潘 宸，朱涵菁，楊鵬飛，楊 艷

上海交通大學(xué)護理學(xué)院，上海 200025

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)病人病情復(fù)雜多變，通常需要進行各種有創(chuàng)性醫(yī)療操作，氣管插管已成為ICU 應(yīng)用最廣泛的醫(yī)療操作之一[1]，一項大樣本研究顯示，39%的ICU 病人需要進行氣管插管治療[2]。氣管插管拔管后，病人由于呼吸功能尚未完全恢復(fù)，仍需要接受氧療等措施以緩解呼吸困難[3]。目前臨床常用的氧療主要包括傳統(tǒng)氧療(conditional oxygen therapy,COT)和無創(chuàng)正壓通氣(non‐invasive positive pressure ventilation,NPPV)等方式。然而，經(jīng)過傳統(tǒng)的氧療后，ICU 病人氣管插管拔管后24～48 h 的再插管率仍為10%～25%，其中高風險病人可高達30%[4‐5]。研究發(fā)現(xiàn)，再次氣管插管會導(dǎo)致病人各種并發(fā)癥發(fā)生率增加、住院時間延長、醫(yī)療負擔加重以及病死率增加等情況[6]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（high‐flow nasal can‐nula oxygen therapy,HFNC）作為一種新型的無創(chuàng)通氣氧療方式，逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。HFNC通過鼻吸入方式持續(xù)為病人提供可以調(diào)節(jié)并相對恒定的氧濃度（21%～100%）、溫度（31～37 ℃）和濕度的高流量（可達60 L/min）氧氣[7‐8]。相關(guān)研究證實，應(yīng)用HFNC 的氣管插管拔管后病人，與傳統(tǒng)氧療相比，再插管率和呼吸衰竭發(fā)生率降低[9‐10]；與NPPV 相比，能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率，如皮膚損傷、眼睛刺激和排痰困難等[11]。但目前對于HFNC 的應(yīng)用時機、應(yīng)用頻率及參數(shù)設(shè)置等尚無統(tǒng)一的明確標準和規(guī)范[12‐13]。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于ICU 氣管插管拔管后病人應(yīng)用HFNC 的相關(guān)研究，運用循證的方法總結(jié)相關(guān)最佳證據(jù)，以期完善ICU 氣管插管拔管后HFNC 的護理措施，為臨床醫(yī)務(wù)人員提供可靠的證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 研究問題的構(gòu)建 參考復(fù)旦大學(xué)循證護理中心的問題開發(fā)工具[14]，采用PIPOST 模式構(gòu)建本研究的具體問題，即證據(jù)應(yīng)用目標人群為成人機械通氣拔管后病人；干預(yù)方法為經(jīng)鼻高流量氧療；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為臨床醫(yī)務(wù)人員；結(jié)局指標為氣管插管拔管后再插管率；證據(jù)應(yīng)用場所為ICU；證據(jù)類型為臨床實踐指南、臨床決策、推薦實踐、專家共識、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價。

1.2 文獻檢索策略 按照證據(jù)資源“6S”模型[15]，系統(tǒng)檢索英國醫(yī)學(xué)雜志最佳臨床實踐（BMJ）、Up To Date臨床顧問、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南庫（NICE）、美國指南網(wǎng)（NGC）、蘇格蘭大學(xué)校際間指南網(wǎng)絡(luò)指南庫（SIGN）、國際指南圖書館（GIN）、新西蘭臨床實踐指南庫（NZGG）、加拿大醫(yī)學(xué)會臨床實踐指南庫（CMACPG）、澳大利亞國家健康和醫(yī)學(xué)研究會指南庫（NHMRC）、醫(yī)脈通、Cochrane Library、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（EMbase）、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。檢索臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策推薦實踐及專家共識時，中文檢索詞為：“經(jīng)鼻高流量濕化氧療”“拔管后”，英文檢索詞為：“high‐flow nasal can‐nula”“extubation”。檢索系統(tǒng)評價時，中文檢索策略為：（拔管后OR 機械通氣拔管后OR 氣管插管拔管后OR 撤機后）AND（高流量濕化氧療OR 經(jīng)鼻高流量濕化氧療OR 經(jīng)鼻高流量氧療OR 濕化高流量氧療），英文檢索策略為：（extubate OR postextubation OR extu‐bation）AND（nasal high‐flow oxygen therapy OR high‐flow oxygen therapy OR high‐flow nasal cannula OR HFNC OR high‐flow nasal oxygen），檢索時限為建庫至2020 年12 月。

1.3 文獻的納入及排除標準 納入標準：研究對象為氣管插管拔管后病人，年齡≥18 歲；研究內(nèi)容包括經(jīng)鼻高流量氧療的應(yīng)用方法和效果評價等；研究類型為臨床實踐指南、臨床決策、推薦實踐、專家共識、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價；語種為中文或英文。排除標準：未公開發(fā)表、重復(fù)發(fā)表及數(shù)據(jù)交叉的文獻；無法獲取全文的文獻；已被更新的指南；已被納入專家共識或指南的系統(tǒng)評價。

1.4 文獻的質(zhì)量評價標準

1.4.1 臨床實踐指南的質(zhì)量評價標準 采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Re‐search and Evaluation,AGREE Ⅱ）[16]進行質(zhì)量評價。該量表涵蓋6 個領(lǐng)域（范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應(yīng)用性、獨立性），共23 個條目，每個條目按1～7 分進行評價（1=很不同意，7=很同意），每個領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每一個條目分數(shù)的總和并標準化為該領(lǐng)域可能的最高分數(shù)的百分比。根據(jù)每個領(lǐng)域的標準化百分比，可將指南分為A、B、C 3 個等級：A 級（推薦），6 個領(lǐng)域得分均≥60%，可不更改直接推薦；B 級（不同程度修改完善后推薦），得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個，但有得分<60%的領(lǐng)域，需不同程度修改完善；C級（不推薦），得分<30%的領(lǐng)域數(shù)>3 個。

1.4.2 臨床決策的質(zhì)量評價標準 臨床決策類文獻屬于證據(jù)“6S”金字塔模型中的專題證據(jù)匯總類證據(jù)（summaries），其質(zhì)量評價需追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻。

1.4.3 專家共識及證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價標準 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）專家意見與專業(yè)共識類文章的評價工具進行質(zhì)量評價[17]，該工具共包括6 個條目，每個條目以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。

1.4.4 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標準 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量的評價工具進行質(zhì)量評價[18]，該工具共包括11 個條目，每個條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。

1.5 文獻的質(zhì)量評價過程 由2 名經(jīng)過循證方法學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)和學(xué)習的研究人員對納入的文獻獨立進行質(zhì)量評價。當評價意見不一致時，由團隊中第3 名研究人員參與討論，并最終達成一致結(jié)論。

1.6 證據(jù)的匯總與分級 證據(jù)提取過程經(jīng)逐篇閱讀納入文獻，根據(jù)主題進行匯總的方式。對于主題和內(nèi)容完全一致的推薦，選用其中最清晰的條目概括此條意見；對于相同主題且內(nèi)容互補的推薦，根據(jù)語序和邏輯將其整合為同一條目；對于內(nèi)容沖突的推薦，引用其原始表述且不進行合并，根據(jù)其證據(jù)來源進行分級，遵循高等級、高質(zhì)量、新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先原則進行納入。由于本研究證據(jù)來源廣泛，原始文獻分級系統(tǒng)較多，因此，統(tǒng)一采用“JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[19]”，根據(jù)生成最佳證據(jù)所納入的原始文獻類型，由研究小組的2 名研究人員獨立使用工具中對應(yīng)的具體條目對證據(jù)進行分級，同時基于證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性確定證據(jù)的推薦級別。當意見不一致時，由團隊中第3 名研究人員參與討論，并最終形成一致結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入文獻的基本特征 共檢索到139 篇文獻，導(dǎo)入EndNote 文獻管理軟件去重后，剩余98 篇文獻。由2 名研究人員獨立閱讀文獻題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻。對符合納入標準的文獻獲取全文，進一步閱讀全文確認是否符合標準，2 名研究人員在文獻篩選過程中產(chǎn)生分歧時，由第3 名研究人員參與討論并決定是否納入。本研究最終納入文獻12 篇[8‐9,12,20‐28]，其中臨床實踐指南1 篇[20]、專家共識1 篇[21]、證據(jù)總結(jié)2 篇[22‐23]、系統(tǒng)評價8 篇[8‐9,12,24‐28]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 臨床實踐指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇指南，為循證指南，由歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會制定[20]，其質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 臨床實踐指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1 篇專家共識，由中華醫(yī)學(xué)會編制[21]，整體質(zhì)量較高，見表3，準予納入。

表3 納入專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入8 篇系統(tǒng)評價[8‐9,12,24‐28]，發(fā)表時間多為近3 年，研究設(shè)計較完整，整體質(zhì)量較高，見表4，均準予納入。

表4 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 最佳證據(jù)匯總 本研究共提取可用證據(jù)24 條，通過對證據(jù)進行歸納分析后，最終形成基本原則、應(yīng)用指證、應(yīng)用方法、特殊人群和注意事項5 個方面的最佳證據(jù)總結(jié)，詳見表5。第1 條、第2 條證據(jù)指出對于氣管插管拔管后病人應(yīng)用HFNC 的可行性，并強調(diào)應(yīng)用HFNC 的體位要求，以確保治療過程中病人的安全。第3 條、第4 條證據(jù)聚焦于HFNC 的應(yīng)用指證。充分的評估是應(yīng)用HFNC 的基礎(chǔ)，護士在氣管插管拔管后病人應(yīng)用HFNC 前，應(yīng)首先進行充分的評估，明確病人應(yīng)用HFNC 的需求，評估內(nèi)容包括疾病種類、意識狀況、鼻面部皮膚情況和呼吸情況等[28]，以排除相關(guān)禁忌證。有研究顯示，治療前未對病人進行認真評估而實行不恰當?shù)腍FNC 會導(dǎo)致HFNC 治療失敗，進而使病人預(yù)后惡化[29]，提示應(yīng)用HFNC 前進行充分評估的重要性。第5 條～第11 條證據(jù)分別從HFNC 的參數(shù)設(shè)置和應(yīng)用環(huán)境等角度進行描述。對于HFNC 的參數(shù)設(shè)置，各研究的觀點趨于一致：先設(shè)置氧流量再設(shè)置吸入氧濃度（FiO2），以達到病人所需的外周血氧飽和度。隨后再根據(jù)初步應(yīng)用后的效果，結(jié)合病人的主觀舒適度進行進一步調(diào)整。甘婉玲[30]對HFNC 的溫度及流速設(shè)置進行研究，結(jié)果表明，31 ℃、40 L/min 的HFNC 初始參數(shù)設(shè)置能顯著改善病人舒適度，從而提高其用氧依從性及耐受性。對于HFNC 的應(yīng)用環(huán)境，ICU 或中等強度監(jiān)護病房等能夠進行密切監(jiān)護的環(huán)境更為安全。此外，有研究顯示，醫(yī)護人員對于HFNC 專業(yè)知識的掌握程度至關(guān)重要[31]，因此，應(yīng)對醫(yī)護人員進行專業(yè)培訓(xùn)，以提高其HFNC 相關(guān)知識和技能水平。第12條～第18 條證據(jù)總結(jié)了對于不同的特殊人群，尤其是再次插管不同風險的病人應(yīng)用HFNC 的證據(jù)。再次插管低風險病人包括：年齡<65 歲；非心力衰竭作為氣管插管的主要指證；急性生理功能和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）<12 分；無中重度慢性阻塞性肺病；體質(zhì)指數(shù)<30 kg/m2；非長期氣管插管（≥7 d）等病人。一項納入10 347 例病人的多中心隨機對照研究顯示：與傳統(tǒng)氧療相比，HFNC 能夠在72 h 內(nèi)顯著降低拔管后再插管率[32]。對于再次插管高風險病人，在降低再插管率和拔管后呼吸衰竭發(fā)生率方面，HFNC的效果優(yōu)于NPPV，且HFNC 能夠有效地降低痰液黏稠度和面部壓力性損傷的發(fā)生率，提高病人舒適度。提示護士要對氣管插管拔管后病人進行詳細的評估，特別是其再插管風險水平，以確保HFNC 的正確應(yīng)用。臨床上也可根據(jù)病人的實際情況，考慮交替使用HFNC 和NPPV，在改善病人氧合的同時提高其舒適度[21]。第19 條～第24 條證據(jù)總結(jié)了應(yīng)用HFNC 時的注意事項，提示對于HFNC 無法良好適應(yīng)的病人，應(yīng)先進行相應(yīng)處理，若仍無法耐受，應(yīng)及時考慮使用其他氧療方式。有研究指出，在開始應(yīng)用HFNC 的30 min內(nèi)應(yīng)密切關(guān)注病人的生命體征，若30 min 后呼吸情況仍未得到改善，應(yīng)盡早考慮使用其他呼吸支持方式，防止延誤最佳插管時機[7]。此外，HFNC 治療設(shè)備的加溫濕化功能使其成為潛在的細菌生長繁殖場所，為避免不良事件和交叉感染的發(fā)生，還需注意HFNC 治療設(shè)備的維護和消毒，以確保病人安全。

表5 ICU 氣管插管拔管后病人應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療的最佳證據(jù)匯總

3 小結(jié)

近年來，HFNC 在臨床上得到了廣泛應(yīng)用且其臨床效果得到了普遍認可[21]。本研究通過對國內(nèi)外高級別循證資源的系統(tǒng)檢索，總結(jié)了目前關(guān)于ICU 氣管插管病人拔管后HFNC 使用和管理的最佳證據(jù)，旨在完善ICU 氣管插管拔管后病人的HFNC 使用，可為臨床醫(yī)務(wù)人員提供針對該問題的循證依據(jù)。但將證據(jù)總結(jié)應(yīng)用至臨床實際中還需結(jié)合科室的環(huán)境、管理者決策及病人意愿等，需充分考慮每一條證據(jù)的可行性及適宜性。下一步將開展ICU 氣管插管拔管后病人HFNC 最佳證據(jù)的應(yīng)用研究，以推動證據(jù)向臨床實踐轉(zhuǎn)化，最終確保證據(jù)的順利實施和落實。