余茴香，劉 櫻，胡保紅，蔡忠香，鄭勇斌

武漢大學人民醫(yī)院，湖北 430060

隨著醫(yī)療技術的提高，通過手術治療腫瘤的技術水平不斷提高，許多腫瘤疾病無法治愈，但可能經過治療轉為慢性疾病。然而，腫瘤或腫瘤手術引起的癌癥病人營養(yǎng)不良和代謝紊亂，往往阻礙了病情的恢復及預后[1]。因此，改善圍術期癌癥病人營養(yǎng)狀況受到越來越高的關注。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會(ESPEN)在2017 年發(fā)布了圍手術期營養(yǎng)循證指南，2018 年專家組進一步在英國召開了圍手術期營養(yǎng)研討會，明確多學科合作的臨床營養(yǎng)支持治療成為促進病人康復、提高生命質量的重要手段，其中提高圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量是重要一環(huán)[2]。護理質量指標是評價護理質量的重要手段和工具，為醫(yī)院護理管理者進行質量管理提供依據[3]，科學的指標體系對護理質量的管理具有導向作用。三維質量結構模型是由美國學者Donabedian 最早提出的一種作為評價醫(yī)療服務質量的評價體系。1998 年美國護士協會（ANA）基于三維質量結構模型提出護理敏感性質量指標的概念，即是基于護士提供的服務，能夠反映護理結構、過程和結果，具有量化性和特異性的評價標尺。其在國際上的應用已經較普遍且成熟，美國、泰國、日本、新西蘭、英國、澳大利亞等國家先后依托三維質量結構模型構建了多樣化、個性化的臨床護理質量指標，具有較高的臨床實用價值。2007 年三維質量結構模型正式引入我國，在我國護理質量評價指標建立中初見應用[4]。目前，國內尚未出現針對圍術期癌癥病人的營養(yǎng)護理質量評價指標，因此，本研究依托三維質量結構模型，通過嚴密的理論證據收集加專家意見形成一套圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標體系，為指導和提高圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量起到重要借鑒作用。

1 對象與方法

1.1 組建研究小組 本研究在我院成立的營養(yǎng)規(guī)范化基地的基礎之上，由12 名組員組建課題研究小組，包括護理部主任1 名，大外科護士長1 名，營養(yǎng)規(guī)范化病房科室主任2 名，對課題研究進度及質量進行整體把控；營養(yǎng)科醫(yī)師、營養(yǎng)規(guī)范化病房醫(yī)師、藥劑師各1名，負責圍術期癌癥病人營養(yǎng)專業(yè)技術指導；營養(yǎng)規(guī)范化病房護士長2 名，初步擬定圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標大綱，并負責遴選及聯系函詢專家；具有營養(yǎng)專科資質5 年以上的臨床護理人員2 名，具有護理研究生學歷的護士1 名，負責文獻查詢、專家訪談、問卷編寫、資料發(fā)放和收集、數據分析和指標修訂。

1.2 擬定專家函詢問卷

1.2.1 初步擬定圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標 以Donabedian 提出的三維質量結構模型[5]作為構建圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標的理論基礎，將其包含的結構質量、過程質量和結果質量三個維度作為一級指標。其中結構質量是指具備的基本條件，包含環(huán)境、人力資源、組織構架、管理機制和經濟政策等，是開展護理工作、組織運作的前提和必要保障；過程質量是指為實現某一階段性目標，對采取的一系列行為進行規(guī)范，并在過程中進行監(jiān)督、監(jiān)測和調控，是對護理行為實施過程的前饋控制；結果質量是對臨床實踐結局的客觀化、數據化結果的反映，包括心理、生理、社會健康狀態(tài)及健康相關的知識、觀念、行為等的變化，作為結構和過程的衍生物，是對護理行為的最終結局的后饋控制。

同時，通過參考國內外癌癥病人營養(yǎng)指南、檢索營養(yǎng)護理相關文獻、半結構式訪談初步擬定圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標。

1.2.1.1 文獻檢索 檢索數據庫包括中國指南網、美國腸外腸內營養(yǎng)學會、歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會、PubMed、OVID、The Cochrane Library、MedLine、Elsevier Science Direct、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫和維普數據庫。英文檢索詞為nutrition for cancer patients、enteral/parenteral nutrition、enteral/parenteral feeding、intravenous feeding、nursing quality index/indicators、nursing evaluation index/indicators、nursing sensitive index/indicators、nutrition process/safety/complications、cancer inpatients/cancer patients during perioperative period。中文檢索詞為癌癥病人營養(yǎng)、腸內/腸外營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)、護理質量評價指標/敏感指標/安全/流程/并發(fā)癥、癌癥住院病人/癌癥圍術期病人。對檢索出的文獻進行查重、篩選，保留圍術期癌癥病人營養(yǎng)相關指南、證據總結、系統(tǒng)評價、綜述等文獻，保留涉及腸內腸外營養(yǎng)相關質量指標以及與之相關的近5 年文獻，并用美國霍普金斯證據等級與質量評價方法[6]對初篩出的文獻進行等級評定，保留評定為B 級及B 級以上的文獻。

1.2.1.2 半結構式訪談 在研讀文獻的基礎上，由研究小組成員圍繞圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理的“結構質量‐過程質量‐結果質量”3 個方面擬定訪談提綱。選擇10 名長期從事癌癥病人圍術期護理、康復護理、營養(yǎng)管理、護理管理、癌癥相關外科工作的醫(yī)學專家進行半結構式訪談，鼓勵專家盡可能深入、細致地表達并提出新的觀點。訪談提綱包括：①您覺得如果科室要順利開展圍術期癌癥病人的全程營養(yǎng)護理，需要具備什么條件，比如設備方面、人員方面等；②在開展圍術期癌癥病人的全程營養(yǎng)護理過程中，您覺得哪些工作是必須要做的或哪些技能是必須具備的；③開展圍術期癌癥病人全程營養(yǎng)護理過程中，您覺得我們的重難點是什么；④請您談一談，如果請您來檢查某一科室開展圍術期癌癥病人的營養(yǎng)管理情況，您會檢查什么，依據是什么；⑤您覺得我們開展圍術期癌癥病人的全程營養(yǎng)護理要達到什么樣的效果才是理想的；⑥對于建立營養(yǎng)規(guī)范化病房，您還有哪些期望或建議。最終將檢索出的相關文獻以及訪談結果進行歸納、總結，初步擬定圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標。

1.2.2 設計專家函詢問卷 專家函詢問卷包括4 個部分：①致專家信，告知本研究的研究目的、意義及問卷的內容、填寫要求并表達感謝；②初擬的圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價三級指標咨詢表，采用Likert 5 級評分法，由“很重要”到“很不重要”依次賦值5～1 分，并在每個指標后面附修改、刪除或增加意見欄，專家可根據個人的判定標準對各個指標的重要性進行1～5分的賦值并提出相應的意見；③專家基本情況調查表，包括對專家的一般資料、專家對指標判斷依據和對調查內容熟悉程度的調查；判斷依據主要分為4 類，將影響程度分為大、中、小，分別賦值為理論分析（0.3，0.2，0.1）、實踐經驗（0.5，0.4，0.3）、參考國內外資料（0.1，0.1，0.1）、直覺判斷（0.1，0.1，0.1）。熟悉程度分為“很熟悉”到“很不熟悉”5 個層次，分別賦值1.0，0.8，0.6，0.4，0.2。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家 選取4 個省市共10 所三級甲等醫(yī)院的30 名相關領域的管理者或專家進行函詢。函詢專家納入標準為：從事臨床營養(yǎng)、臨床護理管理、臨床外科護理，從事該領域工作至少10 年，本科及以上學歷，中級及以上職稱，將開展過臨床營養(yǎng)規(guī)范化培訓的護理專家作為首選。

1.3.2 實施專家函詢 實施2 輪專家函詢。2 輪函詢均以電子郵件的方式發(fā)送和回收，每輪函詢等待周期為2 周。在第1 輪函詢結束后，對專家的函詢意見進行匯總、分析，在對照指標入選標準以及研究小組對專家增加、刪除、修改的意見進行集中討論后，對函詢表進行第1 次修改形成第2 輪專家函詢問卷。回收第2 輪函詢問卷后，再次對數據進行最終的整理、分析。本研究擬定的指標入選標準為：①重要性賦值均分≥3.5分；②變異系數≤0.25；③滿分率>20%。同時滿足以上3 項標準時指標予以保留，如若不滿足，參考專家意見，經研究小組集體討論決定是否入選。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 對數據進行統(tǒng)計與分析，計數資料用頻數和百分比（%）描述，定量資料采用均數±標準差（±s）描述，專家積極系數通過問卷回收率及專家提出意見的百分比表示；專家權威系數（Cr）通過專家熟悉程度（Cs）和專家對指標的判斷依據（Ca）計算，Cr=（Ca+Cs）/2；專家意見的協調程度通過肯德爾協調系數（W）表示；專家意見的集中程度用重要性賦值、變異系數及滿分率表示；根據專家對指標的重要程度賦值確定各指標權重。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 函詢專家一般資料 30 名函詢專家中男3 名（10.00%），女27 名（90.00%），年齡35～56（44.23±1.94）歲；相關領域工作年限為12～36（24.23±4.85）年；本科12 名（40.00%），碩士10 名（33.33%），博士8名（26.67%）；中級職稱6 名（20.00%），副高級職稱15名（50.00%），正高級職稱9 名（30.00%）；臨床護士6名（20.00%），護士長8 名（26.67%），總護士長6 名（20.00%），護理部主任7 名（23.33%），營養(yǎng)科醫(yī)師3名（10.00%）。

2.2 專家積極性和權威性 2 輪專家函詢均發(fā)放30份問卷，有效回收問卷30 份，問卷有效回收率為100%；在第1 輪專家函詢中提出意見的專家有26 人（86.67%），說明專家對此研究的積極性非常高，第2輪專家函詢中提出意見的專家有4 人（13.33%），說明專家意見趨于統(tǒng)一。

一般認為專家Cr>0.7 為可接受的信度[7]。本研究調查顯示2 輪函詢專家均Cr>0.8，說明專家意見具有較高的權威性，反映出此擬定的質量評價指標體系具有較高的可信度。2 輪專家的Cr 詳見表1。

表1 兩輪專家的權威系數

2.3 專家意見的協調程度 專家咨詢一級、二級、三級指標肯德爾協調系數分別為0.658，0.539，0.377，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），表明專家的函詢意見有較高的一致性。專家意見的協調程度詳見表2

表2 專家意見的協調程度

2.4 圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標 通過2 輪的專家函詢，最終確立了圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價體系三級指標，一級指標3 項，二級指標10項，三級指標61 項。其中，一級指標重要性賦值均分為4.87～5.00 分，變異系數為0.000～0.085，滿分率為86.7%～100.0%；二級指標重要性賦值均分為4.80～5.00 分，變異系數為0.000～0.085，滿分率為80.0%～100.0%；三級指標重要性賦值均分為4.03～5.00 分，變異系數為0.000～0.193，滿分率在23.5%～100.0%；各級指標的重要性賦分及變異系數、滿分率、權重見表3。經過2 輪的專家函詢，對函詢表進行了如下修改：刪除了2 項三級指標，包括“護士對病人營養(yǎng)需求采取相應措施及時率”及“制定、發(fā)放營養(yǎng)指導手冊”，增加了2 項三級指標，包括“病人對自我營養(yǎng)管理知識知曉率”“體育鍛煉計劃及指導落實率”，并對部分指標的措辭、表達方式進行了調整，盡量以“率”“比”等措辭對可測量的指標量化，對“評估與監(jiān)測”的內容指定了評估量表，使指標具體化，對“流程、規(guī)范化”等內容要求細化，整體上使表達更為精煉、準確和完善。最終形成含有3 個一級指標、10 個二級指標、61 個三級指標的圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標體系，并計算出每個指標的權重，詳見表3。

表3 圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價一級、二級、三級指標函詢結果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標的科學性和可靠性高 構建高質量的圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標既需要全面的理論知識作支撐，還需要較高的專家積極性、權威性以及協調程度把關。本研究以“結構‐過程‐結果”的三維質量結構模型為理論框架，其科學性已被臨床廣泛所認可，成為國內外較為成熟的醫(yī)療服務質量評價模式[8]。通過搜索國內外大量指南、證據總結、系統(tǒng)評價、綜述等高質量的相關文獻為參考依據確立營養(yǎng)相關指標，具有較高的可靠性和科學性。同時，進行德爾菲專家咨詢法對內容進行細化和補充，將理論與臨床實際相結合，使指標內容更加完善。研究選取了30 名來自4 個省市10 所不同醫(yī)院的專家，80.00%的專家是副高級及以上職稱并具有豐富的臨床管理經驗，有3 名臨床營養(yǎng)科醫(yī)師參與函詢，既咨詢了護理專家對圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標的建議，又咨詢了臨床營養(yǎng)醫(yī)師對營養(yǎng)護理質量的期望與要求。經過2 輪的函詢，專家的積極性100%，權威性均達到了85%以上，說明專家對此研究具有較高的專業(yè)性和積極性，且各專家的意見變異度較小，說明此圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標具有非常高的可靠性。

3.2 圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標的全面性及特異性強 本研究構建的圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標內容全面，且具有較強的特異性。在結構上，本研究從結構質量、過程質量、結果質量方面展開，涵蓋了3 個維度的質量指標，其中“過程指標”權重0.353 0，“結果指標”權重占到0.341 0，“結構指標”權重系數為0.306 0，這與Moick 等[9]的研究結果相似。在內容上，涵蓋了從腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)逐漸過渡到經口進食過程的全部指標，具有很好的連貫性，這與楊賽等[10‐11]研究單一的腸外或腸內營養(yǎng)指標不同。二級指標中“評估與監(jiān)測”，專家給予重要性賦分滿分5 分的評價，說明營養(yǎng)評估非常重要。其對應的三級指標分為10 項，內容具體、詳盡，每項指標都有成熟的評估工具，可操作性強。其中“制定營養(yǎng)自我監(jiān)測表進行每日營養(yǎng)或飲食攝入量及種類評估與監(jiān)測”，專家表示肯定，其重要性（權重0.011 8）在此項二級指標中僅次于“使用NRS2002 進行營養(yǎng)風險篩查”（權重0.012 7），說明進行個性化的營養(yǎng)動態(tài)評估是非常有必要的，同時，制定并實施“營養(yǎng)自我監(jiān)測表”能夠使病人主動參與到營養(yǎng)計劃過程中，調動病人的主觀能動性，讓病人的體驗性更強，能夠提高病人的舒適度和滿意度。二級指標“計劃與實施”與“評估與監(jiān)測”一樣，同處于權重系數（0.112 0）最高，其三級指標呈現的是各項營養(yǎng)護理的落實率，說明過程指標的落實對結局的重要影響是毋庸置疑，這與大多數研究者對護理質量評價指標體系的構建意見不謀而合[12‐13]。其中三級指標“體育鍛煉計劃及指導落實率”是第1 輪專家函詢意見中由9 名專家反饋而來，認為體育鍛煉對圍術期癌癥病人營養(yǎng)改善有著非常重要的作用，第2 輪函詢中52.9%的專家對此項指標給予滿分肯定。ESPEN 指南提出物理治療能夠促進合成代謝，從而促進營養(yǎng)物質的保留和利用。適當的體育活動，如抵抗和有氧運動訓練，有利于改善營養(yǎng)不良。因此，體育鍛煉應該成為每例癌癥病人治療必不可少的環(huán)節(jié)[1]。此外，一級指標“結構指標”提出對人力資源、培訓與考核、設施與設備的配備與管理等硬軟件條件的要求，補充要求了為保證營養(yǎng)護理過程質量的前提條件，說明為營養(yǎng)護理過程做好充分準備能更好地采取切實措施?！敖Y果指標”涵蓋了對臨床結局與效果評價2 項二級指標、16 項三級指標，指標權重為0.010 3～0.015 4，位居前幾位的主要是“營養(yǎng)不良引起切口愈合不良發(fā)生率”“傷口感染發(fā)生率”“腹瀉、腹脹發(fā)生率”“誤吸發(fā)生率”“營養(yǎng)液污染發(fā)生率”“導管相關性皮損發(fā)生率”，這些指標是營養(yǎng)護理質量效果的直接反映，在營養(yǎng)護理過程中尤其要引起重視。

3.3 圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標的可操作性和實用性好 癌癥病人手術治療在一定程度上不僅能改善病人的生活質量、延長生存時間，甚至能夠根治疾病，而圍術期的營養(yǎng)支持能夠提高病人對手術的耐受性，降低手術并發(fā)癥及死亡率。因此，對圍術期癌癥病人適時地進行營養(yǎng)支持十分必要[14]。但國內營養(yǎng)護理發(fā)展相對緩慢，臨床圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量參差不齊，缺乏統(tǒng)一的評判標準。有研究表明質量評判標準不明確容易降低臨床護理執(zhí)行力，難以達到原定的預期效果[15]。因此，建立圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標體系具有重要意義。建立圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理質量評價指標體系對于醫(yī)院營養(yǎng)規(guī)范化基地的發(fā)展具有重要借鑒作用，管理者可以明確營養(yǎng)基地的發(fā)展方向及目標，制定切實可行的行動方案。同時，能夠指導各臨床單元制定圍術期單病種癌癥病人個性化營養(yǎng)護理計劃表，形成連續(xù)的圍術期癌癥病人營養(yǎng)護理流程。本研究各項指標具體、明確，也可將每項指標細化為評分標準，護理人員能通過評分標準明確自身的職責和要求。