王辰辰，郝玲玲，張小青，龐 艷，王良梅，吳 玲，傅巧美，陳 慧

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 210008

膀胱腫瘤是泌尿外科最常見的腫瘤之一，膀胱腫瘤病人5 年生存率接近80%，其中75%為非肌層浸潤(rùn)性［1］。膀胱惡性腫瘤的發(fā)病率逐年上升，國(guó)外膀胱腫瘤的發(fā)病率在男性泌尿生殖器腫瘤中僅次于前列腺癌，居第2 位，每年約有5 萬新發(fā)病例；國(guó)內(nèi)則占首位［2］。根治性全膀胱切除術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌及部分高危非浸潤(rùn)性膀胱癌的治療方案，是泌尿外科最復(fù)雜且并發(fā)癥最多的手術(shù)，而準(zhǔn)確的造口術(shù)前定位能夠最大限度地確保造口處在理想的位置，減少對(duì)病人造成的不良結(jié)局，加快病人康復(fù)及重返社會(huì)［3‐4］。盡管可控性尿流改道和原位尿流改道的適應(yīng)證在擴(kuò)大，但回腸膀胱術(shù)因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、有利于功能的快速恢復(fù)和穩(wěn)定、易于護(hù)理且具有廣泛實(shí)用性，故仍是膀胱切除術(shù)后最常用的尿流改道術(shù)［5］。近年來，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)逐漸用于膀胱手術(shù)，并取得了較好的手術(shù)效果［6］。手術(shù)的成功與否主要取決于原發(fā)病是否治愈和造口是否便于護(hù)理，而準(zhǔn)確的術(shù)前造口定位的目的在于減少病人造口并發(fā)癥的發(fā)生，便于病人自身護(hù)理［7‐8］。本研究旨在探討醫(yī)護(hù)協(xié)同造口定位在機(jī)器人回腸皮膚造口術(shù)病人中的應(yīng)用效果，通過術(shù)前定位所選的預(yù)期造口位置既能滿足機(jī)器臂的體位擺放要求，又能符合回腸皮膚造口，達(dá)到一孔兩用，從而減輕病人痛苦，提高病人生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年1 月—2020 年1 月我院共有68 例膀胱癌病人接受機(jī)器人回腸造口術(shù)，排除術(shù)前伴隨其他惡性腫瘤史、造口定位不符合的病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組34 例中，1例術(shù)后失訪，33 例完成本研究。觀察組34 例中，6 例術(shù)前造口定位無法滿足預(yù)期造口位置，適合本研究觀察的有28 例。兩組性別、年齡、病程、文化程度、付費(fèi)方式、病理類型、腫瘤分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 全程治療均采用路徑化護(hù)理干預(yù)，具體包括術(shù)前護(hù)理（術(shù)前訪視、健康宣教、造口定位、心理干預(yù)等）、術(shù)后護(hù)理（形象化健康宣教、為病人更換造口袋、指導(dǎo)病人及家屬自己更換造口袋、造口輔助產(chǎn)品及常見并發(fā)癥觀察與處理、出院指導(dǎo)）、造口門診復(fù)查及院外隨訪等；定位方法采用美國(guó)結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦造口定位方法由的造口治療師進(jìn)行定位[9]。

1.2.2 觀察組 在上述常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用醫(yī)護(hù)協(xié)同設(shè)計(jì)的專門針對(duì)機(jī)器人回腸造口進(jìn)行的造口定位，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 構(gòu)建醫(yī)護(hù)協(xié)同造口定位小組 由6 名醫(yī)護(hù)人員組成醫(yī)護(hù)協(xié)同造口定位小組。依據(jù)我科亞專科分組治療，包括1 名亞?？漆t(yī)生（管床醫(yī)生）和1 名住院總醫(yī)生，負(fù)責(zé)機(jī)器人手術(shù)機(jī)器臂的位置擺放、與造口治療師共同設(shè)計(jì)造口定位位置。護(hù)理也組建相應(yīng)的亞?？茖W(xué)組，包括由4 人組成的膀胱腫瘤護(hù)理組（小組護(hù)士），其中造口治療師1 名（護(hù)士長(zhǎng)），總負(fù)責(zé)定位方案的設(shè)計(jì)、實(shí)施及評(píng)價(jià)、定位知識(shí)培訓(xùn)；總負(fù)責(zé)護(hù)士3 名，負(fù)責(zé)路徑化護(hù)理流程的實(shí)施及資料收集、參與造口定位。

1.2.2.2 培訓(xùn)系統(tǒng)造口定位知識(shí) 系統(tǒng)的造口知識(shí)培訓(xùn)可提高小組成員的知識(shí)水平，有利于術(shù)前定位的實(shí)施。由亞專科醫(yī)生和造口治療師組織小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，同時(shí)邀請(qǐng)資深造口護(hù)理專家進(jìn)行指導(dǎo)。培訓(xùn)時(shí)間為周一至周五08:30～09:00，連續(xù)2 周。培訓(xùn)內(nèi)容包括：明確造口定位實(shí)施的意義和目的，造口定位的基本原則和造口定位的方法及流程演示，特殊病人的定位技巧，定位不當(dāng)案例講解，圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，機(jī)器臂位置的選擇，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及方法介紹，溝通技巧，休息與運(yùn)動(dòng)、日常活動(dòng)鍛煉指導(dǎo)，康復(fù)指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，自我情緒調(diào)節(jié)及返院復(fù)查，等等。培訓(xùn)結(jié)束后，采用筆試對(duì)小組成員理論知識(shí)進(jìn)行統(tǒng)一考核，2 人為一組進(jìn)行造口定位操作演練，對(duì)未掌握的內(nèi)容再次進(jìn)行培訓(xùn)，直至合格。

1.2.2.3 規(guī)范醫(yī)護(hù)協(xié)同造口定位管理體系 規(guī)范造口定位流程體系，創(chuàng)新造口定位工作模式，明確小組成員及病人的角色功能。通過醫(yī)護(hù)協(xié)同造口定位方法自制造口定位評(píng)估表，對(duì)擬行手術(shù)的病人進(jìn)行全方位評(píng)估，特別是對(duì)特殊病人，如消瘦與過度肥胖、特殊體型等病人，留下圖片和文字資料，以便小組成員及時(shí)溝通；術(shù)后發(fā)現(xiàn)造口實(shí)際位置與理想位置不符合時(shí)，小組成員共同分析造成偏差的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以此達(dá)到準(zhǔn)確定位。

1.2.2.4 實(shí)施醫(yī)護(hù)協(xié)同造口定位 ①收集病人信息：負(fù)責(zé)床位的總負(fù)責(zé)護(hù)士在病人手術(shù)前1 d 通知造口治療師及亞專科醫(yī)生，亞?？漆t(yī)生不在時(shí)聯(lián)系住院總醫(yī)生，共同實(shí)施定位。護(hù)士依托信息平臺(tái)納入病人姓名、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系電話等基本信息建立病人電子信息檔案，填寫并發(fā)放隨訪本。②明確定位目的：通過協(xié)同定位、醫(yī)護(hù)參與，使得所選的造口位置既能滿足機(jī)器臂的體位擺放需求，避免出現(xiàn)碰撞與阻擋，又符合回腸造口的出口，達(dá)到一孔兩用，加速康復(fù)，減少病人痛苦，增加病人的治療信心，同時(shí)也降低醫(yī)生對(duì)造口治療師定位的不信任，增加造口定位的符合率，提高病人的術(shù)后生活質(zhì)量。③定位前準(zhǔn)備：物品準(zhǔn)備包括造口袋、造口底盤、直尺、記號(hào)筆、透明敷貼、生理鹽水200 mL；人員準(zhǔn)備包括總負(fù)責(zé)護(hù)士、造口治療師及亞?？漆t(yī)生，其共同參與病人的造口定位，對(duì)聽力、視力、配合度等不佳影響操作的病人需有家屬或照顧者陪同。定位前囑病人洗澡及排空膀胱。④定位方法：病人取平臥位，協(xié)助病人松開腰帶，充分暴露腹部皮膚；操作者站于病人右側(cè)，仔細(xì)觀察其腹部輪廓；囑病人放松，雙手上舉平放，低頭并眼睛注視腳尖，造口治療師手掌合攏放于病人臍下腹部，找到腹直肌，或指導(dǎo)病人重復(fù)用力咳嗽或大笑的動(dòng)作，以準(zhǔn)確找到腹直肌的位置，測(cè)定腹直肌的寬度，將臍與右髂前上棘連線中上1/3 交界處腹直肌上定位為A 點(diǎn)；小組醫(yī)生根據(jù)機(jī)器人回腸造口術(shù)機(jī)器臂的擺放需求，在腹部皮膚做好標(biāo)記（平臍水平，為機(jī)器人1 臂、2 臂、3 臂水平位置），病人右側(cè)平臍距離臍8.0 cm 為B 點(diǎn)，左側(cè)對(duì)應(yīng)位置為C 點(diǎn)，平臍水平距離B 點(diǎn)外側(cè)約8.0 cm 為D 點(diǎn)，左側(cè)對(duì)應(yīng)位置為E 點(diǎn)，左側(cè)肋弓下3.0 cm 鎖骨中線位置為F點(diǎn)，5 點(diǎn)各取1.5 cm 切口，作為機(jī)械臂和輔助操作通道，將A 點(diǎn)與B 點(diǎn)連線的中點(diǎn)定位為預(yù)期造口位置（見圖1），該位置皮膚平坦，避開皮膚瘢痕、皺褶、凹陷、骨骼突起處，有足夠的位置粘貼造口袋，減少術(shù)后滲漏情況發(fā)生；在預(yù)期造口位置畫圓點(diǎn)為記號(hào)，協(xié)助病人取坐位、站立位，以能看清楚造口為原則，且半臥位、下蹲位時(shí)未出現(xiàn)任何不適；讓病人將裝有200 mL 生理鹽水的造口袋貼在預(yù)期造口位置，并囑病人做床上翻身、如廁、上下樓梯等一些日?；顒?dòng)，觀察預(yù)期造口是否合適；術(shù)晨取下造口袋，最終確定的造口位置用記號(hào)筆重新做好標(biāo)記，貼上透明敷料。

圖1 預(yù)計(jì)造口位置示意圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及資料收集方法 病人行手術(shù)6 個(gè)月后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。①造口并發(fā)癥發(fā)生率：分別統(tǒng)計(jì)兩組病人糞水性皮炎和造口脫垂并發(fā)癥的發(fā)生率。②中文版造口病人社會(huì)心理適應(yīng)量表（Ostomy Adjustment Inventory‐20,OAI‐20）：許勤等[10]將OAI‐23 翻譯并刪減條目后形成OAI‐20，包括正性情緒、負(fù)性情緒和社會(huì)生活適應(yīng)3 個(gè)維度，共20 個(gè)條目，得分越高表明病人適應(yīng)水平越高，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，積極含義條目從完全同意至完全不同意，分別計(jì)4～0 分；消極含義條目采用反向計(jì)分，從完全同意至完全不同意，分別計(jì)0～4 分?？偡譃?～80 分，<40 分為低適應(yīng)水平，40～60 分為中適應(yīng)水平，>60 分為高適應(yīng)水平?？偭勘淼腃ronbach's α 系數(shù)為0.869，3 個(gè)維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.728，0.779，0.784，信度良好。③中國(guó)癌癥病人生活質(zhì)量核心問卷（Quality of Life Questionnare Core,QLQ‐C30)[11]:QLQ‐C30 由歐洲癌癥研究所和治療組織（EORTC）編制，共30 個(gè)條目，包括1 個(gè)整體生活質(zhì)量量表、5 個(gè)功能量表（軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、情緒功能、認(rèn)知功能）、3 個(gè)癥狀量表（疼痛、疲乏、惡心與嘔吐）和6 個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目（呼吸困難、睡眠障礙、食欲減退、便秘、腹瀉、感受到的經(jīng)濟(jì)壓力）。除整體生活質(zhì)量量表的2 個(gè)條目采用1（很差）～7 分（很好）的線性模擬評(píng)分外，其余條目均采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，1（沒有）～4 分（非常多）[12]。采用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分法（為了使得各領(lǐng)域得分能相互比較，將粗分轉(zhuǎn)化為0～100分取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分）進(jìn)行評(píng)分。

在病人手術(shù)后半年來院復(fù)查時(shí)進(jìn)行資料收集，問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收。由小組中的3 名總負(fù)責(zé)護(hù)士輪流至專病門診發(fā)放問卷，統(tǒng)一指導(dǎo)語，病人獨(dú)立填寫。如果病人不能獨(dú)立完成，由小組成員逐項(xiàng)讀給病人，使其理解后回答，完善所有項(xiàng)目后收回。共發(fā)放問卷61 份，回收有效問卷61 份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定性資料以百分比描述，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，對(duì)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造口并發(fā)癥發(fā)生率（見表2）

表2 兩組造口并發(fā)癥發(fā)生率比較單位：例

2.2 病人社會(huì)心理適應(yīng)性（見表3）

表3 兩組病人造口適應(yīng)水平比較（±s）單位：分

表3 兩組病人造口適應(yīng)水平比較（±s）單位：分

組別觀察組對(duì)照組t 值P例數(shù)28 33總分66.34±12.87 48.26±10.25 28.650<0.001正性情緒22.17±6.58 14.25±7.28 8.625 0.018負(fù)性情緒16.25±4.76 12.63±5.38 4.262<0.001社會(huì)生活適應(yīng)27.74±5.37 20.16±6.43 6.437<0.001

2.3 生活質(zhì)量（見表4）

表4 兩組病人QLQ‐C30 評(píng)分比較（±s）單位：分

表4 兩組病人QLQ‐C30 評(píng)分比較（±s）單位：分

維度軀體功能角色功能情緒功能認(rèn)知功能社會(huì)功能整體生活質(zhì)量疲乏惡心與嘔吐疼痛呼吸困難睡眠障礙食欲減退腹瀉便秘感受到的經(jīng)濟(jì)壓力對(duì)照組（n=33）93.18±6.39 76.14±12.87 70.24±9.63 87.71±13.15 73.55±12.32 80.17±8.35 13.15±4.62 1.16±0.34 2.87±1.26 1.36±0.18 10.75±6.84 5.27±2.96 1.45±0.74 5.28±3.66 0觀察組（n=28）95.65±7.92 90.65±11.34 78.38±1.24 93.33±10.38 88.34±12.85 88.41±9.17 11.82±3.29 1.48±0.62 2.52±1.17 1.53±0.25 8.65±5.25 5.65±1.97 1.96±0.63 5.89±3.97 0 t 值-1.013-5.698-2.273-2.641-5.317-3.785 1.173-1.875 0.549-1.386 1.326-1.012-1.165-0.645 P 0.095<0.001<0.001 0.034<0.001<0.001 0.158 0.325 0.295 0.263 0.190 0.245 0.306 0.354

3 討論

3.1 造口并發(fā)癥發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，兩組病人造口并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前準(zhǔn)確定位能夠確保對(duì)病人的個(gè)體化、全方位的評(píng)估，最大限度地降低術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。在未開展術(shù)前造口定位前，由手術(shù)醫(yī)生在病人麻醉后對(duì)造口位置進(jìn)行判斷和選擇，未與病人進(jìn)行溝通交流，無法確定病人是否能看見；并且麻醉后腹部松弛，術(shù)中臨時(shí)造口定位具有隨意性、不準(zhǔn)確性、不合理性[8]，一旦造口位置不理想，不利于病人及家屬掌握造口護(hù)理方法而嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。本研究?jī)山M病人均采用術(shù)前造口定位，確保一個(gè)合理的造口位置，而非僅憑手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)在術(shù)中進(jìn)行造口定位。在術(shù)后半年的復(fù)查隨訪中，對(duì)照組及觀察組均未出現(xiàn)造口脫垂并發(fā)癥，雖然對(duì)照組出現(xiàn)了2 例糞水性皮炎并發(fā)癥，觀察組未出現(xiàn)，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.2 醫(yī)護(hù)協(xié)同進(jìn)行造口定位提升了病人造口適應(yīng)水平 本研究結(jié)果顯示，兩組病人社會(huì)心理適應(yīng)性水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。適應(yīng)是指?jìng)€(gè)體自我調(diào)整適合環(huán)境的能力、維持個(gè)體身心的最佳狀態(tài)，術(shù)后調(diào)節(jié)適應(yīng)是康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，適應(yīng)狀態(tài)不良將極大影響生活質(zhì)量[14‐15]。在造口病人不斷增多、術(shù)后生存率不斷提高的背景下，造口作為慢性終身疾病狀態(tài)，病人勢(shì)必面臨各方面的適應(yīng)問題。為了幫助造口病人盡快認(rèn)識(shí)疾病、重視疾病、適應(yīng)疾病，本研究成立了亞專科學(xué)組，通過醫(yī)護(hù)協(xié)同進(jìn)行定位方案的設(shè)計(jì)、實(shí)施及評(píng)價(jià)，使醫(yī)護(hù)人員掌握的知識(shí)及宣教更一致，提高病人的信任感，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；系統(tǒng)的造口知識(shí)培訓(xùn)可提高小組成員的知識(shí)水平，在醫(yī)護(hù)協(xié)同定位過程中，醫(yī)護(hù)患之間的不斷溝通與交流，醫(yī)生對(duì)疾病及手術(shù)等的講解，護(hù)士講解同伴實(shí)例等，減輕了病人術(shù)前焦慮、恐懼；路徑化護(hù)理流程的實(shí)施及資料的收集，使病人在恢復(fù)過程中逐步掌握護(hù)理要領(lǐng)，更好地護(hù)理造口，提升造口適應(yīng)水平。

3.3 醫(yī)護(hù)協(xié)同進(jìn)行造口定位提高了病人生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，兩組QLQ‐C30 中的4 個(gè)功能量表（角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能）、1 個(gè)整體生活質(zhì)量量表得分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而3 個(gè)癥狀量表及6 個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目比較無明顯差異（P>0.05）。手術(shù)方式和造口的存在嚴(yán)重影響病人自身形象、生活方式、心理狀態(tài)和社會(huì)功能[16]。觀察組通過構(gòu)建醫(yī)護(hù)協(xié)同造口定位小組，培訓(xùn)系統(tǒng)的造口定位知識(shí)，規(guī)范醫(yī)護(hù)協(xié)同造口定位管理體系，實(shí)施醫(yī)護(hù)協(xié)同造口定位，使所選的預(yù)期造口位置既能符合回腸皮膚造口，又能滿足機(jī)器臂的體位擺放要求，達(dá)到一孔兩用，減輕了病人身體上的痛苦，加速病人術(shù)后康復(fù)，從而提高病人身體、角色及社會(huì)功能；同時(shí)使醫(yī)護(hù)人員在術(shù)前能及時(shí)了解病人想法及顧慮，對(duì)有心理問題的病人進(jìn)行一對(duì)一的溝通談心，使病人正確認(rèn)識(shí)并真正接受疾病且配合治療，了解治療護(hù)理的重要性及必要性，從而改善病人情緒、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量，利于病人術(shù)后自我護(hù)理，從而提高病人的滿意度。

3.4 醫(yī)護(hù)協(xié)同進(jìn)行造口定位存在的問題 醫(yī)護(hù)協(xié)同造口定位較傳統(tǒng)定位要求更高，既要符合造口定位原則，又要滿足機(jī)器臂的擺放需求。觀察組有6 例術(shù)前造口定位時(shí)未能采用預(yù)期造口位置，其中5 例是由于理想造口位置已接近腹直肌邊緣，一旦采用預(yù)期造口位置，就不能滿足在腹直肌上的要求，違背了造口定位的原則；1 例病人預(yù)期造口位置處有陳舊性瘢痕，故未選擇預(yù)期造口位置。

4 小結(jié)

隨著亞?？频陌l(fā)展，通過構(gòu)建醫(yī)護(hù)協(xié)同造口定位小組及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，加深了醫(yī)護(hù)間不斷的溝通，促進(jìn)了工作的科學(xué)開展，醫(yī)生逐漸配合并信任，能加入術(shù)前定位工作中來，與病人、造口治療師及總負(fù)責(zé)護(hù)士術(shù)前共同選擇理想的造口位置，有利于增加醫(yī)患間的關(guān)系，醫(yī)生的參與使病人存在被重視感，從而減輕病人的心理壓力，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，利于術(shù)后康復(fù)；有利于促進(jìn)護(hù)患間的關(guān)系，造口治療師與總負(fù)責(zé)護(hù)士共同參與，使病人及家屬得到全程、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)和專業(yè)指導(dǎo)，提升病人術(shù)后造口的自我護(hù)理水平；有利于增進(jìn)醫(yī)護(hù)間的合作，通過醫(yī)護(hù)協(xié)同造口定位的實(shí)施，醫(yī)護(hù)間遇到造口相關(guān)問題能主動(dòng)一起探討，解決病人在造口護(hù)理過程中遇到的各種困惑和護(hù)理難題。由于術(shù)前定位樣本數(shù)量限制及開展定位時(shí)間短，研究還存在一些不足，今后還需要加大樣本量，進(jìn)一步研究探討影響醫(yī)護(hù)協(xié)同造口定位預(yù)期位置符合率的因素。