韓 薔，馮金華，馮 緩，許瑞華

四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院/國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川 610041

肝葉切除是肝臟腫瘤及肝內(nèi)外膽管結(jié)石等疾病的常見外科治療手段。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，腹腔鏡肝葉切除術(shù)在臨床應(yīng)用越來越廣泛。傳統(tǒng)理念下圍術(shù)期需長(zhǎng)時(shí)間禁飲禁食，以降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念認(rèn)為禁食禁飲時(shí)間過長(zhǎng)不僅會(huì)導(dǎo)致病人術(shù)后代謝異常，使胰島素敏感性降低，還會(huì)加劇機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后快速康復(fù)[1]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念倡導(dǎo)縮短術(shù)前禁食時(shí)間及術(shù)后早期進(jìn)食，以降低圍術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間禁食帶來的不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)早期營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)機(jī)體快速恢復(fù)[2‐3]。但目前大部分腹腔鏡肝葉切除病人面臨圍術(shù)期禁食禁飲時(shí)間過長(zhǎng)的現(xiàn)狀。因此，本研究通過探究基于ERAS 理念優(yōu)化圍術(shù)期禁食管理方案對(duì)腹腔鏡肝葉切除病人主觀舒適度及腸道功能恢復(fù)的影響，為優(yōu)化腹腔鏡肝葉切除病人圍術(shù)期管理方案提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為平行對(duì)照研究。于2019 年5 月—2020 年4 月納入四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科中心行腹腔鏡肝葉切除的150 例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查或病理活檢診斷為肝血管瘤、肝癌或肝內(nèi)外膽管結(jié)石并擬行擇期肝葉切除的病人；年齡18～70歲；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往手術(shù)史，伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、嚴(yán)重的肝腎功能不全、化膿性膽管炎、患腸道疾病、糖尿病等病人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)方式轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)病人；聯(lián)合其他臟器切除者；未按照試驗(yàn)方案進(jìn)行管理的病人。根據(jù)圍術(shù)期禁食管理方案將病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。本研究已經(jīng)通過四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)審核[編號(hào)：2017 年審（128）號(hào)]。本研究共納入150 例病人，年齡（52.12±16.35）歲。其中試驗(yàn)組80 例，對(duì)照組70 例，兩組病人年齡、性別構(gòu)成、疾病分類及美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、肝功能分級(jí)等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 試驗(yàn)組病人采用基于ERAS 理念的優(yōu)化圍術(shù)期禁食管理方案，具體為：術(shù)前正常飲食，術(shù)前2 h 給予口服糖類200 mL[成分：能量193 kcal（1 kcal=4.185 kJ），糖類48 g，鈉3 mg]，術(shù)后麻醉清醒后試飲水，無不適，逐步過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)及普食的管理方案。對(duì)照組病人按照傳統(tǒng)的禁食禁飲方案進(jìn)行管理，即術(shù)前8 h 禁食、6 h 禁飲，術(shù)后待肛門排氣后進(jìn)食。本研究納入的所有病人均由同一醫(yī)療組的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行管理，均采用全身麻醉，除干預(yù)措施外均按照《肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)（2017 版）》[4]進(jìn)行管理。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 舒適度 包含術(shù)前30 min 內(nèi)(T1)、術(shù)后0～6 h(T2)及術(shù)后7～24 h(T3)饑餓、口渴、咽喉腫痛、腹痛、腹脹、惡心評(píng)分，采用0～10 數(shù)字模擬評(píng)分表分別對(duì)病人各項(xiàng)舒適度指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2.2 腸道功能恢復(fù)情況 術(shù)后12 h 腸鳴音恢復(fù)情況、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間。

1.2.2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)兩組嘔吐、腹瀉、誤吸、胃潴留、腸梗阻、肺部感染發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，滿足正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人主觀舒適度比較（見表2）

表2 兩組病人主觀舒適度比較單位：分

2.2 兩組病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較（見表3）

表3 兩組病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表4）

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較單位：例（%）

3 討論

3.1 基于ERAS 理念優(yōu)化圍術(shù)期禁食管理方案有助于改善腹腔鏡肝葉切除術(shù)病人術(shù)后主觀舒適度 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理念要求病人圍術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間禁飲禁食以降低麻醉及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)時(shí)間禁食使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，降低抗感染及組織修復(fù)能力，延遲術(shù)后康復(fù)[5]。本研究中試驗(yàn)組病人通過優(yōu)化圍術(shù)期禁食管理方案，術(shù)前不需常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前2 h 口服糖類200 mL；而對(duì)照組病人嚴(yán)格按照術(shù)前至少8 h 禁食、6 h 禁飲的方案，兩組病人在麻醉時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及術(shù)中出血量的比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同時(shí)兩組病人均無誤吸不良事件發(fā)生，說明術(shù)前不常規(guī)禁食聯(lián)合術(shù)前2～3 h 給予200 mL 糖類補(bǔ)充，并沒有增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是安全可行的。本研究中試驗(yàn)組病人術(shù)后麻醉清醒即開始進(jìn)水，逐漸過渡到正常進(jìn)食，與對(duì)照組待排氣后開始進(jìn)食水相比，大幅度縮短了病人禁食禁飲時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組病人總體舒適度優(yōu)于對(duì)照組。試驗(yàn)組病人術(shù)前30 min、術(shù)后24 h 內(nèi)饑餓、口渴、咽喉腫痛、惡心感均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說明術(shù)前2 h 給予糖類及術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，可以緩解改善病人主觀不舒適感，而同時(shí)該策略的實(shí)施并不增加病人術(shù)后嘔吐、腹痛、腹脹及腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生，再次說明縮短術(shù)前禁食時(shí)間聯(lián)合術(shù)后早期進(jìn)食是安全可行的。這也符合美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)關(guān)于術(shù)前2 h 進(jìn)食流質(zhì)飲食及術(shù)后早期進(jìn)食的推薦[6]。我國(guó)也有研究顯示，術(shù)前3 h 加飲10%葡萄糖液500 mL，能有效降低病人口渴、饑餓的發(fā)生率[7]。而黃玉彬[8]對(duì)60 例肝葉切除病人實(shí)施術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，結(jié)果早期經(jīng)口進(jìn)食組不良反應(yīng)發(fā)生率低于傳統(tǒng)禁食組（P<0.05），秦俊春等[9]對(duì)77 例膽道手術(shù)病人實(shí)施術(shù)后早期進(jìn)食,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，惡心、嘔吐等不良事件發(fā)生率比傳統(tǒng)禁食組更低（P<0.05）。這些研究結(jié)果與本研究相似，分析原因可能是因?yàn)樾g(shù)后早期進(jìn)食通過促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，維護(hù)了腸黏膜功能，減少了細(xì)菌感染機(jī)會(huì)[10]，改善了病人舒適度。

3.2 基于ERAS 理念優(yōu)化圍術(shù)期禁食管理方案有助于促進(jìn)腹腔鏡肝葉切除術(shù)病人術(shù)后腸道功能恢復(fù) 本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人術(shù)后12 h 的腸鳴音恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí),試驗(yàn)組術(shù)后首次排氣時(shí)間及術(shù)后首次排便時(shí)間均早于傳統(tǒng)組（P<0.05）；王靜等[11]的研究也認(rèn)為，術(shù)后早期進(jìn)食病人的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均早于對(duì)照組（P<0.05）。張勇等[12]的研究也得出了相似的結(jié)論。說明腹腔鏡肝葉切除術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食能促使機(jī)體產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，增加消化液的分泌，能提供營(yíng)養(yǎng)底物滋養(yǎng)腸黏膜，并且食物能興奮腸黏膜感受器，使小腸運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，有效避免胃腸功能出現(xiàn)紊亂，促使腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，使排氣時(shí)間提前[13]。由此可見，在腹腔鏡肝葉切除術(shù)病人中縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間及術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，可以優(yōu)化圍術(shù)期液體容量管理，加速腸道功能恢復(fù)，有利于術(shù)后康復(fù)效果的改善，縮短住院時(shí)間，提示縮短圍術(shù)期禁食禁飲時(shí)間對(duì)肝葉切除病人術(shù)后加速康復(fù)具有重要意義。

3.3 基于ERAS 理念優(yōu)化圍術(shù)期禁食管理方案不增加腹腔鏡肝葉切除術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率來看，試驗(yàn)組病人術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。Masuda 等[14]的研究也發(fā)現(xiàn)，早期經(jīng)口進(jìn)食病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，ESPEN 指南明確提出，應(yīng)重視外科病人術(shù)后的早期營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后喂養(yǎng)不足是導(dǎo)致病人術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[15]。因此，優(yōu)化圍術(shù)期禁食管理方案、縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、倡導(dǎo)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，是改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、維護(hù)機(jī)體穩(wěn)態(tài)、降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要策略。而本研究中兩組病人在各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率的比較中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），邱兆巖等[16]對(duì)3D 腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)后病人早期經(jīng)口進(jìn)食的研究中也得出了相似結(jié)論；說明術(shù)前2 h 口服糖類及術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，不增加誤吸和肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)后及時(shí)的能量補(bǔ)充，為術(shù)后早期活動(dòng)和功能鍛煉奠定了基礎(chǔ)，這可能在一定程度上降低了發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中病人的胃潴留、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明術(shù)前2 h 給予糖類營(yíng)養(yǎng)制劑及術(shù)后早期進(jìn)食，并不增加病人術(shù)后腸道功能相關(guān)并發(fā)癥，而郭婭東等[17]對(duì)胃癌術(shù)后早期進(jìn)食及Weimann 等[15]對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后早期進(jìn)食的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,與本研究結(jié)果不一致，可能是因?yàn)樗麄兊难芯恐饕槍?duì)的是胃腸道手術(shù)病人，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)胃腸道的應(yīng)激反應(yīng)更大，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食能夠進(jìn)一步降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。此外，本研究的樣本量小，建議下一步開展大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來探討術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食對(duì)肝葉切除術(shù)后病人并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，基于ERAS 理念優(yōu)化圍術(shù)期禁食管理方案能有效改善腹腔鏡肝葉切除病人主觀舒適度，促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，為優(yōu)化腹腔鏡肝葉切除病人圍術(shù)期管理提供循證依據(jù)。但本研究樣本量較小，且僅限于肝葉切除術(shù)病人，建議下一步擴(kuò)大樣本量，開展多中心隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證該策略的安全性及有效性。