楊婷君，黃文靜，林冰芬，黃巧玲

深圳市耳鼻咽喉研究所 深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院，深圳 518172

兒童鼾癥又稱為兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS），是常見(jiàn)的兒童睡眠疾病，臨床表現(xiàn)為張口呼吸、打鼾、睡眠不安等，如果得不到及時(shí)、有效的干預(yù)，會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的病理改變[1]。扁桃體和腺樣體手術(shù)是目前治療兒童鼾癥的一線治療方法，但是由于患者年齡幼小，心理發(fā)育不健全，對(duì)于手術(shù)和護(hù)理都提出了很高的要求。精細(xì)化護(hù)理是目前一種先進(jìn)的護(hù)理模式，它貫徹“以病人為中心”的理念，提倡由護(hù)理人員主動(dòng)服務(wù)、人性化服務(wù)、感動(dòng)服務(wù)。本研究旨在探討兒童鼾癥圍術(shù)期采取精細(xì)化護(hù)理的效果，對(duì)我院兒童鼾癥患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2020 年6 月在深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院行扁桃體和腺樣體切除的192 例鼾癥患兒作為研究對(duì)象，主訴均有睡眠時(shí)打鼾、張口呼吸，伴有憋氣甚至呼吸困難；白天多動(dòng)、學(xué)習(xí)困難、甚至伴攻擊性行為以及認(rèn)知異常等癥狀。其中男107 例，女85 例，年齡2～14 歲，中位年齡6.9 歲，合并癥有分泌性中耳炎、鼻竇炎。所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)2007 年烏魯木齊會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，術(shù)前常規(guī)予以耳鼻咽喉常規(guī)檢查。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將上述患兒隨機(jī)分組，其中對(duì)照組91例，包含男53 例，女38 例，年齡2～14（7.24±2.21）歲。研究組101 例，包含男51 例，女50 例，年齡2～14（6.14±3.17）歲,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患兒均由同組醫(yī)師完成手術(shù)，予采取口氣管插管行靜脈復(fù)合全身麻醉，單純扁桃體切除92例，單純腺樣體切除11 例，扁桃體加腺樣體切除89 例，同期鼓膜穿刺抽液70 例。

1.2 研究方法 其中對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，術(shù)前對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行訪視，為其說(shuō)明兒童鼾癥診療的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療方法；協(xié)助配合醫(yī)生完成術(shù)前檢查，包括胸部X 線片、心電圖檢查和血常規(guī)檢查等，做好術(shù)前評(píng)估工作；密切注意患兒生命體征變化情況，保持呼吸道通暢；術(shù)后排痰做好呼吸道護(hù)理、吸氧護(hù)理，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

研究組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理。①建立專門的兒童護(hù)理組：由熟悉兒童心理護(hù)理和操作技術(shù)熟練的護(hù)理人員組成并固定，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)親自擔(dān)任組長(zhǎng)，制訂詳細(xì)的護(hù)理路徑和流程，細(xì)化觀察指標(biāo)和處置預(yù)案。②充分評(píng)估患兒身心情況：除按照一般流程，詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括是否早產(chǎn)，有無(wú)先天性疾病、哮喘、過(guò)敏性鼻炎等，近期有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，以及用藥及過(guò)敏史，還針對(duì)患兒心理和個(gè)性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。 ③全程心理護(hù)理和管理：接受手術(shù)的患兒年齡較小，交流溝通能力有限，護(hù)理人員應(yīng)創(chuàng)造和諧溫馨的氛圍，與家長(zhǎng)和患兒建立良好的關(guān)系。對(duì)兒童鼾癥手術(shù)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行周到細(xì)致的心理護(hù)理措施，以客觀科學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)解釋所采用手術(shù)及護(hù)理方法的優(yōu)點(diǎn)，給予針對(duì)性的疏導(dǎo)、講解，運(yùn)用成功的手術(shù)實(shí)例來(lái)安慰他們，耐心講解手術(shù)的必要性，解除患兒及家屬的心理負(fù)擔(dān)，爭(zhēng)取手術(shù)患兒和家屬對(duì)治療和護(hù)理的配合。本研究采取童趣化護(hù)理，掌握患兒習(xí)慣的溝通方式以及特殊需求，通過(guò)一些簡(jiǎn)單的小游戲，和他們做建立伙伴關(guān)系，利用非語(yǔ)言溝通方式掌握患兒的情緒變化[2]。建立專門的兒童病房，墻壁上繪有卡通人物，布置圖書角為兒童提供書籍、播放兒歌、分發(fā)玩具等方式建立充分的信任感，并針對(duì)患兒心理特征，予以個(gè)性化和分區(qū)管理，如外向的患兒可采取比較活潑方式與其溝通。④完善的圍術(shù)期護(hù)理：充分了解兒童的病情，尤其是患兒術(shù)前睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，在醫(yī)生指導(dǎo)之下對(duì)其呼吸暫停的性質(zhì)、類型，以及缺氧情況進(jìn)行詳細(xì)的分析，同時(shí)進(jìn)行聲導(dǎo)抗和耳內(nèi)鏡檢查，了解中耳負(fù)壓及積液情況，以及聽(tīng)力是否存在異常。在此基礎(chǔ)之上，針對(duì)每位患兒的檢查結(jié)果以及性格特征，制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，將患兒病情要點(diǎn)和需要配合事項(xiàng)制成報(bào)告，交給家長(zhǎng)并充分告知。將術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和護(hù)理要點(diǎn)形成路線圖，責(zé)任護(hù)士術(shù)后按照該圖，密切觀察患兒呼吸、進(jìn)食、創(chuàng)口滲血情況，逐一落實(shí)并及時(shí)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，采取相應(yīng)措施，并早報(bào)告主管醫(yī)生，予以對(duì)癥處理。⑤加強(qiáng)宣教：對(duì)于兒童鼾癥患者的管理，尤其是圍術(shù)期的飲食，要求更加嚴(yán)格和具體，如患兒餐后用0.9%氯化鈉注射液漱口，采取多種形式保持口腔清潔，包括多媒體和卡通圖片的形式，對(duì)患兒的飲食進(jìn)行細(xì)致管理，確保院前、住院及出院期間患兒及家長(zhǎng)充分配合。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行分析、總結(jié)，觀察指標(biāo)包括滿意度、手術(shù)有效率（術(shù)后復(fù)查呼吸暫停低通氣指數(shù)降低≥25%）、并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。定性資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)患兒在實(shí)施精細(xì)化護(hù)理管理后，相比于實(shí)施之前，護(hù)理質(zhì)量明顯提高（見(jiàn)表1），且護(hù)理并發(fā)癥較少，有效率和滿意度大大提升（見(jiàn)表2），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和有效率比較

表2 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

3.1 兒童鼾癥是最常見(jiàn)的兒童睡眠障礙性疾病 其患病率1.2%～5.7%[3]，2010 年中國(guó)香港地區(qū)報(bào)道患病率為4.8%。兒童鼾癥也是危害最為嚴(yán)重的疾病之一，可導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、認(rèn)知功能障礙、性格改變及行為異常等，甚至并發(fā)肺源性心臟病等呼吸、循環(huán)系統(tǒng)病變。腺樣體和（或）扁桃體肥大是導(dǎo)致兒童鼾癥的氣道阻塞的主要原因；此外，肥胖、顱面畸形、神經(jīng)肌肉疾病等因素也可能是致病因素之一[4]。學(xué)齡前患兒鼻咽部反復(fù)炎癥刺激，可使腺樣體發(fā)生病理性肥大，堵塞后鼻孔，經(jīng)鼻呼吸發(fā)生困難，造成睡眠障礙、缺氧及頜面發(fā)育障礙，形成“腺樣體面容”[5]。臨床醫(yī)師針對(duì)兒童鼾癥應(yīng)及早診斷和治療，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生，影響兒童的生長(zhǎng)及發(fā)育。目前兒童鼾癥的治療手段主要有藥物、口腔矯治器以及持續(xù)氣道正壓通氣治療等，其中手術(shù)是臨床上常見(jiàn)的治療方式，腺樣體、扁桃體切除術(shù)是目前臨床醫(yī)師采用最多的手術(shù)方式，也是治療兒童鼾癥的最佳手段[6]。通過(guò)手術(shù)切除扁桃體和腺樣體，擴(kuò)大鼻咽和口咽部位的通氣面積，可以減輕甚至消除患兒打鼾、呼吸暫停等癥狀，改善睡眠相關(guān)的低氧血癥和由此導(dǎo)致的睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，達(dá)到治愈疾病的目的[7]。

3.2 圍術(shù)期護(hù)理對(duì)鼾癥患兒的重要性 由于接受鼾癥手術(shù)的兒童發(fā)病年齡普遍較小，心理發(fā)育不完善，對(duì)于疼痛等并發(fā)癥耐受能力差。為了提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，除了手術(shù)技術(shù)本身的提高，有關(guān)圍術(shù)期的護(hù)理尤為重要，也是關(guān)系到治療效果的重要因素之一[8‐10]。手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)，造成患兒的術(shù)后恢復(fù)延緩，也大大增加了患兒和家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)。精細(xì)化護(hù)理管理作為一種先進(jìn)的現(xiàn)代化的護(hù)理模式，通過(guò)將精細(xì)化主導(dǎo)意識(shí)和理念融進(jìn)日常的護(hù)理工作中，使各項(xiàng)制度和流程得以落實(shí)和持續(xù)改進(jìn)，大大提升提升護(hù)理工作質(zhì)量，使整個(gè)護(hù)理工作更加的精準(zhǔn)、流暢和高效[11‐12]。

3.3 精細(xì)化護(hù)理在兒童鼾癥患兒護(hù)理中的應(yīng)用 本研究制訂完善的管理流程和制度，通過(guò)對(duì)患兒進(jìn)行詳盡的術(shù)前心理和生理的評(píng)估，結(jié)合其不同性格特征和生活習(xí)慣制訂相應(yīng)的溝通和交流方式，營(yíng)造溫馨、舒適的病區(qū)環(huán)境。同時(shí)術(shù)后注重對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防，強(qiáng)化對(duì)術(shù)區(qū)的護(hù)理和管理，細(xì)化和優(yōu)化護(hù)理環(huán)節(jié)，確保呼吸道通暢，使舒適化護(hù)理的理念得以體現(xiàn)[13‐14]。同時(shí)，護(hù)理人員對(duì)于患兒及家長(zhǎng)予以正確合理的膳食指引，進(jìn)一步保證患兒在圍術(shù)期的安全，對(duì)鞏固療效和促進(jìn)患兒健康發(fā)揮著重要的作用[15‐16]。此外，通過(guò)精細(xì)化護(hù)理，更可有效幫助維持兒童鼾癥手術(shù)患兒健康良好的心理狀態(tài)，可以通過(guò)與溝通，加強(qiáng)支持等措施以強(qiáng)化心理護(hù)理，舒緩兒童鼾癥手術(shù)患兒負(fù)面情緒，促使提高其對(duì)于睡眠障礙的耐受性，并優(yōu)化睡眠質(zhì)量，使其獲得更好的睡眠質(zhì)量而改善機(jī)體免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17‐18]。

3.4 兒童鼾癥精細(xì)化護(hù)理的優(yōu)勢(shì) 本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比較，通過(guò)精細(xì)化護(hù)理的實(shí)施，將心理護(hù)理、舒適理念及家庭協(xié)作模式落實(shí)到整個(gè)圍手術(shù)期管理中[19]，大大減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療的安全性和可靠性，同時(shí)手術(shù)療效和滿意度得以明顯提高，說(shuō)明精細(xì)化護(hù)理是行之有效的一種護(hù)理模式[20‐21]。