自我管理，根據(jù)病人文化程度提供恰當?shù)尼t(yī)療保健信息和支持性環(huán)境，鼓勵病人進行功能鍛煉等，增強病人控制疾病的信心，從而改善其健康狀況。但本研究僅對TKA 個人掌控感的影響因素進行了分析，未深入探討其具體作用機制，未來需進一步深入研究。