吳玲艷，徐紅霞，許瑞家，羅雨田，徐 娟，姚晚俠，白岫丹

1.深圳市第三人民醫(yī)院，廣東 518118；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院；3.深圳市薩米醫(yī)療中心（深圳市第四人民醫(yī)院）；4.Columbia University School of Public Health Biostatistics Department；5.廣州華立科技職業(yè)學(xué)院

宮頸癌（cervical cancer）是最常見的婦科惡性腫瘤之一［1］。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是宮頸癌防治的關(guān)鍵，陰道鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)女性子宮頸癌變上皮,對(duì)子宮頸癌的早診斷有著重要的價(jià)值［2］。然而在該診療過程中，病人對(duì)宮頸病變?nèi)狈Τ浞值恼J(rèn)識(shí)，不會(huì)解讀檢測(cè)結(jié)果，加上對(duì)檢測(cè)方法不了解，易產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒，影響檢查的順利進(jìn)行［3］。對(duì)電子陰道鏡下宮頸活檢術(shù)病人的護(hù)理研究多關(guān)注在病人焦慮及活檢導(dǎo)致類人流綜合征方面，但鮮見有全面關(guān)注病人的身心體驗(yàn)的研究。本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法，對(duì)2020年11 月1 日—11 月30 日在深圳市第三人民醫(yī)院宮頸門診進(jìn)行電子陰道鏡下宮頸活檢術(shù)的15 例病人進(jìn)行深入訪談，用Colaizzi 分析法分析其真實(shí)的身心體驗(yàn)，提出綜合干預(yù)建議，以便為后續(xù)的宮頸活檢病人提供優(yōu)質(zhì)的綜合干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以現(xiàn)象學(xué)研究方法為基礎(chǔ)，采用方便抽樣的方法，選取深圳市第三人民醫(yī)院宮頸門診的15例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸癌初篩異常；②具有良好的認(rèn)知和語(yǔ)言表達(dá)能力，能正確表達(dá)自己的身心感受；③年齡>18 歲；④知情同意，愿意參與該項(xiàng)調(diào)查研究的病人；⑤無(wú)其他嚴(yán)重的身心疾病。本研究先獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，然后進(jìn)行科研設(shè)計(jì)，每位參與者都填寫知情同意書。為保護(hù)病人隱私以N1～N15 編碼來代替，病人的一般資料見表1。

表1 病人的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 制訂訪談提綱 本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，對(duì)納入的15 例病人采用微信視頻通話的方式，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談，在正式訪談開始前向病人介紹本次研究的目的、意義、所需時(shí)間和保密原則等，以取得病人的信任與配合［4］，保障資料的準(zhǔn)確性。同時(shí)，對(duì)于訪談的內(nèi)容給予錄音，以備后期反復(fù)聽取分析。訪談提綱：①您是第1 次拿到宮頸癌篩查初篩異常的結(jié)果嗎？②您能告訴我們拿到宮頸癌篩查初篩異常的報(bào)告單時(shí)的心情嗎？③請(qǐng)您描述下您在進(jìn)行電子陰道鏡檢查時(shí)的感受；④您能說說您在做宮頸活檢時(shí)的感受嗎？⑤您能說說您在等病理結(jié)果時(shí)的心情嗎？⑥在做檢查時(shí)你希望從親朋好友或同事那里獲得什么；⑦對(duì)于未來，您有何想法；⑧你對(duì)疾病的認(rèn)知有多少？你有想過自己要怎么做嗎？

1.2.2 收集資料 對(duì)于病人的訪談內(nèi)容均給予錄音，并將該錄音用N1～N 15 命名標(biāo)識(shí)保存，同時(shí)將病人的病歷文檔用N1～N 15 命名加雙鎖保存，以備后續(xù)能反復(fù)研究分析，樣本量以資料飽和為準(zhǔn)。

1.2.3 分析資料 將所得的資料采用Colaizzi 分析法進(jìn)行分析［5］，兩名研究者通過反復(fù)聆聽錄音、閱讀訪談?dòng)涗?，翻閱病歷記載，尋找并提煉受訪者表述中與本研究有關(guān)的內(nèi)容，并標(biāo)記、設(shè)立編寫譯碼,通過開放譯碼、主軸譯碼、選擇性譯碼等譯碼環(huán)節(jié),將編碼歸類,將資料統(tǒng)一格式整理后轉(zhuǎn)化成可被審核和回顧的可分析語(yǔ)言單元;最后將譯碼轉(zhuǎn)化為主題并提煉主題。在整個(gè)資料的收集和分析過程中采取速記備忘錄的形式,記錄并保存已經(jīng)成形的資料［4］。

1.2.4 質(zhì)量控制 為最大限度地減少由研究者的主觀性而造成的偏倚,以保障研究結(jié)果的可靠性與真實(shí)性，保障研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，本研究對(duì)研究質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格控制。①知情同意和保密：讓被研究者填寫知情同意書，訪談開始前向病人介紹本次研究的目的、意義、方法等，重點(diǎn)告知保密性，以獲取病人的信任與配合，保障資料的準(zhǔn)確性。②環(huán)境：研究者置身在獨(dú)立的房間里，免受他人的干擾，最好在陰道鏡室，病人通過視頻看到熟悉的環(huán)境，重現(xiàn)當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景，可以幫助其盡快進(jìn)入角色，保障病人述說的身心感受更真實(shí)可靠。③引導(dǎo)病人回憶整個(gè)診療過程，鼓勵(lì)病人主動(dòng)表達(dá)自己的想法及感受，避免誘導(dǎo)式詢問。④尊重病人：認(rèn)真聆聽，不隨意打斷。⑤注意觀察肢體語(yǔ)言，以便更好地挖掘受訪者真實(shí)的內(nèi)心體驗(yàn)。⑥訪談結(jié)束前，研究者概括總結(jié)病人的身心體驗(yàn)，讓病人核實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 不良心理應(yīng)激反應(yīng) 15 例病人均感覺自己的狀態(tài)不好，測(cè)量血壓和心率明顯增高，采用漢密爾頓焦慮（HAMA）評(píng)分：1 例評(píng)分29 分，重度焦慮；11 例評(píng)分22～28 分，明顯焦慮；3 例評(píng)分21 分，輕度焦慮；15 例病人中12 例病人出現(xiàn)不同程度的驚恐、迷茫、擔(dān)憂、抑郁等不良心理應(yīng)激反應(yīng)。

2.2 知識(shí)缺乏 在15 例病人的深入訪談中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人對(duì)宮頸癌和HPV 的認(rèn)知水平偏低：10 例不了解HPV，2 例不知道有HPV，不了解宮頸癌篩查的重要性和方法，對(duì)電子陰道鏡及鏡下活檢更是不了解。15 例病人均需要普及宮頸癌篩查的知識(shí)和三階梯檢查梯隊(duì)等相關(guān)知識(shí)。

2.3 疼痛不適 在整個(gè)診療過程中，15 例病人均出現(xiàn)不同程度的疼痛不適。

2.3.1 宮頸搔刮術(shù)的疼痛 用數(shù)字疼痛評(píng)分法，3 例10 分，8 例8 分，4 例6 分；15 例病人中有1 例手術(shù)后即暈厥。N6：“我感覺很痛很痛，痛到最厲害的時(shí)候突然之間兩眼發(fā)黑，然后什么也不知道了”，4 例（N1、N4、N12、N15）術(shù)后發(fā)生類人流綜合征反應(yīng)，即心悸、氣短、胸悶、出汗，N15 并發(fā)左下肢抽搐。

2.3.2 陰道填塞紗布的疼痛 用數(shù)字疼痛評(píng)分法評(píng)估，1 例9 分(N1:“特別是醫(yī)生塞紗后拔出陰道窺器時(shí)感覺陰道都要被撕裂開”)，3 例8 分，4 例7 分，7 例6 分。

2.3.3 宮頸活檢的疼痛 用數(shù)字疼痛評(píng)分法，1 例7 分(N10:“我感覺活檢的時(shí)候最痛)，7 例4 分，3 例2 分，4例訴未感覺到疼痛。

2.3.4 陰道窺器擴(kuò)張陰道時(shí)的疼痛 用數(shù)字疼痛評(píng)分法，8 例6 分，另外7 例病人因順產(chǎn)過兩個(gè)子女，陰道稍微松弛，故感覺陰道脹痛不明顯。

2.3.5 其他 陰道鏡檢查過程中的醋酸試驗(yàn)和碘試驗(yàn)中用的醋酸和碘對(duì)宮頸都有輕度的刺激，病人會(huì)有輕度的燒灼感。用數(shù)字疼痛評(píng)分法評(píng)估，8 例3 分，余7例感覺不明顯。

2.4 需要被理解和幫助

2.4.1 希望得到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注 病人認(rèn)為自己的病是很麻煩的，自己的生命受到了威脅，迫切希望醫(yī)生重視自己、理解自己，能同自己多講講疾病的相關(guān)知識(shí)。15 例病人均感覺醫(yī)生給他人檢查時(shí)耗時(shí)長(zhǎng)，給自己檢查時(shí)耗時(shí)短。

2.4.2 希望政府關(guān)心支持 病人認(rèn)為自己的疾病讓自己的家庭生活受到巨大的創(chuàng)傷，希望政府能給予幫助。15 例病人中3 例病人是深圳市戶口，是一檔醫(yī)保，另12 例是非深圳市戶口，其中5 例未在深圳購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)，該5 例病人對(duì)費(fèi)用尤為擔(dān)心，HAMA 評(píng)分分別為22 分、25 分、26 分、26 分、27 分，為明顯焦慮。N13:“家里上有兩個(gè)老人要贍養(yǎng)，下有兩個(gè)孩子要學(xué)習(xí)，正是困難之際，我好怕費(fèi)用昂貴，想治又治不起，不治又怕死”。

2.4.3 希望家人朋友關(guān)心、尊重自己 15 例病人均希望家人朋友能關(guān)心自己，尊重自己，不戴有色眼鏡看自己。N11：“我不希望他人給我或我老公貼上‘不自愛’的標(biāo)簽”。

3 討論

3.1 促進(jìn)舒適 舒適是人的基本需求，每個(gè)公民都有追求舒適的權(quán)利。宮頸癌篩查異常的病人心理方面或多或少有癌癥病人的不良心理反應(yīng)，如否認(rèn)、恐懼、焦慮、抑郁，內(nèi)心有強(qiáng)大的心理壓力［6］，病人的舒適感低。有研究表明，緩慢優(yōu)雅的音樂可松弛全身肌肉，讓病人感到輕松、愉快；旋律優(yōu)美的音樂使人產(chǎn)生安定、愉快的心情,音樂可吸引病人的注意力,把病人對(duì)手術(shù)的恐懼、焦慮和疼痛轉(zhuǎn)移分散，緩解手術(shù)帶來的疼痛和不適［7］；語(yǔ)言有治病和致病的雙重作用［8］：“良言一句三冬暖，惡語(yǔ)傷人六月寒”，微笑能拉近護(hù)患之間的距離［9］；綠色植物的枝葉對(duì)聲波有散射和吸收作用［10］。為此深圳市第三人民醫(yī)院設(shè)置墻壁顏色為低彩度調(diào)和色，室內(nèi)溫度22～26 ℃，濕度40%～70%，墻壁懸掛大大的“靜”字，候診室、走廊、術(shù)后觀察室均放置綠色盆景，并播放低分貝的古典音樂；嚴(yán)格要求工作人員專業(yè)知識(shí)豐富，溝通能力強(qiáng)，能真誠(chéng)地關(guān)心病人，密切關(guān)注病人的身心狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，對(duì)病人的疑問微笑地給予專業(yè)的回答等優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，幫助病人舒緩緊張情緒，改善病人的焦慮、抑郁情緒，提高護(hù)理滿意度，確保檢查順利進(jìn)行［11］，并促進(jìn)病人的舒適。

3.1.1 候診室 安置在離檢查室稍遠(yuǎn)的地方，工作人員為病人簡(jiǎn)單介紹診療流程，協(xié)助病人舒緩緊張心理，鼓勵(lì)和引導(dǎo)病人敘述自己的身心體驗(yàn)及需求，幫助病人釋放壓力，讓病人以一個(gè)較好的身心狀態(tài)迎接檢查。

3.1.2 檢查室 獨(dú)立一室，實(shí)行一人一診室，以保護(hù)病人隱私。在檢查過程中，不隨意談?wù)摬∪瞬∏?，配合工作人員全程陪伴病人，主動(dòng)關(guān)愛病人。

3.1.3 術(shù)后觀察室 獨(dú)立一室，設(shè)立在距離檢查室稍遠(yuǎn)的位置，避免讓正在陰道鏡下宮頸活檢術(shù)病人不良的聲音刺激病人。床頭設(shè)立呼叫器，加強(qiáng)巡視，設(shè)陪護(hù)。墻壁上張貼健康教育海報(bào)，檢查室和術(shù)后觀察室配備搶救物品，以備病人發(fā)生意外狀況時(shí)搶救。制作通俗易懂的紙質(zhì)版健康教育資料給病人帶回家閱讀。

3.2 增強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知 知識(shí)就是力量，知識(shí)對(duì)衛(wèi)生保健的作用和影響顯而易見。宮頸癌是慢性病，病人對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的知曉水平會(huì)影響病人的治療效果［12‐14］。據(jù)研究，病人由于欠缺臨床檢查知識(shí)，會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，極易對(duì)診斷結(jié)果造成影響［15］。通過健康教育可以提高病人的相關(guān)知識(shí)，提高病人對(duì)疾病康復(fù)的信心,減少因病人心理壓力、恐慌而產(chǎn)生的不良反應(yīng)［16］，健康教育在國(guó)內(nèi)外均被認(rèn)為是一種高收益、低投入的干預(yù)策略［17］。為此深圳市第三人民醫(yī)院在門診的候診大廳里增設(shè)媒體設(shè)備，循環(huán)播放通俗易懂的宮頸癌的相關(guān)視頻，在分診臺(tái)旁設(shè)立健康宣教資料展架，擺放相關(guān)知識(shí)的宣傳折頁(yè)，后期擬創(chuàng)建宮頸疾病公眾號(hào)，同時(shí)告知病人如何利用網(wǎng)絡(luò)獲取所需的相關(guān)知識(shí)，讓病人足不出戶也能知曉宮頸癌和HPV、液基細(xì)胞學(xué)檢查等相關(guān)知識(shí)，只有病人自己具備了相關(guān)的知識(shí)，才能更積極、更主動(dòng)地參與宮頸癌的防治，在就診的過程中也能更好地配合診治，提高檢查質(zhì)量，同時(shí)提高病人的舒適度，盡可能避免不良身心體驗(yàn)的產(chǎn)生。

3.3 用心檢查，動(dòng)作輕柔、熟練、快速，提高操作技巧 熟練的專業(yè)操作讓病人安心，適度的人文關(guān)懷讓病人暖心。診療過程中的疼痛和對(duì)宮頸及子宮的刺激引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致病人出現(xiàn)惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、心律不齊、面色蒼白、頭暈胸悶、大汗淋漓等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)血壓下降、昏厥抽搐等人流綜合征，術(shù)前給予精神安慰，術(shù)中動(dòng)作輕柔，減少刺激，能降低人流綜合征的發(fā)生率［1］。①陰道窺器在進(jìn)入陰道前先用生理鹽水濕潤(rùn)窺器的外面，操作者右手持棉簽拔開病人左側(cè)小陰唇，暴露陰道口后，再將窺器緩緩插入陰道，在陰道鏡檢查的整個(gè)過程中，操作者左手持陰道窺器，手執(zhí)式擴(kuò)張窺器以能充分暴露宮頸即可，避免直接將陰道窺器擴(kuò)張后卡住,在需要轉(zhuǎn)動(dòng)陰道窺器時(shí)先放松窺器轉(zhuǎn)至所需位置后再?gòu)堥_，填塞紗布時(shí)在填塞的過程中邊塞紗布邊往外退窺器，退窺器前先放松窺器，囑咐病人身體緊貼檢查床，臀部下沉，身體放松，再退窺器，退窺器時(shí)動(dòng)作輕柔，避免直接粗魯拔出窺器。②鹽水試驗(yàn)、醋酸試驗(yàn)及碘試驗(yàn)時(shí)，操作者將介質(zhì)浸透的棉簽輕柔地涂抹宮頸，活檢和搔刮時(shí)，避免用宮頸鉗過度牽拉宮頸。③操作者動(dòng)作輕柔，熟練。避免讓病人長(zhǎng)時(shí)間處于截石位，為病人套上經(jīng)過消毒的專用褲腿，避免寒冷刺激。手術(shù)后先讓病人身體稍上移，讓雙腿舒緩幾分鐘后再下手術(shù)床，必要時(shí)工作人員協(xié)助下手術(shù)床，避免病人腿抽搐或跌倒的發(fā)生。

3.4 理解、尊重、幫助病人 每個(gè)人都渴望得到他人的理解與尊重，當(dāng)一個(gè)人在患病時(shí),希望得到別人理解的愿望要比健康時(shí)更強(qiáng)烈［18］，更希望得到家人及醫(yī)務(wù)人員的幫助。為此工作人員對(duì)病人以禮相待,一視同仁,耐心傾聽他們的要求和意見,盡量滿足病人需求,對(duì)于病人在診療過程中的焦慮、迫切、煩躁等不良身心體驗(yàn)及由此產(chǎn)生的一系列失常言行，先給予換位思考，表示理解，鼓勵(lì)病人說出心中的想法及需求后再溝通，盡可能給予開導(dǎo)、寬慰和幫助，同時(shí)向病人家屬做好思想工作，讓家屬關(guān)心病人、理解病人、幫助病人，做病人的堅(jiān)強(qiáng)后盾。

4 小結(jié)

宮頸癌篩查異常病人在電子陰道鏡下活檢術(shù)的診療過程中有不良身心體驗(yàn)，非常需要醫(yī)護(hù)人員的充分關(guān)注。本研究針對(duì)病人因疾病產(chǎn)生的不良身心體驗(yàn)提出綜合干預(yù)建議，旨在改善病人的不良身心體驗(yàn)，增加病人的舒適度，同時(shí)提高宮頸癌篩查異常病人在電子陰道鏡下活檢術(shù)的檢查質(zhì)量。