余茴香，劉 櫻，胡保紅，蔡忠香，鄭勇斌

武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 430060

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，通過手術(shù)治療腫瘤的技術(shù)水平不斷提高，許多腫瘤疾病無法治愈，但可能經(jīng)過治療轉(zhuǎn)為慢性疾病。然而，腫瘤或腫瘤手術(shù)引起的癌癥病人營(yíng)養(yǎng)不良和代謝紊亂，往往阻礙了病情的恢復(fù)及預(yù)后[1]。因此，改善圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)狀況受到越來越高的關(guān)注。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)在2017 年發(fā)布了圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)循證指南，2018 年專家組進(jìn)一步在英國召開了圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)研討會(huì)，明確多學(xué)科合作的臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療成為促進(jìn)病人康復(fù)、提高生命質(zhì)量的重要手段，其中提高圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量是重要一環(huán)[2]。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要手段和工具，為醫(yī)院護(hù)理管理者進(jìn)行質(zhì)量管理提供依據(jù)[3]，科學(xué)的指標(biāo)體系對(duì)護(hù)理質(zhì)量的管理具有導(dǎo)向作用。三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型是由美國學(xué)者Donabedian 最早提出的一種作為評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系。1998 年美國護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型提出護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)的概念，即是基于護(hù)士提供的服務(wù)，能夠反映護(hù)理結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果，具有量化性和特異性的評(píng)價(jià)標(biāo)尺。其在國際上的應(yīng)用已經(jīng)較普遍且成熟，美國、泰國、日本、新西蘭、英國、澳大利亞等國家先后依托三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建了多樣化、個(gè)性化的臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。2007 年三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型正式引入我國，在我國護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)建立中初見應(yīng)用[4]。目前，國內(nèi)尚未出現(xiàn)針對(duì)圍術(shù)期癌癥病人的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此，本研究依托三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型，通過嚴(yán)密的理論證據(jù)收集加專家意見形成一套圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為指導(dǎo)和提高圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量起到重要借鑒作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 組建研究小組 本研究在我院成立的營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化基地的基礎(chǔ)之上，由12 名組員組建課題研究小組，包括護(hù)理部主任1 名，大外科護(hù)士長(zhǎng)1 名，營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化病房科室主任2 名，對(duì)課題研究進(jìn)度及質(zhì)量進(jìn)行整體把控；營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化病房醫(yī)師、藥劑師各1名，負(fù)責(zé)圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)；營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化病房護(hù)士長(zhǎng)2 名，初步擬定圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)大綱，并負(fù)責(zé)遴選及聯(lián)系函詢專家；具有營(yíng)養(yǎng)?？瀑Y質(zhì)5 年以上的臨床護(hù)理人員2 名，具有護(hù)理研究生學(xué)歷的護(hù)士1 名，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查詢、專家訪談、問卷編寫、資料發(fā)放和收集、數(shù)據(jù)分析和指標(biāo)修訂。

1.2 擬定專家函詢問卷

1.2.1 初步擬定圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 以Donabedian 提出的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型[5]作為構(gòu)建圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的理論基礎(chǔ)，將其包含的結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量三個(gè)維度作為一級(jí)指標(biāo)。其中結(jié)構(gòu)質(zhì)量是指具備的基本條件，包含環(huán)境、人力資源、組織構(gòu)架、管理機(jī)制和經(jīng)濟(jì)政策等，是開展護(hù)理工作、組織運(yùn)作的前提和必要保障；過程質(zhì)量是指為實(shí)現(xiàn)某一階段性目標(biāo)，對(duì)采取的一系列行為進(jìn)行規(guī)范，并在過程中進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)和調(diào)控，是對(duì)護(hù)理行為實(shí)施過程的前饋控制；結(jié)果質(zhì)量是對(duì)臨床實(shí)踐結(jié)局的客觀化、數(shù)據(jù)化結(jié)果的反映，包括心理、生理、社會(huì)健康狀態(tài)及健康相關(guān)的知識(shí)、觀念、行為等的變化，作為結(jié)構(gòu)和過程的衍生物，是對(duì)護(hù)理行為的最終結(jié)局的后饋控制。

同時(shí)，通過參考國內(nèi)外癌癥病人營(yíng)養(yǎng)指南、檢索營(yíng)養(yǎng)護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)、半結(jié)構(gòu)式訪談初步擬定圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2.1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索數(shù)據(jù)庫包括中國指南網(wǎng)、美國腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、PubMed、OVID、The Cochrane Library、MedLine、Elsevier Science Direct、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為nutrition for cancer patients、enteral/parenteral nutrition、enteral/parenteral feeding、intravenous feeding、nursing quality index/indicators、nursing evaluation index/indicators、nursing sensitive index/indicators、nutrition process/safety/complications、cancer inpatients/cancer patients during perioperative period。中文檢索詞為癌癥病人營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)/敏感指標(biāo)/安全/流程/并發(fā)癥、癌癥住院病人/癌癥圍術(shù)期病人。對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行查重、篩選，保留圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述等文獻(xiàn)，保留涉及腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)以及與之相關(guān)的近5 年文獻(xiàn)，并用美國霍普金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)方法[6]對(duì)初篩出的文獻(xiàn)進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，保留評(píng)定為B 級(jí)及B 級(jí)以上的文獻(xiàn)。

1.2.1.2 半結(jié)構(gòu)式訪談 在研讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，由研究小組成員圍繞圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的“結(jié)構(gòu)質(zhì)量‐過程質(zhì)量‐結(jié)果質(zhì)量”3 個(gè)方面擬定訪談提綱。選擇10 名長(zhǎng)期從事癌癥病人圍術(shù)期護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)管理、護(hù)理管理、癌癥相關(guān)外科工作的醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，鼓勵(lì)專家盡可能深入、細(xì)致地表達(dá)并提出新的觀點(diǎn)。訪談提綱包括：①您覺得如果科室要順利開展圍術(shù)期癌癥病人的全程營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，需要具備什么條件，比如設(shè)備方面、人員方面等；②在開展圍術(shù)期癌癥病人的全程營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過程中，您覺得哪些工作是必須要做的或哪些技能是必須具備的；③開展圍術(shù)期癌癥病人全程營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過程中，您覺得我們的重難點(diǎn)是什么；④請(qǐng)您談一談，如果請(qǐng)您來檢查某一科室開展圍術(shù)期癌癥病人的營(yíng)養(yǎng)管理情況，您會(huì)檢查什么，依據(jù)是什么；⑤您覺得我們開展圍術(shù)期癌癥病人的全程營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要達(dá)到什么樣的效果才是理想的；⑥對(duì)于建立營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化病房，您還有哪些期望或建議。最終將檢索出的相關(guān)文獻(xiàn)以及訪談結(jié)果進(jìn)行歸納、總結(jié)，初步擬定圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2.2 設(shè)計(jì)專家函詢問卷 專家函詢問卷包括4 個(gè)部分：①致專家信，告知本研究的研究目的、意義及問卷的內(nèi)容、填寫要求并表達(dá)感謝；②初擬的圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)三級(jí)指標(biāo)咨詢表，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，由“很重要”到“很不重要”依次賦值5～1 分，并在每個(gè)指標(biāo)后面附修改、刪除或增加意見欄，專家可根據(jù)個(gè)人的判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各個(gè)指標(biāo)的重要性進(jìn)行1～5分的賦值并提出相應(yīng)的意見；③專家基本情況調(diào)查表，包括對(duì)專家的一般資料、專家對(duì)指標(biāo)判斷依據(jù)和對(duì)調(diào)查內(nèi)容熟悉程度的調(diào)查；判斷依據(jù)主要分為4 類，將影響程度分為大、中、小，分別賦值為理論分析（0.3，0.2，0.1）、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5，0.4，0.3）、參考國內(nèi)外資料（0.1，0.1，0.1）、直覺判斷（0.1，0.1，0.1）。熟悉程度分為“很熟悉”到“很不熟悉”5 個(gè)層次，分別賦值1.0，0.8，0.6，0.4，0.2。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家 選取4 個(gè)省市共10 所三級(jí)甲等醫(yī)院的30 名相關(guān)領(lǐng)域的管理者或?qū)＜疫M(jìn)行函詢。函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：從事臨床營(yíng)養(yǎng)、臨床護(hù)理管理、臨床外科護(hù)理，從事該領(lǐng)域工作至少10 年，本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱，將開展過臨床營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)理專家作為首選。

1.3.2 實(shí)施專家函詢 實(shí)施2 輪專家函詢。2 輪函詢均以電子郵件的方式發(fā)送和回收，每輪函詢等待周期為2 周。在第1 輪函詢結(jié)束后，對(duì)專家的函詢意見進(jìn)行匯總、分析，在對(duì)照指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)以及研究小組對(duì)專家增加、刪除、修改的意見進(jìn)行集中討論后，對(duì)函詢表進(jìn)行第1 次修改形成第2 輪專家函詢問卷。回收第2 輪函詢問卷后，再次對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行最終的整理、分析。本研究擬定的指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)為：①重要性賦值均分≥3.5分；②變異系數(shù)≤0.25；③滿分率>20%。同時(shí)滿足以上3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)指標(biāo)予以保留，如若不滿足，參考專家意見，經(jīng)研究小組集體討論決定是否入選。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）描述，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，專家積極系數(shù)通過問卷回收率及專家提出意見的百分比表示；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）通過專家熟悉程度（Cs）和專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)（Ca）計(jì)算，Cr=（Ca+Cs）/2；專家意見的協(xié)調(diào)程度通過肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示；專家意見的集中程度用重要性賦值、變異系數(shù)及滿分率表示；根據(jù)專家對(duì)指標(biāo)的重要程度賦值確定各指標(biāo)權(quán)重。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般資料 30 名函詢專家中男3 名（10.00%），女27 名（90.00%），年齡35～56（44.23±1.94）歲；相關(guān)領(lǐng)域工作年限為12～36（24.23±4.85）年；本科12 名（40.00%），碩士10 名（33.33%），博士8名（26.67%）；中級(jí)職稱6 名（20.00%），副高級(jí)職稱15名（50.00%），正高級(jí)職稱9 名（30.00%）；臨床護(hù)士6名（20.00%），護(hù)士長(zhǎng)8 名（26.67%），總護(hù)士長(zhǎng)6 名（20.00%），護(hù)理部主任7 名（23.33%），營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師3名（10.00%）。

2.2 專家積極性和權(quán)威性 2 輪專家函詢均發(fā)放30份問卷，有效回收問卷30 份，問卷有效回收率為100%；在第1 輪專家函詢中提出意見的專家有26 人（86.67%），說明專家對(duì)此研究的積極性非常高，第2輪專家函詢中提出意見的專家有4 人（13.33%），說明專家意見趨于統(tǒng)一。

一般認(rèn)為專家Cr>0.7 為可接受的信度[7]。本研究調(diào)查顯示2 輪函詢專家均Cr>0.8，說明專家意見具有較高的權(quán)威性，反映出此擬定的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較高的可信度。2 輪專家的Cr 詳見表1。

表1 兩輪專家的權(quán)威系數(shù)

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家咨詢一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.658，0.539，0.377，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），表明專家的函詢意見有較高的一致性。專家意見的協(xié)調(diào)程度詳見表2

表2 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.4 圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 通過2 輪的專家函詢，最終確立了圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系三級(jí)指標(biāo)，一級(jí)指標(biāo)3 項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)10項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)61 項(xiàng)。其中，一級(jí)指標(biāo)重要性賦值均分為4.87～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.085，滿分率為86.7%～100.0%；二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均分為4.80～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.085，滿分率為80.0%～100.0%；三級(jí)指標(biāo)重要性賦值均分為4.03～5.00 分，變異系數(shù)為0.000～0.193，滿分率在23.5%～100.0%；各級(jí)指標(biāo)的重要性賦分及變異系數(shù)、滿分率、權(quán)重見表3。經(jīng)過2 輪的專家函詢，對(duì)函詢表進(jìn)行了如下修改：刪除了2 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，包括“護(hù)士對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)需求采取相應(yīng)措施及時(shí)率”及“制定、發(fā)放營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)手冊(cè)”，增加了2 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，包括“病人對(duì)自我營(yíng)養(yǎng)管理知識(shí)知曉率”“體育鍛煉計(jì)劃及指導(dǎo)落實(shí)率”，并對(duì)部分指標(biāo)的措辭、表達(dá)方式進(jìn)行了調(diào)整，盡量以“率”“比”等措辭對(duì)可測(cè)量的指標(biāo)量化，對(duì)“評(píng)估與監(jiān)測(cè)”的內(nèi)容指定了評(píng)估量表，使指標(biāo)具體化，對(duì)“流程、規(guī)范化”等內(nèi)容要求細(xì)化，整體上使表達(dá)更為精煉、準(zhǔn)確和完善。最終形成含有3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、61 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并計(jì)算出每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，詳見表3。

表3 圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)函詢結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性和可靠性高 構(gòu)建高質(zhì)量的圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)既需要全面的理論知識(shí)作支撐，還需要較高的專家積極性、權(quán)威性以及協(xié)調(diào)程度把關(guān)。本研究以“結(jié)構(gòu)‐過程‐結(jié)果”的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論框架，其科學(xué)性已被臨床廣泛所認(rèn)可，成為國內(nèi)外較為成熟的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模式[8]。通過搜索國內(nèi)外大量指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述等高質(zhì)量的相關(guān)文獻(xiàn)為參考依據(jù)確立營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)，具有較高的可靠性和科學(xué)性。同時(shí)，進(jìn)行德爾菲專家咨詢法對(duì)內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化和補(bǔ)充，將理論與臨床實(shí)際相結(jié)合，使指標(biāo)內(nèi)容更加完善。研究選取了30 名來自4 個(gè)省市10 所不同醫(yī)院的專家，80.00%的專家是副高級(jí)及以上職稱并具有豐富的臨床管理經(jīng)驗(yàn)，有3 名臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師參與函詢，既咨詢了護(hù)理專家對(duì)圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的建議，又咨詢了臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量的期望與要求。經(jīng)過2 輪的函詢，專家的積極性100%，權(quán)威性均達(dá)到了85%以上，說明專家對(duì)此研究具有較高的專業(yè)性和積極性，且各專家的意見變異度較小，說明此圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)具有非常高的可靠性。

3.2 圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的全面性及特異性強(qiáng) 本研究構(gòu)建的圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容全面，且具有較強(qiáng)的特異性。在結(jié)構(gòu)上，本研究從結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量方面展開，涵蓋了3 個(gè)維度的質(zhì)量指標(biāo)，其中“過程指標(biāo)”權(quán)重0.353 0，“結(jié)果指標(biāo)”權(quán)重占到0.341 0，“結(jié)構(gòu)指標(biāo)”權(quán)重系數(shù)為0.306 0，這與Moick 等[9]的研究結(jié)果相似。在內(nèi)容上，涵蓋了從腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)食過程的全部指標(biāo)，具有很好的連貫性，這與楊賽等[10‐11]研究單一的腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)不同。二級(jí)指標(biāo)中“評(píng)估與監(jiān)測(cè)”，專家給予重要性賦分滿分5 分的評(píng)價(jià)，說明營(yíng)養(yǎng)評(píng)估非常重要。其對(duì)應(yīng)的三級(jí)指標(biāo)分為10 項(xiàng)，內(nèi)容具體、詳盡，每項(xiàng)指標(biāo)都有成熟的評(píng)估工具，可操作性強(qiáng)。其中“制定營(yíng)養(yǎng)自我監(jiān)測(cè)表進(jìn)行每日營(yíng)養(yǎng)或飲食攝入量及種類評(píng)估與監(jiān)測(cè)”，專家表示肯定，其重要性（權(quán)重0.011 8）在此項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)中僅次于“使用NRS2002 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查”（權(quán)重0.012 7），說明進(jìn)行個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)態(tài)評(píng)估是非常有必要的，同時(shí)，制定并實(shí)施“營(yíng)養(yǎng)自我監(jiān)測(cè)表”能夠使病人主動(dòng)參與到營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃過程中，調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，讓病人的體驗(yàn)性更強(qiáng)，能夠提高病人的舒適度和滿意度。二級(jí)指標(biāo)“計(jì)劃與實(shí)施”與“評(píng)估與監(jiān)測(cè)”一樣，同處于權(quán)重系數(shù)（0.112 0）最高，其三級(jí)指標(biāo)呈現(xiàn)的是各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的落實(shí)率，說明過程指標(biāo)的落實(shí)對(duì)結(jié)局的重要影響是毋庸置疑，這與大多數(shù)研究者對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建意見不謀而合[12‐13]。其中三級(jí)指標(biāo)“體育鍛煉計(jì)劃及指導(dǎo)落實(shí)率”是第1 輪專家函詢意見中由9 名專家反饋而來，認(rèn)為體育鍛煉對(duì)圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)改善有著非常重要的作用，第2 輪函詢中52.9%的專家對(duì)此項(xiàng)指標(biāo)給予滿分肯定。ESPEN 指南提出物理治療能夠促進(jìn)合成代謝，從而促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的保留和利用。適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，如抵抗和有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有利于改善營(yíng)養(yǎng)不良。因此，體育鍛煉應(yīng)該成為每例癌癥病人治療必不可少的環(huán)節(jié)[1]。此外，一級(jí)指標(biāo)“結(jié)構(gòu)指標(biāo)”提出對(duì)人力資源、培訓(xùn)與考核、設(shè)施與設(shè)備的配備與管理等硬軟件條件的要求，補(bǔ)充要求了為保證營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過程質(zhì)量的前提條件，說明為營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過程做好充分準(zhǔn)備能更好地采取切實(shí)措施。“結(jié)果指標(biāo)”涵蓋了對(duì)臨床結(jié)局與效果評(píng)價(jià)2 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、16 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，指標(biāo)權(quán)重為0.010 3～0.015 4，位居前幾位的主要是“營(yíng)養(yǎng)不良引起切口愈合不良發(fā)生率”“傷口感染發(fā)生率”“腹瀉、腹脹發(fā)生率”“誤吸發(fā)生率”“營(yíng)養(yǎng)液污染發(fā)生率”“導(dǎo)管相關(guān)性皮損發(fā)生率”，這些指標(biāo)是營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量效果的直接反映，在營(yíng)養(yǎng)護(hù)理過程中尤其要引起重視。

3.3 圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的可操作性和實(shí)用性好 癌癥病人手術(shù)治療在一定程度上不僅能改善病人的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間，甚至能夠根治疾病，而圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持能夠提高病人對(duì)手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)并發(fā)癥及死亡率。因此，對(duì)圍術(shù)期癌癥病人適時(shí)地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持十分必要[14]。但國內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理發(fā)展相對(duì)緩慢，臨床圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量參差不齊，缺乏統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明質(zhì)量評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不明確容易降低臨床護(hù)理執(zhí)行力，難以達(dá)到原定的預(yù)期效果[15]。因此，建立圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有重要意義。建立圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)于醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化基地的發(fā)展具有重要借鑒作用，管理者可以明確營(yíng)養(yǎng)基地的發(fā)展方向及目標(biāo)，制定切實(shí)可行的行動(dòng)方案。同時(shí)，能夠指導(dǎo)各臨床單元制定圍術(shù)期單病種癌癥病人個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃表，形成連續(xù)的圍術(shù)期癌癥病人營(yíng)養(yǎng)護(hù)理流程。本研究各項(xiàng)指標(biāo)具體、明確，也可將每項(xiàng)指標(biāo)細(xì)化為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員能通過評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)明確自身的職責(zé)和要求。