張瑤瑤，蘇晴晴，房 曉，王田田，李 琪，李海燕*

1.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 266000；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效治療方法，能夠減輕病人疼痛、改善功能障礙、提高病人生活質(zhì)量[1]，但術(shù)后病人由于部分功能喪失、生活自理能力下降、對(duì)未來的不確定性等，可能存在心理壓力較大，焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒明顯等問題，影響術(shù)后功能鍛煉及康復(fù)過程[2‐3]。有效管理心理壓力的關(guān)鍵在于改變應(yīng)對(duì)方式，包括認(rèn)知和行為方式，探討積極應(yīng)對(duì)方式在康復(fù)中的作用機(jī)制具有重要價(jià)值[4]。個(gè)人掌控感指人們應(yīng)對(duì)或控制生活的能力，其可以幫助個(gè)人改善應(yīng)對(duì)壓力和感知威脅，更有效地調(diào)動(dòng)內(nèi)部和外部資源進(jìn)行術(shù)后的康復(fù)[5]。多項(xiàng)研究表明，個(gè)人掌控感與心理健康質(zhì)量得分顯著相關(guān)，改善病人的自我掌控感能夠幫助其獲得更好的健康行為，如堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉的習(xí)慣、改善飲食習(xí)慣、加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)等[6‐7]。本研究通過調(diào)查TKA 病人的個(gè)人掌控感現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期促進(jìn)TKA 病人的術(shù)后康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法選取2020 年7月—2020 年10 月青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院行TKA 的189 例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②行單側(cè)膝關(guān)節(jié)的TKA；③病情穩(wěn)定、精神狀態(tài)良好；④經(jīng)解釋同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重軀體疾病，影響病人下肢活動(dòng)；②合并心、腦、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：QYFYWZLL26015），所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、性別、居住地、醫(yī)保類型、文化程度、居住情況等。 ②個(gè)人掌控量表(Personal Mastery Scale，PMS)：該量表由Pearlin 等[8]于1978 年編制而成，主要用于測(cè)量個(gè)體對(duì)生活事件結(jié)果掌控的感受。量表包括7 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，從“完全不符合”到“非常符合”依次計(jì)1～5 分，總分為7～35 分，分?jǐn)?shù)越高表明個(gè)人掌控感水平越高。該量表在老年病人中的Cronbach's α 系數(shù)為0.72[9]。③美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Hospital for Special Surgery Scale，HSS）：該量表于1976 年由Insall 等[10]編制，主要用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。滿分為100 分，其中，疼痛維度總分為30 分，功能維度總分為22 分，活動(dòng)度維度總分為18 分，肌力維度總分為10 分，屈曲畸形維度總分為10 分，穩(wěn)定性維度總分為10 分。此外，量表還設(shè)有減分項(xiàng)目，包括是否使用助行器、是否有內(nèi)外翻畸形和是否伸直等內(nèi)容。量表總分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好，總分≥85 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為中，<60 分為差。④視覺模擬評(píng)分量表（Visual Analogue Scale，VAS）：主要用于測(cè)量病人疼痛程度，分為11 個(gè)等級(jí)，總分為0～10 分，0～3 分代表輕度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛。⑤社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)：該量表由肖水源[11]編制推廣，用于評(píng)價(jià)個(gè)人社會(huì)支持。量表共10 個(gè)條目，可分為3 個(gè)維度，即客觀支持、主觀支持和對(duì)支持的利用度?？偡帧?2 分為低水平，23～44 分為中等水平，45～66 分為高等水平，得分越高說明社會(huì)支持程度越好。量表內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.723，重測(cè)信度為0.921[12]。

1.3 資料收集方法 調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的形式于術(shù)后5 d 發(fā)放問卷實(shí)施調(diào)查。共發(fā)放問卷192 份，剔除無效問卷，回收有效問卷189 份，問卷有效回收率為98.44%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。定量資料符合正態(tài)分布時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，不符合正態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)（四分位間距）[M（QR）]描述；定性資料采用頻數(shù)及百分率（%）描述。單因素分析采用方差分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)性分析TKA 病人PMS 得分與年齡、VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分的相關(guān)性。采用多重線性回歸分析進(jìn)行個(gè)人掌控感影響因素分析。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TKA 病人個(gè)人掌控感水平 TKA 病人PMS 總分為19～32（26.01±2.75）分，各條目得分情況見表1。

表1 TKA 病人PMS 各條目得分情況（±s，n=189）單位：分

表1 TKA 病人PMS 各條目得分情況（±s，n=189）單位：分

條目我的將來會(huì)是什么樣主要取決于我自己在處理生活中的難題時(shí)，我感到很無助我?guī)缀鯚o法改變生活中許多重要的問題我無法解決自己生活中遇到的問題我?guī)缀鯚o法控制發(fā)生在我身上的事情我覺得自己的生活身不由己我?guī)缀跄茏鋈魏挝蚁胱龅氖虑榈梅?.98±0.52 3.66±0.55 3.69±0.52 4.05±0.60 3.78±0.62 3.66±0.51 3.19±0.76

2.2 不同特征的TKA 病人PMS 得分比較（見表2）

表2 不同特征的TKA 病人PMS得分比較（±s，n=189）單位：分

表2 不同特征的TKA 病人PMS得分比較（±s，n=189）單位：分

項(xiàng)目性別 男女居住地 農(nóng)村城鎮(zhèn)患病時(shí)間 ≤10 年11～19 年20～29 年文化程度 初中及以下高中或中專專科及以上醫(yī)保類型 自費(fèi)社會(huì)保險(xiǎn)新農(nóng)合職工醫(yī)保居住情況 獨(dú)居與家人同住合并慢性病 無有疾病認(rèn)知 不了解部分了解完全了解例數(shù)36 153 108 81 131 44 14 170 17統(tǒng)計(jì)量t=0.378 P PMS 得分26.17±3.10 25.97±2.67 26.29±2.47 25.69±3.05 26.15±2.56 25.50±3.11 26.36±3.23 25.72±2.69 28.41±1.62 30.50±0.71 25.67±1.53 26.47±2.83 25.57±2.72 27.06±2.41 27.00±1.83 25.99±2.77 26.11±2.47 25.93±2.96 23.53±3.04 26.15±2.36 27.22±2.34 0.706 t=0.444 0.151 F=1.026 0.360 F=11.206<0.001 23 64 105 17 4 185 84 105 32 103 54 F=2.374 0.072 t=0.726 0.469 t=0.431 0.667 F=22.586<0.001

2.3 TKA 病人PMS 得分與年齡、VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分的相關(guān)性 TKA 病人年齡為47～82（67.35±6.15）歲，VAS 得分為0～8（3.97±1.80）分，HSS 得分為14～65（46.40±9.69）分，SSRS 得分為36～54（43.40±4.01）分。TKA 病人PMS 得分與年齡、VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分的相關(guān)性見表3。

表3 TKA 病人PMS 得分與年齡、VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分的相關(guān)性

2.4 TKA 病人個(gè)人掌控感影響因素的多重線性回歸分析 以TKA 病人PMS 總分為因變量，以不同特征的TKA 病人PMS 得分比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析。自變量賦值如下：文化程度[以“初中及以下”為對(duì)照設(shè)置啞變量，初中及以下（X1=0，X2=0），高中或中專（X1=1，X2=0），?？萍耙陨希╔1=0，X2=1）]；疾病認(rèn)知[以“不了解”為對(duì)照設(shè)置啞變量，不了解（S1=0，S2=0），部分了解（S1=1，S2=0），完全了解（S1=0，S2=1）]；VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分以原始數(shù)據(jù)輸入?；貧w分析結(jié)果顯示，文化程度、疾病認(rèn)知、VAS 得分、HSS 得分、SSRS 得分是TKA 病人個(gè)人掌控感的影響因素（P<0.05），見表4。

表4 TKA 病人個(gè)人掌控感影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 TKA 病人個(gè)人掌控感水平 Windle 等[13]認(rèn)為掌控感是描述心理健康的重要概念，能夠在一定程度上代表個(gè)體對(duì)生活有控制權(quán)的感知，是評(píng)價(jià)個(gè)體應(yīng)對(duì)能力的指標(biāo)之一。已有研究顯示，TKA 病人心理因素，尤其是病人對(duì)疾病的感知和理解，對(duì)康復(fù)效果具有重要影響[14]。本研究顯示，TKA 病人PMS 為19～32（26.01±2.75）分，處于中等水平，有進(jìn)一步提高的空間，與腹膜透析病人的調(diào)查結(jié)果[15]相似?？赡苁怯捎赥KA 病人多為中老年人，隨著年齡增大，在生活方面感覺力不從心，自我管理積極性下降，其掌控感水平下降。掌控感水平是動(dòng)態(tài)變化的，與歷史和社會(huì)文化背景密不可分。2018 年一項(xiàng)隊(duì)列研究表明，年輕人、中年人和老年人掌控感水平存在差異，與2000 年相比，相同年齡段人群掌控感水平有所提升[16]。

3.2 TKA 病人個(gè)人掌控感的影響因素

3.2.1 文化程度 文化程度是TKA 病人個(gè)人掌控感的影響因素，文化程度越高，病人個(gè)人掌控感水平越高。原因可能是：①文化程度較低的病人接收信息的途徑有限，理解知識(shí)的能力較差，不能有效利用個(gè)人資源實(shí)現(xiàn)更好的康復(fù)。②文化程度較低的病人，一般家庭經(jīng)濟(jì)條件較差，對(duì)于疾病自我管理投入的精力有限。本研究中TKA 病人文化程度主要為初中及以下（170例，90%），其整體文化程度較低，提示臨床醫(yī)務(wù)人員需考慮病人具體情況，采用多種形式的健康教育幫助病人加強(qiáng)理解，提升健康素養(yǎng)。

3.2.2 疾病認(rèn)知 疾病認(rèn)知是TKA 病人個(gè)人掌控感的影響因素，對(duì)疾病知識(shí)了解較差的病人，個(gè)人掌控感得分較低。由于加速康復(fù)外科理念在全球范圍廣泛應(yīng)用，病人住院時(shí)間大大縮短，需要在較短的住院時(shí)間內(nèi)獲取大量疾病相關(guān)信息，存在一定困難[17‐18]。疾病認(rèn)知較差的病人，疾病不確定感較重，可能影響功能鍛煉和恢復(fù)信心，個(gè)人掌控感較差。同時(shí)，掌控感又是病人對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)接受度和健康信息獲取的重要影響因素，掌控感較低的病人，信息獲取方式較少，對(duì)疾病知識(shí)的了解較有限[19]。護(hù)理人員應(yīng)強(qiáng)化病人住院期間的健康教育，加強(qiáng)隨訪護(hù)理和術(shù)前教育，提高病人個(gè)人掌控感水平。

3.2.3 疼痛程度 本研究TKA 病人VAS 得分為0～8（3.97±1.80）分，處于中等疼痛水平。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，VAS 得分是TKA 病人個(gè)人掌控感的影響因素，即疼痛程度越高，病人個(gè)人掌控感水平越低（P<0.05）。已有研究顯示，TKA 可以緩解大多數(shù)病人的疼痛，但術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)仍有10%～34%的病人存在中度、重度持續(xù)性疼痛[20]，影響病人生活質(zhì)量，造成病人抑郁等心理問題，進(jìn)而影響病人個(gè)人掌控感。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為病人營(yíng)造溫馨的就醫(yī)環(huán)境，減少不舒適體驗(yàn)；應(yīng)幫助病人掌握疼痛管理知識(shí)，如教會(huì)病人止痛泵、止痛貼使用方法；應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估病人疼痛情況，遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則，為病人制訂個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案。

3.2.4 膝關(guān)節(jié)功能 本研究TKA 病人HSS 得分為14～65（46.40±9.69）分，病人已達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，但病人膝關(guān)節(jié)功能尚未完全恢復(fù)。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，HSS 得分是TKA 病人個(gè)人掌控感的影響因素，即膝關(guān)節(jié)功能越好，病人個(gè)人掌控感水平越高（P<0.05）。原因可能是：膝關(guān)節(jié)功能較差的病人，短期內(nèi)行走能力和自理能力受限較多，多依靠子女或者伴侶照顧，常產(chǎn)生拖累家人的消極想法，造成其個(gè)人掌控感水平下降。醫(yī)務(wù)人員可向病人和主要照顧者講解功能鍛煉知識(shí)，發(fā)揮照顧者的監(jiān)督和引導(dǎo)作用，充分調(diào)動(dòng)病人康復(fù)熱情；可根據(jù)不同階段的功能鍛煉需求制訂病人個(gè)性化功能鍛煉清單，提高病人功能鍛煉依從性，改善病人膝關(guān)節(jié)功能[21]。

3.2.5 社會(huì)支持 社會(huì)支持指人們從社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中獲得的精神和情感支持，能夠幫助個(gè)體更好地應(yīng)對(duì)壓力，調(diào)節(jié)身心健康。本研究中TKA 病人SSRS 得分為36～54（43.40±4.01）分，處于中等水平，與丁慶彬等[22]研究結(jié)果一致。且本研究多重線性回歸分析結(jié)果顯示，SSRS 得分是TKA 病人個(gè)人掌控感的影響因素，即社會(huì)支持水平越高，病人個(gè)人掌控感水平越高。原因可能是：①具有較高社會(huì)支持水平的人更有可能參加促進(jìn)健康的活動(dòng)和社交活動(dòng)，在與他人的溝通中獲得的經(jīng)驗(yàn)又可增強(qiáng)個(gè)人掌控感。②較高的社會(huì)支持水平可以增強(qiáng)病人自我價(jià)值，帶來積極的情感體驗(yàn)，從而提高病人生活質(zhì)量[23]，增強(qiáng)個(gè)人掌控感。臨床醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理工作中應(yīng)積極調(diào)動(dòng)病人的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，鼓勵(lì)病人家屬、朋友為病人創(chuàng)造有益于術(shù)后恢復(fù)的良好氛圍，同時(shí)也需要為病人提供更多的醫(yī)療信息支持和心理護(hù)理。

4 小結(jié)

個(gè)人掌控感是一種重要的心理資源，掌控感意識(shí)低的人容易受到外部壓力的負(fù)面影響，而掌控感較高的人能通過積極的健康行為獲得更高的康復(fù)效果。本研究發(fā)現(xiàn)，TKA 病人個(gè)人掌控感水平有進(jìn)一步提高的空間，臨床醫(yī)務(wù)人員可以針對(duì)其影響因素實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施，提高病人個(gè)人掌控感，通過鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我管理，根據(jù)病人文化程度提供恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健信息和支持性環(huán)境，鼓勵(lì)病人進(jìn)行功能鍛煉等，增強(qiáng)病人控制疾病的信心，從而改善其健康狀況。但本研究?jī)H對(duì)TKA 個(gè)人掌控感的影響因素進(jìn)行了分析，未深入探討其具體作用機(jī)制，未來需進(jìn)一步深入研究。