劉 婷，王 林，王 冉

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,北京 100053

在所有接受麻醉和手術(shù)的兒童中，高達(dá)75%手術(shù)的兒童在術(shù)前會感到恐懼和焦慮[1]，高達(dá)60%的兒童存在嚴(yán)重焦慮[2]。術(shù)前焦慮不僅增加患兒譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和分離焦慮癥、進(jìn)食障礙等術(shù)后行為的不適應(yīng)[3]，術(shù)前焦慮程度還是患兒術(shù)后疼痛水平的重要預(yù)測因素，延遲患兒術(shù)后康復(fù)[4]，給患兒短期和長期的健康狀態(tài)都造成不良后果。目前，國內(nèi)外減輕患兒因手術(shù)或麻醉誘導(dǎo)引起的焦慮的干預(yù)措施分為藥物治療和非藥物療法，藥物治療成本較高且伴隨潛在的副作用。近年來，用于緩解手術(shù)患兒術(shù)前焦慮的非藥物干預(yù)方法種類較多，國內(nèi)外學(xué)者不僅實(shí)施以家庭為中心的護(hù)理模式，如父母陪伴下麻醉誘導(dǎo)（parental presence during induction of anesthesia,PPIA）減緩兒童術(shù)前焦慮，并且在音樂療法、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality technology，VR）和童趣化興趣誘導(dǎo)、治療性游戲等新興領(lǐng)域和多元化領(lǐng)域?qū)和g(shù)前焦慮情緒干預(yù)進(jìn)行了探索。然而，不同非藥物療法對手術(shù)患兒術(shù)前焦慮的干預(yù)效果優(yōu)劣對比尚不明確，對緩解患兒術(shù)前焦慮的護(hù)理措施的選擇和精準(zhǔn)護(hù)理造成困難。因此，對不同非藥物干預(yù)方法進(jìn)行評價(jià)具有必要性和臨床意義。網(wǎng)狀Meta分析可在沒有直接比較的情況下，通過共同對照實(shí)現(xiàn)間接比較，將不同干預(yù)措施系統(tǒng)綜合匯總后進(jìn)行定量化的統(tǒng)計(jì)分析比較，按照某結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行效果排序，從而選出最優(yōu)護(hù)理方式[5]。本研究采用網(wǎng)狀Meta 分析的手段，旨在綜合以往文獻(xiàn)，對比9 種非藥物干預(yù)方法對手術(shù)患兒術(shù)前焦慮的干預(yù)效果，以期為護(hù)理實(shí)踐中選擇最佳的非藥物干預(yù)方法提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)研究類型：雙臂或三臂的隨機(jī)對照試驗(yàn)；②研究對象：年齡≤14 歲的手術(shù)患兒；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用分散注意力、小丑療法、PPIA、多媒體訪視、穴位按摩、音樂療法、興趣誘導(dǎo)、治療性游戲或VR 非藥物干預(yù)方法，對照組采用常規(guī)護(hù)理，兩組采用不同非藥物干預(yù)方法；④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為手術(shù)患兒術(shù)前焦慮，不限制術(shù)前焦慮評估量表的類型。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①試驗(yàn)組聯(lián)合使用2 種或以上非藥物干預(yù)方法的研究；②重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)的論文；③效應(yīng)指標(biāo)為計(jì)數(shù)資料或等級資料而無法提取數(shù)據(jù)的研究；④非中英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方期刊數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)及維普數(shù)據(jù)庫(VIP)有關(guān)手術(shù)患兒術(shù)前非藥物干預(yù)的研究，檢索時(shí)間截至2021 年1 月31日，同時(shí)追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)的文獻(xiàn)。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式檢索。英文檢索詞為：anxiety/nervousness/fear/panic/distress/anxious/apprehens*/dread/worry/terror/preoperative/operative/surgery/surgical/preopration/perioperative/child/children/kids；中文檢索詞為：焦慮/害怕/恐懼/恐慌/壓力/擔(dān)心/困擾/手術(shù)/術(shù)前/圍手術(shù)期/外科/患兒/小兒/兒童。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 根據(jù)研究目的、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，通過閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，初篩后的文獻(xiàn)閱讀全文，剔除無法獲取全文的文獻(xiàn)以及不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對文獻(xiàn)篩選結(jié)果持不同意見的文獻(xiàn)請第三方討論。若文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)資料不全，聯(lián)系原作者獲取，如最終無法獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該項(xiàng)研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)員手冊（RevMan 5.4）對隨機(jī)對照試驗(yàn)的真實(shí)性評價(jià)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。隨機(jī)對照試驗(yàn)真實(shí)性評價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、對隨機(jī)方案的分配隱藏、對研究者及受試者采取盲法、對結(jié)果測評者采取盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性研究報(bào)告結(jié)果的可能性及其他偏倚。針對上述各項(xiàng)采用“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低：做到，質(zhì)量高”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高：未做到”“不清楚：未明確”來評價(jià)結(jié)果。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量分級，完全滿足4 個(gè)及以上條目的文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A 級，發(fā)生偏倚的可能性較?。煌耆珴M足2 個(gè)或3 個(gè)條目的文獻(xiàn)質(zhì)量為B 級，發(fā)生偏倚的可能性中度；滿足≤1 個(gè)條目的文獻(xiàn)質(zhì)量為C 級，發(fā)生偏倚的可能性高。本Meta 分析剔除低質(zhì)量的原始研究即C 級研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Stata SE 15.1 進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，繪制網(wǎng)狀圖。使用收斂性評價(jià)構(gòu)建模型的有效性，在WinBugs 1.4.3 軟件中設(shè)置4 條馬爾科夫鏈。初始值為2.5，退火迭代次數(shù)為20 000，模擬迭代次數(shù)為50 000。迭代軌跡顯示模擬采樣次數(shù)與結(jié)果之間的關(guān)系，若馬爾科夫鏈條的上下波動(dòng)較小，趨于穩(wěn)定水平，表明構(gòu)建的模型具有較好的收斂性。當(dāng)存在閉環(huán)時(shí)，直接比較與間接比較的一致性通過節(jié)點(diǎn)分裂值判斷，當(dāng)P<0.05 時(shí)認(rèn)為不一致性明顯。定量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference，SMD)和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)進(jìn)行對比分析。通過累積排序概率曲線下面積（surface under the cumula‐tive，SUCRA）呈現(xiàn)每個(gè)干預(yù)措施成為最佳干預(yù)的可能性。運(yùn)用RevMan 5.4 繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖，評價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索概況 初檢獲得10 238 篇文獻(xiàn)，經(jīng)EndNote 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)4 860 篇，經(jīng)閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)5 288 篇，初篩后獲得文獻(xiàn)90 篇，通過查找全文、閱讀、質(zhì)量評價(jià)，排除研究設(shè)計(jì)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)（13 篇）、對照不符合的文獻(xiàn)（5 篇）、干預(yù)措施不符合的文獻(xiàn)（7 篇）、綜述（9篇）、結(jié)局指標(biāo)不符合的文獻(xiàn)（2 篇）、重復(fù)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)（2 篇）、低質(zhì)量的文獻(xiàn)（8 篇）后，最終納入44 篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 文獻(xiàn)的基本特征 本研究共納入44 篇文獻(xiàn)[6‐49],包含手術(shù)患兒4 405 例,有21 篇[7‐10,16,18‐19,30‐40,42‐44]來自國內(nèi)、23 篇[6,11‐15,17,20‐29,41,45‐49]來自國外，共包含9 種非藥物干預(yù)方法，具體為分散注意力、小丑療法、PPIA、多媒體訪視、穴位按摩、音樂療法、興趣誘導(dǎo)、治療性游戲或VR。有38 篇文獻(xiàn)[6‐17,19‐26,28,30‐35,37‐38,41‐49]的患兒術(shù)前焦慮評價(jià)工具使用了改良耶魯圍術(shù)期焦慮量表(Modified Yale Preoperative Anxiety Scale,m‐YPAS)；1 篇文獻(xiàn)[27]使用了狀態(tài)‐特質(zhì)焦慮量表簡短版（Short Form of State‐Trait Anxiety Inventory，Short‐STAI），1 篇文獻(xiàn)[29]使用了面部情感量表(Facial Affective Scale，F(xiàn)AS)，2 篇文獻(xiàn)[18,36]使用了斯賓思患兒焦慮量表(Spence Children's Anxiety Scale，SCAC)，2 篇文獻(xiàn)[39‐40]使用了兒童狀態(tài)焦慮量表中文版(The Chinese Version of The State Anxiety Scale for Children，CSAS‐C)。44 篇文獻(xiàn)中43 項(xiàng)研究[6‐16,18‐49]為非藥物性干預(yù)方法對比常規(guī)護(hù)理，僅有1 項(xiàng)研究[17]為非藥物性干預(yù)方法間的直接比較即分散注意力與PPIA 比較。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料特征

（續(xù)表）

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)（見圖2）

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 一致性檢驗(yàn) 納入研究中僅有1 項(xiàng)研究[17]為非藥物性干預(yù)方法間的直接比較，其余研究[6‐16,18‐49]均為非藥物性干預(yù)方法與常規(guī)護(hù)理的比較。不一致性檢驗(yàn)節(jié)點(diǎn)分析結(jié)果顯示，不一致性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.10，P=0.753），因此，本研究采用一致性模型分析。2.5 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖 不同非藥物干預(yù)方法對患兒術(shù)前焦慮效果影響的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖見圖3。網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖可視化呈現(xiàn)了對患兒術(shù)前采取不同非藥物干預(yù)方法間網(wǎng)絡(luò)關(guān)系的比較，圖中每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表一種非藥物干預(yù)措施，節(jié)點(diǎn)的大小表示該非藥物干預(yù)措施的樣本含量，節(jié)點(diǎn)越大提示該非藥物干預(yù)措施包含的樣本量越大。兩點(diǎn)間存在實(shí)線表示兩節(jié)點(diǎn)存在直接比較證據(jù)，實(shí)線越粗提示該兩種非藥物干預(yù)措施進(jìn)行比較的研究數(shù)量越多，未連接的兩點(diǎn)則可根據(jù)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系進(jìn)行間接比較。本研究顯示，納入的非藥物干預(yù)中，興趣誘導(dǎo)、治療性游戲、分散注意力和PPIA 的樣本量較大，興趣誘導(dǎo)和常規(guī)護(hù)理、治療性游戲和常規(guī)護(hù)理之間進(jìn)行直線比較的研究最多，僅在分散注意力和PPIA 之間存在直接比較，其余均為間接比較。

圖3 不同非藥物干預(yù)方法對患兒術(shù)前焦慮影響的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖

2.6 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，興趣誘導(dǎo)對手術(shù)患兒術(shù)前焦慮干預(yù)效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.33，95%CI(-3.24,-1.43)，P<0.05]；治療性游戲?qū)κ中g(shù)患兒術(shù)前焦慮干預(yù)效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.53，95%CI(-2.60,-0.46)，P<0.05]；分散注意力對手術(shù)患兒術(shù)前焦慮干預(yù)效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.25，95%CI(-2.33,-0.17)，P<0.05]。在9 種非藥物療法相互比較中，興趣誘導(dǎo)與小丑療法相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.64，95%CI(-3.21, -0.08)，P<0.05]；興趣誘導(dǎo)與VR 相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.82，95%CI(-3.37, -0.27)，P<0.05]；興趣誘導(dǎo)與音樂療法相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.38，95%CI(-4.57,-0.20)，P<0.05]，其他干預(yù)措施對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見圖4。

圖4 不同非藥物干預(yù)措施對患兒術(shù)前焦慮影響效果的網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果[SMD（95%CI）]

2.7 等級排序 累計(jì)概率圖顯示，不同非藥物干預(yù)措施對手術(shù)患兒術(shù)前焦慮干預(yù)效果排序?yàn)椋号d趣誘導(dǎo)>治療性游戲>分散注意力>PPIA>多媒體訪視>穴位按摩>小丑療法>VR>音樂療法>常規(guī)護(hù)理。詳見圖5 和表2。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較高，結(jié)果可靠 本Meta分析共納入44 項(xiàng)研究，有40 項(xiàng)研究[6,8‐29,31,33,35‐49]詳細(xì)描述了隨機(jī)序列的產(chǎn)生，14 項(xiàng)研究[6,11,15,24,26‐29,37,45‐49]提到分配隱藏。由于非藥物干預(yù)的非盲性，很難對干預(yù)者實(shí)施盲法，因此納入研究中僅有3 項(xiàng)研究[25,46‐47]對受試者施盲，8 項(xiàng)研究[11,26,28,45‐49]對結(jié)果評估者使用盲法。所有納入文獻(xiàn)的基線資料均具有可比性，均說明了失訪與退出的情況，未出現(xiàn)選擇性的結(jié)果報(bào)告，數(shù)據(jù)完整性好。此外，本研究中剔除了文獻(xiàn)質(zhì)量分級為C 級的原始研究，對40 項(xiàng)[6,8‐29,31,33,35‐49]質(zhì)量分級為A 級的文獻(xiàn)和4 項(xiàng)[7,30,32,34]B 級文獻(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析綜合評估非藥物干預(yù)對手術(shù)患兒術(shù)前焦慮效果。因此，本研究納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較高，結(jié)果可靠。

3.2 興趣誘導(dǎo)療法對改善手術(shù)患兒術(shù)前焦慮效果最佳，其次為治療性游戲或分散注意力 本研究結(jié)果顯示，相比于其他非藥物干預(yù)方法，興趣誘導(dǎo)療法成為改善手術(shù)患兒術(shù)前焦慮的效果最優(yōu)?；純航邮苁中g(shù)和面對術(shù)前麻醉常不能主動(dòng)配合，強(qiáng)制麻醉易給患兒身心造成傷害，產(chǎn)生強(qiáng)烈心理應(yīng)激，影響麻醉及手術(shù)效果[50]，興趣誘導(dǎo)根據(jù)患兒特點(diǎn)實(shí)施童趣化護(hù)理干預(yù)或興趣游戲，捕捉患兒興趣，針對患兒心理特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，既可吸引兒童的注意力，又可減少環(huán)境對兒童的感官刺激[51]，從而緩解患兒術(shù)前焦慮情緒。

Meta 分析結(jié)果和排序累計(jì)概率圖結(jié)果表明，除興趣誘導(dǎo)療法外，治療性游戲和分散注意力也可改善患兒術(shù)前焦慮，優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。治療性游戲是一組根據(jù)年齡、認(rèn)知發(fā)展和健康相關(guān)問題設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)化活動(dòng)，以促進(jìn)住院兒童的心理生理健康[52]，SUCRA 值排第2位。治療性游戲不僅可以讓患兒獲得快樂，還可以緩解他們在面對緊張的手術(shù)和陌生的環(huán)境時(shí)表現(xiàn)出的緊張和焦慮。國內(nèi)有研究對手術(shù)患兒實(shí)施治療性游戲，不僅可降低患兒術(shù)前焦慮、恐懼水平，還提高患兒和醫(yī)護(hù)人員的信任度和患兒對麻醉誘導(dǎo)配合度[42‐43]。目前，分散注意力在國外應(yīng)用廣泛，在國內(nèi)尚處于探索階段。本研究中分散注意力SUCRA 值排第3 位，分散注意力為通過智能手機(jī)APP、電子游戲、卡通動(dòng)畫等設(shè)備，轉(zhuǎn)移患兒術(shù)前注意力，從而有效降低兒童術(shù)前焦慮的一種心理干預(yù)方法。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，電子游戲、智能手機(jī)和平板電腦被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，已經(jīng)成為兒童和青少年文化的一部分，旨在以分散注意力進(jìn)行行為矯正較少[53]。當(dāng)患兒玩耍便攜式移動(dòng)設(shè)備時(shí)，他們較少專注周圍環(huán)境，無視語言和觸覺刺激，從而降低他們在術(shù)前的焦慮水平。

3.3 其他非藥物干預(yù)方法對手術(shù)患兒術(shù)前焦慮干預(yù)效果尚不確定 本研究結(jié)果表明，多媒體訪視、小丑療法、PPIA、穴位按摩、音樂療法、VR 與常規(guī)護(hù)理相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，暫無足夠證據(jù)證明除興趣誘導(dǎo)、治療性游戲和分散注意力以外的其他非藥物干預(yù)方法對患兒術(shù)前焦慮的改善有顯著效果。與梁欣等[54]PPIA 對患兒圍術(shù)期影響的Meta 分析結(jié)果不符，原因可能為相比于梁欣等[54]的Meta 分析，本研究剔除了低質(zhì)量的原始研究，增加了證據(jù)的可靠性。本Meta分析中納入多媒體訪視2 篇、小丑療法5 篇、穴位按摩1 篇、音樂療法2 篇、VR 5 篇，剔除低質(zhì)量文獻(xiàn)后，可納入研究較少，尚不能證實(shí)其對患兒術(shù)前焦慮的有效性，需未來進(jìn)行高質(zhì)量原始研究，驗(yàn)證其可信度。

3.4 本研究的局限性 ①納入的研究中僅部分研究使用盲法，可能存在實(shí)施、測量等偏倚；②由于本研究剔除低質(zhì)量研究，僅對質(zhì)量評價(jià)分級為A 和B 級的研究進(jìn)行Meta 分析，導(dǎo)致各非藥物療法中納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，可能存在發(fā)表偏倚；③納入的研究對象雖然都是術(shù)前患兒，但不同地區(qū)、不同醫(yī)院醫(yī)療水平和非藥物干預(yù)方案不一樣，可能會導(dǎo)致結(jié)果存在一定異質(zhì)性。后期可開展高質(zhì)量、大樣本原始研究，基于循證證據(jù)總結(jié)制定患兒術(shù)前焦慮的干預(yù)方案，降低患兒術(shù)前焦慮水平。

4 小結(jié)

網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，興趣誘導(dǎo)為緩解患兒術(shù)前焦慮的最佳非藥物干預(yù)措施，其次為治療性游戲或分散注意力。護(hù)士可根據(jù)患兒及家屬的實(shí)際需求，并應(yīng)用循證證據(jù)選擇非藥物干預(yù)方法，為患兒術(shù)前焦慮緩解實(shí)施精準(zhǔn)個(gè)性化護(hù)理。